АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных развивается в ре­зультате несовместимости крови матери и плода по резус-фак­тору и несоответствия по группам системы АВО, реже по дру­гим системам крови.

Эритроциты 85 % людей содержат резус-фактор (агглюти-ноген), их относят к резус-положительным. У 15 % этот фактор в эритроцитах отсутствует, эти лица резус-отрицательные. Ре­зус-фактор наследуется по доминантному типу. Этот фактор в конфликтной ситуации ребенок наследует от резус-положитель­ного отца. Резус-антиген, проникая из организма плода в кровь резус-отрицательной матери, вызывает образование специфиче­ских антител, частичный переход которых через плаценту в кровь плода приводит к гемолизу эритроцитов.

Реже причиной гемолитической болезни новорожденных яв­ляется несовместимость крови матери и плода по группам системы АВО, в основном она возникает в случае, когда мать имеет группу крови О (I), а ребенок—А (II).

Клиника. Различают три формы гемолитической болезни новорожденных: отечную, желтушную и анемическую.

Отечная форма—наиболее тяжелая форма гемолитической болезни. Для нее характерны при рождении общий отек с на­коплением жидкости в полостях, бледность кожных покровов (иногда желтуха), значительное увеличение размеров печени и селезенки, резкая анемия (число эритроцитов снижено до 1,5—2•10¹²/л и меньше, гемоглобин 30—60 г/л и ниже). Отме­чаются нормобластоз, ретикулоцитоз, анизоцитоз, пойкилоци-тоз, полихромазия, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево.

Новорожденные, страдающие этой формой болезни, как правило, умирают в первые часы после рождения.

Желтушная форма встречается наиболее часто. Первым симптомом заболевания является желтуха, появляющаяся сра­зу после рождения или на 1—2-й день, которая быстро усили­вается, принимая желто-зеленоватый или даже желто-корич­невый оттенок. Отмечаются также желтушное окрашивание слизистых оболочек склер, увеличение печени, селезенки. Дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут, у них сниже­ны рефлексы новорожденных. Имеется склонность к кровоиз­лияниям под кожу и кровотечениям. Моча ребенка темная, кал окрашен нормально. В периферической крови обнаруживают разной степени выраженности анемию, эритробластоз, ретику­лоцитоз, лейкоцитоз. Наиболее характерным является повыше­ние уровня непрямого билирубина в крови. Если у здоровых новорожденных уровень билирубина в сыворотке пуповинной крови составляет 0,01—0,02 г/л и к 3—5-му дню жизни увели­чивается до 0,07—0,08 г/л, то при желтушной форме он уже

,141

в пуповинной крови может быть выше 0,03 г/л, а в дальнейшем достигает 0,15—0,2 г/л и более.

Тяжелым осложнением желтушной формы является билиру-биновая энцефалопатия, или ядерная желтуха, проявляющая­ся скованностью, адинамией, угнетением сосательного рефлек­са, сонливостью, гипотонией мышц, тремором конечностей, ни­стагмом, опистотонусом, симптомами Грефе и «заходящего солнца».

Прогноз при желтушной форме в большинстве случаев бла­гоприятный. В дальнейшем нередко у этих детей встречаются отклонения от нормы в нервно-психическом развитии.

При анемической форме гемолитической болезни дети блед­ные, несколько вялые, плохо сосут, у них отмечается увеличе­ние печени и селезенки, а в периферической крови — анемия, нормобластоз, ретикулоцитоз. Уровень билирубина нормальный или умеренно повышен. Прогноз благоприятный.

Лечение зависит от тяжести заболевания. При анемиче­ских формах гемолитической болезни ребенка кормят донор­ским грудным молоком, проводят дробные гемотрансфузии. В легких случаях желтушных форм проводят консервативную терапию: кормление ребенка донорским грудным молоком обычно в течение 7—14 дней, применение лампы искусствен­ного дневного или синего света 12—16 ч в сутки, назначение фенобарбитала (5—10 мг/кг в сутки на 2—3 приема), оротата калия (200 мг/кг для доношенного и 100 мг/кг для недоношен­ного в сутки на 2—3 приема), ацетата токоферола—вита­мин Е (0,1 мл внутримышечно 2—3 раза в день), аллохола (по '/4 таблетки 3 раза в день), магний-электрофорез на об­ласть печени, АТФ внутримышечно (1 % по 1 мл 2 раза в день), ежедневно внутривенное введение глюкозы (5—10 % рас­твор), реополиглюкина или гемодеза (15 мл/кг капельно), 5 % раствора альбумина.

