АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Трофические артериальные язвы

Причина трофических артериальных язв состоит преимущественно в облитерирующем артериосклерозе крупных и средних сосудов и развивающейся вследствие этого ишемии тканей. В общих чертах схему процесса можно представить так: он начинается с повреждения интимы сосудистой стенки, которое вызывает агрегацию тромбоцитов на поврежденном месте, а она в свою очередь увеличивает пролиферацию и иммиграцию гладких мышечных клеток медии в интиму сосудистой стенки. Мышечные клетки выделяют большое количество фибриллярных белков (коллагена и эластина), а также протеогликанов (главные компоненты внеклеточного матрикса), которые за счет аккумуляции липидов превращаются в атеросклеротические бляшки. Бляшки в свою очередь ведут к стенозированию или даже к абтурации пораженного сосуда, причем степень возникающего расстройства кровоснабжения зависит от степени стеноза и от возможностей коллатерального кровообращения.

Поперечный срез артерии с обтурацией, вызванной атеросклеротическими бляшками:
красное - мышечная стенка артерии,
серое - отложения бляшек на внутренней стенке,
черное - оставшийся свободный просвет.

Нарушения кровообращения в нижних конечностях могут быть следствием как облитерирующих процессов в самой аорте, так и в артериях. В зависимости от места артерии различают типы нарушений: бифуркационный, тазовый, бедренный, периферический и их сочетание.

Примеры артериальных язв.
1) Некроз пальцев.
2) Некрозы по латеральному краю стопы, в области пяточной кости и ахиллова сухожилия.
3) Гангрена голени.
4) Ulcus cruris mixtum на голени.

Сам по себе артериосклероз не является чисто возрастным заболеванием. Хотя между 45 и 60 годами наблюдается быстрый рост заболеваемости, однако в возникновении болезни большую роль играет целый ряд факторов риска. Наряду с конституциональной предрасположенностью важными факторами риска являются гипертония, сахарный диабет, гипотиорез, нефроз, нарушения липидного обмена, тромбофилия, дыхательная недостаточность, а также неправильное питание, ожирение, стресс и курение. Мужчины заболевают облитерирующим атеросклерозом примерно в 5 раз чаще, чем женщины, причем эти половые различия нивелируются в старших возрастных группах.

Классификация хронических ран по Найтону

Особо важным при развитии болезни является тот факт, что одновременное появление нескольких факторов риска увеличивает вероятность развития болезни почти экспоненциально. В целом тогда можно говорить о комплексных заболеваниях, которые требуют учета всех негативных факторов. Предпочтительными местами развития артериосклеротических язв на стопе являются концевые фаланги пальцев и ногти, ногтевое ложе, а также головки 1-й и 2-й метатарсальных костей. Они часто возникают из-за давления обуви на заметные костные выступы и выглядят как кровоизлияния, цвет которых колеблется от темно-синего до черного. Другими распространенными причинами язв являются ссадины, возникшие при непрофессионально выполненном педикюре, или мелкие повреждения пальцев. Некрозы, возникающие в результате самых тяжелых нарушений кровообращения, обычно локализуются на латеральном крае стопы, пятке, в межпальцевых пространствах и на тыльных сторонах голеней. Для дифференциальной диагностики венозной язвы используется признак болезненности в области раны. У диабетиков дополнительно выделяют ангиопатическую и нейроангиопатическую формы язвы.Согласно классификации, разработанной Найтоном для хронических язв, язвы по степени тяжести делятся на стадии с I по VI.В начальной стадии своевременное распознавание облегчает терапию и улучшает прогноз, причем в подробном анамнезе следует обратить внимание на типичные признаки перемежающей хромоты и болей при ходьбе.

Согласно модифицированной классификации Фонтена, клинические стадии выглядит следующим образом:

стадия I: бессимптомная, возможна легкая утомляемость;
стадия IIа: боли начинаются после прохождения дистанции 200 м;
стадия IIb: дистанция менее 200 м;
стадия III: боль в покое;
стадия IV: непрерывная боль, некроз, язва, гангрена.

