АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диабетическая язва

Сахарный диабет в настоящее время стал одним из самых распространенных заболеваний. Сахарный диабет представляет собой системное заболевание с острой и хронической формой течения. Острая форма связана с диабетической комой, хроническая - с тяжелыми отдаленными последствиями. Среди самых серьезных последствий диабета особое место занимает "синдром диабетической стопы" - это связано с тем, что патологические изменения стоп происходят почти незаметно, а из-за развивающейся нейропатии этот процесс не сопровождается болями. Если при этом возникает незначительная травма, создается острая угроза для образования язвы, что может иметь самые серьезные последствия для пациента - необходимость ампутации стопы.
Нейропатические и ангиопатические процессы приводят к возникновению диабетического поражения стопы. Поэтому предпосылкой для терапии с надеждой на успех является безупречная диагностика поражения. Диагностика опирается на симптомы ангиопатии и нейропатии, на фактор, вызвавший поражение (анамнез, ранение, инфекция, повреждение кости, микоз, иные поздние повреждения), а также на особенности диабетического обмена веществ (сахар в крови) и диагностику процесса (лейкоциты, С-реактивный белок, фибриноген).

Дифференциальная диагностика при диабетических поражениях стопы.

Чтобы иметь возможность правильно спланировать терапию, необходимо отнести форму диабетического поражения стопы к одной из следующих групп:
- инфицированная нейропатическая стопа;
- ишемическая гангренозная стопа при ОАПА (облитерирующем атеросклерозе периферических артерий);
- инфицированная стопа при диабетической полинейропатии и ОАПА;
- инфицированная стопа при диабетических нарушениях обмена веществ без заметной нейропатии и ангиопатии.
Лечение диабетических язв требует терпения и опыта. Цель всех стараний при этом состоит в предотвращении ампутации и в заживлении раны, а не в экстренном оперативном вмешательстве, так как преждевременно ампутированная стопа обычно ведет к неблагоприятному развитию болезни. Опыт показывает, что за исключением весьма редких случаев срочной ампутации не требуется и в сущности всегда остается время для точной диагностики, в течение которого одновременно следует начинать мероприятия по последовательной борьбе с инфекцией.

Нейропатическая язва. Состояние до начала лечения (слева)
и после лечения с удалением гиперкератоза и осторожным очищением края раны (справа).
Некрозы в глубине были удалены.

Основным принципом при лечении всех диабетических поражений является оптимальный психо-эмоциональный настрой больного диабетом, который одновременно представляет собой наилучшую терапию нейропатии. Лечение нарушений кровообращения с помощью инвазивных методов (ротационная ангиопластика, лазерная ангиопластика, шунт и т. д.) и консервативных методов (гепаринизация, локальный лизис с помощью урокиназы, вливания простагландина и т. д.) требует сотрудничества опытных терапевтов, радиологов и сосудистых хирургов.

Схема лечения при нейропатической язве. (Схема лечения при ангиопатической язве соответствует терапии артериальной трофической язвы.)

Диагностика
Точная верификация:
- причины возникновения (согласно симптомам нейропатии и ангиопатии, смешанной язвы)
- провоцирующий фактор (травма, инфекция и т. п.)
- состояние обмена веществ у пациента
- параметры воспаления
Лечение
Этиологическая терапия
- оптимальное поддержание общего состояния пациента
Местная терапия
- борьба с инфекцией (системная терапия антибиотиками)
- абсолютное исключение давления на язву вплоть до заживления (костыли кресло на колесиках, постельный режим)
- адекватная хирургическая очистка раны
- лечение влажными повязками для дальнейшей очистки раны, кондиционирования и эпителизации
Реабилитация
- обучение пациента, повышение ответственности за свое здоровье
- ортопедическая обувь с соответствующим распределением давления
- ежедневный осмотр стоп на наличие изменений (роговые мозоли, болезненные трещины, грибковая инфекция ногтей)
- для ухода за стопами нельзя использовать острые инструменты, температура ванн для ног не должна превышать температуры тела, нельзя ходить босиком

Первоочередной и центральной проблемой при лечении диабетических язв является чрезвычайно высокая опасность их инфицирования. Лишь отдельные ангиопатические нарушения не имеют признаков инфекции окружающих тканей. Смешанные формы нейропатичес-кой и ангиопатической стопы, а также чисто нейропатические язвы могут считаться инфицированными. Поэтому практически всегда целесообразно проведение последовательной системной терапии антибиотиками.

Местная терапия нейропатической язвы
Для местной терапии нейропатической язвы можно сформулировать следующие принципы лечения:
- абсолютная разгрузка места поражения (костыли, кресло на колесиках, постельный режим);
- квалифицированный уход за раной с адекватной хирургической обработкой и лечением влажными повязками до полного закрытия раны эпителием;
- обеспечение надлежащим образом подобранной ортопедической обувью;
- специализированная помощь после лечения, обучение пациентов и профилактика рецидива.
Несмотря на все трудности, нейропатическое поражение всегда имеет хорошие перспективы заживления раны, так что целесообразно консервативное лечение с учетом принципов хирургической санации области раны.
Обширные хирургические вмешательства и ампутации ни в коем случае не могут считаться предпочтительными средствами лечения.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1888 | Нарушение авторских прав