Единственным эффективным способом лечения тяжелых форм гемолитической болезни новорожденных является замен-ное переливание крови. Наиболее целесообразно использовать пуповинный метод Диамонда; операцию проводят в операцион­ной, переливают свежеконсервированную одногруппную резус-отрицательную кровь.

После заменного переливания крови обязательно назна­чают те же средства, что и при легких формах болезни.

Профилактика. Для профилактики сенсибилизации ре­зус-отрицательных беременных женщин при любом перелива­нии крови девочкам и женщинам следует учитывать групповую и резус-принадлежность реципиентов. Большое значение имеет сохранение первой беременности при резус-отрицательной кро­ви, так как первый ребенок, как правило, рождается здоровым. В женских консультациях всех беременных женщин обследуют на резус-принадлежность, а также на наличие антител к резус-

фактору. Особое внимание обращают на женщин с неблаго­приятным акушерским анамнезом (выкидыши, рождение мерт­вого или недоношенного плода и др.). Для предупреждения рождения ребенка с гемолитической болезнью всем женщинам, имеющим резус-отрицательный фактор крови, в 1-й день после родов или аборта следует ввести антирезус-гамма-глобулин. Беременных с высоким титром резус-антител в крови для про­филактики гемолитической болезни у новорожденного родораз-решают на 37—39-й неделе беременности путем операции кеса­рева сечения. Беременных с высоким титром антирезус-антител госпитализируют в дородовое отделение на 12—14 дней в сро­ки 8, 16, 24, 28, 32 нед и проводят неспецифическое лечение (назначают внутривенные вливания глюкозы с аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, рутин, витамины Е, Be, глюконат кальция, кислородную и антианемическую терапию).

Энцефалопатия

В патологии новорожденных значительное место занимает энцефалопатия—поражение центральной нервной системы, возникновение которого связано с неблагоприятно складываю­щимися для плода условиями в период его внутриутробного развития и во время родового акта.

Приблизительно 50 % новорожденных, умирающих в тече­ние 1-й недели жизни, погибают от внутричерепной травмы. Среди доношенных этот процент ниже, среди недоношенных выше. Повреждения центральной нервной системы не только опасны для жизни новорожденного, но и чреваты остаточными явлениями, часто не исчезающими всю жизнь. У части детей, перенесших внутричерепную травму, наблюдаются дефекты психики, церебральные параличи, эпилепсия и другие заболе­вания мозга.

За последние 15—20 лет значительно расширились пред­ставления о причинах поражений центральной нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста. В настоящее время выяснена роль различных факторов, как наследственно обу­словленных, так и экзогенных, которые могут оказать патоло­гическое влияние на формирование систем и органов плода (табл.8).

Среди множества вредных факторов наиболее частым яв­ляется гипоксия. В каждом конкретном случае необходимо вы­яснить доминирующий фактор: гипоксия (асфиксия), травма, инфекция, интоксикация. В некоторых случаях причинный фак­тор остается неуточненным.

Родовая травма—это местное повреждение тканей плода в процессе родов в результате механических воздействий, вы­зывающих сдавление мозга, размягчение, разрыв тканей. За­труднения в родах могут возникнуть в связи с патологией

костей, органов и тканей малого таза, несоответствие между размерами таза и плода, неправильное положение плода, ано­малии родовой деятельности. Родовая травма может произойти также в результате применения инструментальных пособий.

Таблица 8 Факторы риска повреждения нервной системы у новорожденных

В связи с тем что в основе поражения мозга ребенка, на­блюдаемого при рождении, нередко лежит сочетание факторов, бывает трудно выделить ведущую причину. В подобных слу­чаях в диагнозе можно указать не один, а два этиологических признака (например, гипоксически-травматическое поражение центральной нервной системы).

Учитывая динамичность патологического процесса в мозге новорожденных и детей первых месяцев жизни, с исчезновением многих клинических проявлений на фоне правильного лечения до стабилизации органических симптомов при установлении диагноза допускается употребление термина «энцефалопатия».

Клиника. Это заболевание протекает с преобладанием общемозговых симптомов, связанных с отеком мозга, наруше­нием циркуляции ликвора и мозгового кровообращения, воз­никающими в результате гипоксемии, гипоксии, ацидоза.