Схема лечения при трофических артериальных язв

Диагностика
- оценить степень тяжести атеросклероза и локализацию закупорки
- оценка сопутствующих заболеваний / факторов риска (гипертония, сахарный диабет, нарушения липидного обмена курение, избыточный вес и т. д.)
Лечение
Этиологическая терапия
- исключение факторов риска (избегать курения, употребления алкоголя)
- лечение сопутствующих заболеваний (понизить высокое кровяное давление, вывести уровень сахара в крови на нормальный уровень и т. п.)
- меры для восстановления или улучшения кровообращения (сосудистая хирургия, медикаментозное лечение, тренировка сосудов)
Местная терапия
- хирургическая обработка раны
- борьба с инфекцией (системная терапия антибиотиками)
- лечение влажными повязками для дальнейшей очистки раны, кондиционирования и эпителизации
- при показаниях на ампутацию:
- по возможности ликвидировать инфекцию
- перевести влажную гангрену в сухую
- стремиться к максимально возможной реваскуляризации
Реабилитация
- обучение пациентов, повышение уровня ответственности за свое здоровье
- ортопедическая обувь с соответствующим распределением давления
- ежедневно обследовать стопы на наличие изменений (роговые мозоли, болезненные трещины, грибковая инфекция ногтей)
- не использовать для ухода за ногами режущих инструментов, только теплые ножные ванны, не ходить босиком, для усиления кровообращения не использовать никаких внешних источников тепла (грелки, электрогрелки), а только собственное тепло.

После окончательного установления диагноза и локализации закупорки должна быть назначена терапия, которая по возможности учитывает различные патогенные факторы.
Она включает:
- исключение факторов риска;
- лечение сопутствующих заболеваний (например, восстановление нормального уровня сахара в крови при сахарном диабете);
- мероприятия для восстановления или улучшения кровообращения с помощью сосудистой хирургии и ангиопластики;

-местную обработку раны.

Примеры лечения.
1) Обтурационное заболевание артерий (ОЗА) в области голени, стадия IV. Состояние после хирургической обработки раны. Шунт Tibialis posterior-Saphena.
2) Диабетическая гангрена с ОЗА бедра/голени, стадия IV. Состояние после иссечения и дренажа.
3) Сухая гангрена в области IV и Vлучей, латерального края стопы, пяточной кости и тыла стопы Состояние после шунта с Saphena на A. fi-bularis при ОЗА бедра и голени и сахарном диабете.
4) 4 месяца спустя, состояние после удаления некрозов и ампутации.

В ряду терапевтических мероприятий на первом месте стоят реконструктивные хирургические операции на артериях, а также эндоваскулярные операции, так как эти вмешательства направлены на устранение основных причин Ulcus cruris arteriosum. Выбор типа вмешательства зависит от локализации и протяженности обтурации артерии, а также от общего состояния больного. Наряду с восстановлением васкуляризации следует рассматривать и возможность использовать для улучшения перфузии медикаменты, с помощью которых, в частности, можно влиять на реологические свойства крови, например простагландин Е1. При местной обработке ран необходимо учитывать опасность, состоящую в том, что у пациентов с ОЗА даже минимальные повреждения, вначале незамеченные или сочтенные пустяковыми, могут быстро распространиться на большую площадь всего несколько дней. Еще одна проблема связана с высокой опасностью инфицирования артериальных язв. Соответственно для быстрой борьбы с инфекцией используется хирургическая обработка раны: некрозы должны быть удалены, карманы широко открыты, налеты сняты, а инфицированные ткани иссечены. Беспрепятственный отток экссудата обеспечивается с помощью дренажа. Для удаления инфекции показаны антисептические повязки. Если необходима ампутация, она должны быть проведена по возможности после перевода влажной гангрены в сухую и после достижения максимальной реваскуляризации в зоне, граничащей с некротической тканью.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1314 | Нарушение авторских прав