АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Диабетическая язва
Сахарный диабет в настоящее время стал одним из самых распространенных заболеваний. Сахарный диабет представляет собой системное заболевание с острой и хронической формой течения. Острая форма связана с диабетической комой, хроническая - с тяжелыми отдаленными последствиями. Среди самых серьезных последствий диабета особое место занимает "синдром диабетической стопы" - это связано с тем, что патологические изменения стоп происходят почти незаметно, а из-за развивающейся нейропатии этот процесс не сопровождается болями. Если при этом возникает незначительная травма, создается острая угроза для образования язвы, что может иметь самые серьезные последствия для пациента - необходимость ампутации стопы. Нейропатические и ангиопатические процессы приводят к возникновению диабетического поражения стопы. Поэтому предпосылкой для терапии с надеждой на успех является безупречная диагностика поражения. Диагностика опирается на симптомы ангиопатии и нейропатии, на фактор, вызвавший поражение (анамнез, ранение, инфекция, повреждение кости, микоз, иные поздние повреждения), а также на особенности диабетического обмена веществ (сахар в крови) и диагностику процесса (лейкоциты, С-реактивный белок, фибриноген).
Дифференциальная диагностика при диабетических поражениях стопы.
| Нейропатия
| Ангиопатия
| Анамнез
| многолетний сахарный диабет, дополнительно злоупотребление алкоголем, другие последствия диабета
| дополнительные факторы риска, злоупотребление табаком
| Локализация
| подошва, тыл стопы
| концевые отделы (пальцы, пятка)
| Чувствительность
| тактильная и тепловая чувствительность нарушена, статус рефлексов патологический
| без заметных изменений
| Боли
| слабые или отсутствуют
| имеются
| Данные осмотра
| стопа теплая, отечная
| стопа холодная, кожа атрофичная
| Пульс на стопе
| имеется
| плохо прощупывается
| Рентген
| ранний остеолиз
| в области некроза мягких тканей нормальная костная структура
| Чтобы иметь возможность правильно спланировать терапию, необходимо отнести форму диабетического поражения стопы к одной из следующих групп: - инфицированная нейропатическая стопа; - ишемическая гангренозная стопа при ОАПА (облитерирующем атеросклерозе периферических артерий); - инфицированная стопа при диабетической полинейропатии и ОАПА; - инфицированная стопа при диабетических нарушениях обмена веществ без заметной нейропатии и ангиопатии. Лечение диабетических язв требует терпения и опыта. Цель всех стараний при этом состоит в предотвращении ампутации и в заживлении раны, а не в экстренном оперативном вмешательстве, так как преждевременно ампутированная стопа обычно ведет к неблагоприятному развитию болезни. Опыт показывает, что за исключением весьма редких случаев срочной ампутации не требуется и в сущности всегда остается время для точной диагностики, в течение которого одновременно следует начинать мероприятия по последовательной борьбе с инфекцией.
Нейропатическая язва. Состояние до начала лечения (слева) и после лечения с удалением гиперкератоза и осторожным очищением края раны (справа). Некрозы в глубине были удалены.
Основным принципом при лечении всех диабетических поражений является оптимальный психо-эмоциональный настрой больного диабетом, который одновременно представляет собой наилучшую терапию нейропатии. Лечение нарушений кровообращения с помощью инвазивных методов (ротационная ангиопластика, лазерная ангиопластика, шунт и т. д.) и консервативных методов (гепаринизация, локальный лизис с помощью урокиназы, вливания простагландина и т. д.) требует сотрудничества опытных терапевтов, радиологов и сосудистых хирургов.
Схема лечения при нейропатической язве. (Схема лечения при ангиопатической язве соответствует терапии артериальной трофической язвы.)
Диагностика Точная верификация: - причины возникновения (согласно симптомам нейропатии и ангиопатии, смешанной язвы) - провоцирующий фактор (травма, инфекция и т. п.) - состояние обмена веществ у пациента - параметры воспаления Лечение Этиологическая терапия - оптимальное поддержание общего состояния пациента Местная терапия - борьба с инфекцией (системная терапия антибиотиками) - абсолютное исключение давления на язву вплоть до заживления (костыли кресло на колесиках, постельный режим) - адекватная хирургическая очистка раны - лечение влажными повязками для дальнейшей очистки раны, кондиционирования и эпителизации Реабилитация - обучение пациента, повышение ответственности за свое здоровье - ортопедическая обувь с соответствующим распределением давления - ежедневный осмотр стоп на наличие изменений (роговые мозоли, болезненные трещины, грибковая инфекция ногтей) - для ухода за стопами нельзя использовать острые инструменты, температура ванн для ног не должна превышать температуры тела, нельзя ходить босиком
Первоочередной и центральной проблемой при лечении диабетических язв является чрезвычайно высокая опасность их инфицирования. Лишь отдельные ангиопатические нарушения не имеют признаков инфекции окружающих тканей. Смешанные формы нейропатичес-кой и ангиопатической стопы, а также чисто нейропатические язвы могут считаться инфицированными. Поэтому практически всегда целесообразно проведение последовательной системной терапии антибиотиками.
Местная терапия нейропатической язвы Для местной терапии нейропатической язвы можно сформулировать следующие принципы лечения: - абсолютная разгрузка места поражения (костыли, кресло на колесиках, постельный режим); - квалифицированный уход за раной с адекватной хирургической обработкой и лечением влажными повязками до полного закрытия раны эпителием; - обеспечение надлежащим образом подобранной ортопедической обувью; - специализированная помощь после лечения, обучение пациентов и профилактика рецидива. Несмотря на все трудности, нейропатическое поражение всегда имеет хорошие перспективы заживления раны, так что целесообразно консервативное лечение с учетом принципов хирургической санации области раны. Обширные хирургические вмешательства и ампутации ни в коем случае не могут считаться предпочтительными средствами лечения.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1880 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 |
|