Одним из первых и постоянных клинических признаков эн-цефалопатии новорожденных являются расстройства акта ды­хания, которые проявляются в изменении частоты, глубины, характера, ритма дыхательных движений. Обычно дыхание учащено, 90—140 в минуту, а иногда периоды учащенного ды­хания сменяются периодами урежения. При тяжелых травмах

Рис. 24. Характерная поза ребенка при внутричерепной травме.

дыхание может быть стонущим, шумным, клокочущим. В по­добных ситуациях у детей в короткие сроки развивается пнев­мония, которая иногда выступает на первый план, что приводит к диагностическим ошибкам.

Наряду с нарушением дыхания наблюдаются изменения и со стороны сердечно-сосудистой системы. В первые часы и дни чаще наблюдается относительная брадикардия (частота пуль­са составляет 90—100 в минуту), которая затем сменяется тахикардией. Характерна также лабильность пульса, т. е. быстрая смена медленного сердцебиения его учащением. Тоны сердца вначале могут быть акцентуированы, но по мере углуб­ления расстройства дыхания становятся глухими.

При энцефалопатии дыхательная и сердечно-сосудистая не­достаточность сопровождается изменением окраски кожи и слизистых оболочек. Наряду с бледностью часто наблюдается распространенный цианоз, может происходить резкая смена окраски кожи.

Постоянными симптомами являются изменения мышечного тонуса, врожденных рефлексов и двигательной активности.

Как правило, в первые часы жизни отмечается мышечная гипотония, которая в последующем сменяется гипертонией раз­гибателей. Ребенок принимает характерную позу: конечности вытянуты и напряжены, головка запрокинута назад, разгиба­тели спины также напряжены (рис. 24).

Важное значение имеет оценка сосательного и глотатель­ного безусловных рефлексов. У детей в течение длительного времени отсутствуют проявления голода и ориентировочно-со­сательный рефлекс (рефлекс «поиска»). В зависимости от сте­пени тяжести дети при прикладывании или совершенно не бе­рут грудь или сосут вяло, в тяжелых случаях может наблю­даться даже поперхивание при глотании. Активность пищевого

рефлекса восстанавливается довольно медленно. Это является одной из причин значительного первоначального уменьшения массы тела, медленного восстановления и медленного дальней­шего повышения ее.

Такие врожденные рефлексы, как рефлекс схватывания (Моро), ладонно-головной (Бабкина), хватательный (Робин­зона), ползания (Бауэра) или отсутствуют, или вялые, замо­роженные. Брюшные, подошвенные рефлексы быстро истоща­ются или отсутствуют.

Крик больного ребенка слабый или, наоборот, пронзитель­ный и прерывистый, так называемый мозговой крик.

Важными симптомами являются снижение активности движений, появление двигательных автоматизмов, тремора, судорог с возможным наличием "нистагма, косоглазия, анизо-кории, выпячивания и напряжения большого родничка, симпто­мов Грефе, «заходящего солнца», зевоты, икоты. Перечислен­ные симптомы встречаются в самых различных сочетаниях. Из других симптомов следует указать на расстройства сна, кото­рый становится тревожным, непродолжительным. В тяжелых случаях ребенок совершенно лишается сна, лежит с широко открытыми глазами, взгляд устремлен в одну точку, наблюда­ется редкое мигание.

Расстройство теплорегуляции чаще выражается в снижении температуры тела, а иногда и в беспричинных значительных повышениях ее.

В тяжелых случаях может наблюдаться задержка мочеис­пускания (до 19—26 ч).

В зависимости от распространенности и тяжести клиниче­ских симптомов принято различать три степени энцефалопатии:

I степень—легкая, II степень—средней тяжести, III—сте­пень—тяжелая. Это деление основано на клинической симпто­матике, до известной степени является условным, но в то же время оно удобно и целесообразно при использовании в по­вседневной практической работе.

Для энцефалопатии I степени характерны незначительные приходящие функциональные нарушения мозгового кровообра­щения. Основными клиническими симптомами являются вре­менная мышечная гипотония, нерезкое расстройство акта ды­хания, непостоянный цианоз, иногда тремор, снижение актив­ности сосания, медленное восстановление первоначальной массы тела. Все эти симптомы хорошо поддаются Лечебным воздействиям, в большинстве случаев к 3—4-му дню жизни состояние ребенка полностью нормализуется. Как правило, при данной степени энцефалопатии осложнений и последствий в от­даленные периоды не наблюдается.

При энцефалопатии II степени происходят более глубокие нарушения, с более выраженными и многообразными клиниче­скими проявлениями. Первоначальная вялость сменяется воз-

буждением, наблюдаются затрудненное стонущее дыхание, постоянный цианоз, гипотония мускулатуры, сменяющаяся ее гипертонией, быстро развивается ателектатическая пневмония, активное сосание появляется не раньше 4—5-го дня жизни, отмечается значительная убыль массы тела, в различных соче­таниях могут быть тремор, клонические судороги, зевота, ни­стагм, расстройства сна, пронзительные вскрикивания.

Течение энцефалопатии средней тяжести более продолжи­тельное, она может давать различного рода осложнения, по­следствия и прогноз при ней является серьезным.

Тяжелая форма поражения мозга (энцефалопатия III сте­пени) характеризуется синдромами прекоматозного и коматоз­ного состояния новорожденного. Крик слабый или отсутствует. Реакция на болевые раздражители резко снижена или не вы­зывается. Отмечается мышечная гипотония или атония. Сухо­жильные и врожденные рефлексы, включая сосательный и гло­тательный, угнетены или отсутствуют в течение 10—15 дней. Возможны вертикальный нистагм, плавающие движения глаз­ных яблок, мидриаз или анизокрия. В наиболее тяжелых слу­чаях зрачки сужены. Реакция на свет вялая или отсутствует, корнеальные рефлексы резко снижены. Дыхание аритмичное, с частым апноэ, повторным появлением цианоза. Отмечается брадиаритмия. Наблюдаются повторные судороги. Возникают парезы черепных нервов, двигательные нарушения.

При энцефалопатии III степени часто наблюдаются различ­ного рода осложнения. Прогноз при этом необходимо делать с большой осторожностью, однако надо иметь в виду, что все болезненные симптомы могут постепенно ликвидироваться.

При энцефалопатии довольно часто наблюдаются разнооб­разные осложнения, которые нередко носят органический ха­рактер и остаются на всю жизнь. Из осложнений наиболее часто встречаются церебральные параличи (рис.25) или парезы,

Рис, 25, Центральный паралич с атетозом,

Рис. 26. Водянка головы. Симптом «заходящего солнца»,

гидроцефалия (рис. 26), эпилепсия, задержка темпа психо­физического и речевого развития (олигофрения) и др.

В зависимости от тяжести перенесенной энцефалопатии, наличия или отсутствия осложнений и последствий профилак­тические прививки таким детям обычно делают на 2-м году жизни, а иногда и позже. Учитывая склонность детей с энце-фалопатией к развитию нейротоксического синдрома, необхо­димо до и после проведения прививки на протяжении 2—Здней назначать им десенсибилизирующие, седативные, жаропони­жающие средства.

Лечение. При поражении центральной нервной системы лечение должно быть ранним, комплексным, последователь­ным, и это по существу определяет ближайший и отдаленный прогноз заболевания.

Лечение новорожденных с повреждением центральной нерв­ной системы делится на два периода: лечение острого состоя­ния и восстановительный период.

В остром периоде при подозрении на внутричерепное кро­воизлияние наряду с покоем и холодом на голову назначают следующие гемостатические средства: викасол по 0,002 г 2 раза в день внутрь или 1 % раствор по 0,2—0,3 мл 2 раза в день внутримышечно в течение 3—4 дней; рутин по 0,005 г 2—3 раза в день внутрь; 10 % раствор хлорида кальция или глюконата кальция по 1 чайной ложке 3 раза в день внутрь; 5 % раствор аскорбиновой кислоты по 1 мл внутримышечно или внутри-венно с 15—20 мл 10—20 % раствора глюкозы.

С целью дегидратационной терапии применяют фуросемид по 1—3 мг/кг в сутки в 2—3 приема внутрь или по 1 мг/кг в сутки внутримышечного или внутривенно с одновременным наз­начением панангина по '/4 таблетки 2 раза вдень и 5 % раство-

pa ацетата калия по 5,0 мл 2 раза в день внутрь; 25 % раствор сульфата магния по 0,2—0,3 мл/кг внутримышечно; в тяжелых случаях—маннит капельно внутривенно по 0,5—1,0 г/кг в сут­ки в изотоническом растворе хлорида натрия или 5 % растворе глюкозы; гипертонический раствор плазмы по 5—10 мл/кг внутривенно капельно. Не рекомендуется в родильном доме назначать диакарб (усиливает ацидоз) и мочевину (усиливает геморрагические явления).

В качестве дезинтоксикационных средств применяют гемо-дез (неокомпенсан) по 10—15 мл/кг в сутки, 10 % реополи-глюкин по 10 мл/кг, раствор Рингера, 10 % раствор глюкозы. Все эти средства вводят капельно внутривенно, при этом об­щее количество вводимой жидкости не должно превышать 90—140 мл. Применяют панангин и ацетат калия. Назначают 4 % раствор гидрокарбоната натрия по 5 мл внутрь пополам с 5 % раствором глюкозы 3 раза в день или внутривенно (струйно, капельно).

Кокарбоксилазу вводят внутривенно струйно или капельно из расчета 8—10 мг/кг. Назначают гидрокортизон по 5— 10 мг/кг внутримышечно или внутривенно. При дыхательных расстройствах применяют 1,5 % раствор этимизола внутримы­шечно по 0,3—0,5 мл 2—3 раза в день.

В тяжелых случаях при значительном отеке мозга с синд­ромом коматозного состояния проводят краниоцеребральную гипотермию в течение Г/2—2 ч. Перед проведением гипотермии вводят 50—100 мг/кг ГОМК (раствор оксибурата натрия) внутривенно в 30—50 мл 5 % раствора глюкозы или дропери-дол по 0,5 мг/кг.

Наряду с этим проводят симптоматическую терапию. При выраженной брадикардии, аритмии, остановке сердца произ­водят наружный его массаж. При отсутствии эффекта рекомен­дуется введение в сердце 0,2 мл адреналина в разведении 1:10000. Применяют 0,06% коргликон в дозе 0,1 мл внутри­венно, его можно назначать одновременно с глюкозой и кокар-боксилазой, которые вводят каплями. При гипертермии пока­зано введение 1 % раствора амидопирина по 0,5 мл/кг или 50 % его раствора по 0,1 мл внутримышечно; внутривенное введение 20% раствора глюкозы, охлажденного до 4° С; сле­дует обнажить ребенка, положить холод на голову и на круп­ные сосуды. При этом необходимо следить, чтобы температура тела не снижалась более чем до 37,5 °С.

При дыхательной недостаточности, после отсасывания слизи, новорожденному необходима искусственная вентиляция легких с помощью маски, через которую подают смесь воздуха с кислородом (1:1). При более тяжелых дыхательных нару­шениях или при отсутствии эффекта от введения кислорода через маску рекомендуется аппаратное искусственное дыхание после интубации и опорожнения трахеи от содержимого;

Г4Э

Наибольшее распространение получил аппарат «Вита-1». Одно­временно в вену пуповины вводят 5 % раствор бикарбоната натрия в дозе 10—25 мл, 5 % раствор глюкозы с кокарбоксила-зой и инсулином.

При судорогах, помимо сульфата магния (сернокислая маг­незия), применяют фенобарбитал по 0,001 г/кг 2—3 раза в день, 0,25 % раствор аминазина по 2—5 мг/кг внутримышечно с 0,25 % раствором новокаина (5 мл).

При повышении нервнорефлекторной возбудимости пока­заны 10 % раствор глюконата кальция или хлорида кальция по 1 чайной ложке 3 раза в день, 1 % раствор бромида натрия по 1 чайной ложке 3 раза в день, фенобарбитал.

Всем детям рекомендуется давать витамины Bi, B2 по 0,002 г 2—3 раза в день.

Для профилактики бактериальной инфекции применяют антибиотики (пенициллин по 200000 ЕД/кг в сутки или полу­синтетические пенициллины в той же дозе внутримышечно).

В восстановительном периоде новорожденным продолжают проводить дегидратационную, дезинтоксикационную, стимули­рующую и симптоматическую терапию. Дополнительно назна­чают следующие средства.

Применяют комплекс 5 % раствора пиридоксина (вита­мин Be) и АТФ по 1 мл каждого, внутримышечно, в одном шприце, 25—30 инъекций; глутаминовую кислоту по 50 мг/кг в сутки в 2—3 приема в сочетании с метионином по 30 мг/кг внутрь 2—3 раза в день, липоцеребрином по 40 мг/кг внутрь 2—3 раза в день в течение 30 дней.

Для стимуляции рекомендуется аминалон по 1 таблетке 2 раза в день (от 2—3 нед до 3—4 мес); румалон по 0,2— 0,3 мл внутримышечно в течение 20 дней; ретаболил по 0,5— 1,0 мг/кг 1 раз в 3—4 нед внутримышечно; метандростенолон (неробол) по 0,05—0,1 мг/кг внутрь втечение4—8 нед; витамин Bi—5 % раствор по 1 мл внутримышечно через день в течение 30 дней; витамин Biz по 50 мкг/кг внутримышечно через день. Кроме того, применяют церебролизин по 0,5—1 мл внутримы­шечно через день, всего 25—30 инъекций. Необходимо помнить, что при судорогах и гидроцефальном синдроме церебролизин противопоказан.

В восстановительном периоде важное значение приобретают переливание крови, плазмы, гемодеза, а также назначение ги-посенсибилизирующих средств (димедрол по 1 мг/кг 2—3 раза в день, 0,5 % раствор новокаина по 1 мл внутримышечно 1 раз в день, 10 % раствор хлорида кальция по 1 мл внутривенно 1 раз в день). При двигательных периферических расстройст­вах применяются дибазол по 0,001 г 1 раз в сутки в течение 1 мес.

Для борьбы с дыхательными расстройствами рекомендуется дозированная кислородная терапия. Наряду с противовоспали-

тельной терапией определенный эффект оказывает комплекс препаратов: димедрол, эфедрин, эуфиллин. Местно применяют горчичники, токи УВЧ, озокерит. При понижении аппетита эф­фективен апилак по 1 мг/кг 3 раза в день в виде свечей в тече­ние 7—14 дней.

При повышенном мышечном тонусе назначаются мидокалм по 'А—'/2 таблетки 2 раза в день. Для ослабления эмоциональ­ного напряжения и снятия пароксизмов двигательного возбуж­дения применяют диазепам (седуксен) по '/4 таблетки 1 раз в день в течение 3—4 нед.

Важное место в восстановительной терапии занимают мас­саж и лечебная гимнастика, которые показаны с 10—12-го дня жизни. Используют приемы поглаживания, вибрации, легкого растирания, вибрационный точечный массаж. Похлопывание и глубокое разминание назначают при гипотонии. После масса­жа проводят лечебную гимнастику, состоящую из упражнений рефлекторно-пассивного характера (стимуляция ползания, ша­говые реакции, хватательные движения). После массажа и ле­чебной гимнастики рекомендуется специальная ортопедическая укладка ребенка — при повышенном мышечном тонусе отведе­ние рук вверх и в стороны, максимальное разведение ног. Дли­тельность укладки от 10—15 мин до 2—3 ч. При повышении мышечного тонуса только в ногах можно применять широкое пеленание с помощью валика при специальной шины-трусов. При мышечной гипотонии телу ребенка придают среднее фи­зиологическое положение.

Дети с энцефалопатией нуждаются в создании определен­ного режима. Им необходимо предоставить максимальный по­кой, возвышенное положение в кровати; туалет следует прово­дить с большой осторожностью.

Особое внимание требуется при кормлении таких детей. При отсутствии у ребенка сосательной активности жидкость (изотонический раствор глюкозы и хлорида натрия) вводят в желудок через постоянный зонд, при наличии срыгиваний, рво­ты—капельно внутривенно в количестве 100—150 мл/сут.

В первые 1—2 дня ребенка кормят сцеженным женским мо­локом, вводя его в желудок с помощью зонда (при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов) или дают с ложечки. К груди матери ребенка можно прикладывать при поражении нервной системы I степени на 2—3-й день жизни, II степени— на 4—5-й день и III степени—на 6—7-й день жизни ребенка. Прикладывают к груди вначале 1—2—3 раза в день в зависи­мости от состояния ребенка и постепенно переходят на полно­ценное вскармливание.

Профилактика. Основные мероприятия по профилакти­ке поражений нервной системы у новорожденных должны быть сосредоточены на раннем выявлении патологии беременности, своевременном ее лечении и рациональном ведении родов у

этих женщин. Особое внимание в женских консультациях сле­дует уделять женщинам, с поздними токсикозами или заболе­ваниями, сопутствующими беременности, в частности сердечно­сосудистыми заболеваниями и различными острыми инфек­циями.

Своевременная госпитализация и лечение беременных, со­ставление плана ведения родов имеют большое значение для профилактики повреждений нервной системы плода.

Во время родов особое значение приобретают мероприятия по предупреждению внутриутробной асфиксии, а следователь­но, и энцефалопатии. Систематическое наблюдение за состоя­нием плода и своевременно принятые меры при появлении начальных симптомов асфиксии могут во многих случаях пред­отвратить возникновение повреждений центральной нервной системы.

Правильная техника родоразрешения и улучшение акушер­ской оперативной техники также играют весьма существенную роль в предупреждении энцефалопатии у новорожденных.

В комплекс профилактических мероприятий включается и борьба с недонашиванием беременности.

Все профилактические мероприятия при рациональном со­четании их являются высокоэффективными и могут быть осу­ществлены в любых условиях.

Болезни пупка

Гнойно-септические заболевания пупка у новорожденных по частоте и по практической значимости занимают одно из пер­вых мест в структуре заболеваемости детей 1-го месяца жизни. Гнойная инфекция пупка имеет разнообразные клинические проявления, среди которых можно встретить довольно выра­женный локальный процесс без тяжелых общих септических проявлений, а также тяжелую картину сепсиса при самых незначительных местных воспалительных явлениях. Гнойная инфекция пупка — нередкий источник сепсиса у маленьких де­тей и тяжелых заболеваний у детей старшего возраста.

Этиология. Пупочная инфекция довольно часто вызыва­ется.стафилококками и стрептококками, реже—другими мик­робами (кишечная палочка, пневмококки, дифтерийная па­лочка).

Заражение в редких случаях может произойти до рождения, во время перевязки и лигирования пупочного канатика. Од­нако чаще всего инфицирование происходит между 2-м и 12-м днем жизни, когда культя может загрязниться мочой, испраж­нениями ребенка или произойдет занос инфекции с окружаю­щих предметов или рук персонала; заражение может произой­ти также путем капельной передачи инфекции от ухаживаю­щих лиц.

Развитие патологического процесса при гнойной инфекции пупка может идти разными путями, в связи с чем наблюдаются разнообразные его клинические формы.

Гангрена пупочной культи. В связи с совершенствованием методов обработки пуповины это заболевание в последние годы встречается очень редко. Инфицирование культи пуповины происходит в процессе ухода за ней при нарушении правил асептики.

Клиника. Остаток пуповины не мумифицируется, а ста­новится воспаленным, влажным, набухшим, приобретает гряз­но-бурый цвет, издает неприятный запах. Вначале общее со­стояние ребенка не страдает, а затем повышается температура тела, отмечается потеря аппетита, появляется вялость. При от­падении гангренозной пуповины остается гноящаяся длительно не заживающая ранка, которая может быть источником разви­тия сепсиса.

Лечение. Показано назначение антибиотиков. Местное лечение заключается в скорейшем удалении остатка пуповины путем отсечения культи -с соблюдением всех правил асептики. Ранку прижигают 5 % спиртовым раствором йода, а в после­дующие дни — 3 % раствором нитрата серебра. При появлении отечности и гиперемии кожи вокруг пупка показано назначе­ние физиотерапевтических процедур—ультрафиолетового об­лучения и токов УВЧ.

Омфалит. Воспалительный процесс локализуется в области пупочной ямки или распространяется на кожу и другие ткани в окружности пупка.

Инфекция из пупочной ранки нередко распространяется на пупочные сосуды, фиксируется в пупочных артериях, вене.

Клиника. Различают простую, флегмонозную, некротиче­скую формы омфалита.

Простая форма, известная под названием «мокнущий пу­пок», характеризуется тем, что после отпадения остатка пупо­вины инфицированная пупочная ранка плохо заживает, покры­вается грануляциями, на поверхности которых появляются капельки серозной или серозно-гнойной жидкости. Засыхая, от­деляемое образует корочки, которые постепенно отторгаются. Заживление такой пупочной ранки происходит в течение не­скольких недель. Общее состояние ребенка остается удовлет­ворительным, все физиологические отправления (стул, сон, ап­петит) нормальные, масса тела ребенка увеличивается.

При затянувшемся заживлении пупочной ранки иногда на­блюдается избыточное разрастание грануляций, образующих в области пупочной ямки опухолевидную массу с широким основанием или на тонкой ножке, которая по форме напоми­нает гриб и поэтому получила название fungus. Фунгус доволь­но плотен на ощупь, безболезнен, имеет бледно-розовую окраску, при инфицировании покрывается фибринозным налетом,

и тогда ребенок становится беспокойным, особенно при пеле­нании и перекладывании.

Флегмонозная форма омфалита характеризуется распро­странением воспалительного процесса в окружности пупка, в прилегающие к нему ткани. Кожа около пупка становится ги-перемированной, отечной и инфильтрированной, а пупочная область выбухает над поверхностью живота. На дне пупочной ямки в ряде случаев образуется язвочка. Воспалительный про­цесс может распространиться на переднюю стенку живота или оставаться локальным. Нередко при надавливании на околопу­почную область из пупочной ранки выделяется гной.

Общее состояние при флегмонозном омфалите нарушено, повышается температура тела, снижается аппетит, уменьша­ется масса тела, могут быть диспепсические расстройства.

Некротическая форма омфалита встречается очень редко, обычно у детей с пониженным питанием. Протекая поначалу как флегмонозный омфалит, процесс распространяется вглубь. Кожа в области пупка становится темновато-красной с синюш­ным оттенком, наступает ее некроз и отслойка от подлежащих тканей с образованием обширной раны. Эта форма омфалита является наиболее тяжелой, сопровождается выраженной ин­токсикацией и заканчивается в большинстве случаев сепсисом.

При любой форме омфалита всегда имеется реальная опас­ность распространения инфекции на пупочные сосуды, откуда чаще всего берет начало пупочный сепсис.

Лечение. При простой форме омфалита требуется только местное лечение, которое можно проводить амбулаторно. Мок­нущий пупок прижигают 1—2 раза в день 5 % раствором нит­рата серебра или 5 % раствором перманганата калия, или 1 %' спиртовым раствором йода. Если из пупочной ранки выделя­ется гной, то вначале ее промывают перекисью водорода, за­тем прижигают указанными растворами и присыпают порош­ком белого стрептоцида, ксероформа, дерматола, виоформа. Если после отпадения остатка пуповины через 5—7 дней оста­ется мокнутие пупка и образуются грануляции, то разрешается купание ребенка с добавлением в воду перманганата калия (вода должна быть светло-розового цвета).

При грибковом заболевании рекомендуется прижигание грануляций нитратом серебра, но чаще избыток грануляций удаляют хирургически. Ранка после удаления фунгуса ведется открыто с прижиганием ее любым антисептическим средством.

При флегмонозной форме омфалита проводят более энер­гичное лечение. Внутримышечно вводят антибиотики широкого спектра действия (см. «Сепсис новорожденных») на протяже­нии 10—14 дней. Большое значение имеет вскармливание ма­теринским молоком. Необходимы назначения витаминов (Bi и С), повторные внутривенные гемотрансфузии с промежутками в 5—6 дней. Целесообразны внутривенные вливания плазмы,

внутримышечные инъекции гамма-глобулина. По показаниям назначают глюкозу, сердечные средства.

Местно, если нет нагноения, пораженный участок вокруг пупка обкалывают раствором антибиотиков. Суточную дозу того или иного антибиотика растворяют в 20—25 мл 0,25 % рас­твора новокаина и из двух-трех точек инфильтрируют ткани вокруг пупка.

Местно применяют также токи УВЧ или облучение ртутно-кварцевой лампой. На пораженный участок накладывают по­вязку с мазью Вишневского, с лактатом этакридина (риванол), фурацилином и др. Если обнаружен гнойник, то прибегают к хирургическому вмешательству.

При некротической форме омфалита во всех случаях тре­буется хирургическое вмешательство наряду с энергичным об­щим лечением (антибиотики, переливания крови, плазмы, вита­минотерапия, введение гамма-глобулина, физиотерапия).

При омфалите возможны тяжелые осложнения, которые сами по себе могут служить источником септицемии и септи-копиемии. К числу тяжелых осложнений омфалита относятся перитонит, абсцесс печени, гематогенный остеомиелит, нагное­ние легких, которые чаще всего развиваются на фоне сепсиса.

Прогноз при простом омфалите благоприятный. При флег­монозной и некротической форме прогноз ставят с осторожно­стью из-за возможности развития пупочного сепсиса.

Кожные болезни

Пиодермиты (руоп—гной, derma—кожа)—гнойничковые заболевания кожи, составляющие почти половину всех кож­ных заболеваний у детей. Гнойное воспаление кожи может быть вызвано различными микроорганизмами. Наиболее час­тыми возбудителями инфекции являются стафилококки (80%), стрептококки (15—18%), значительно реже синегнойная па­лочка, вульгарный протей, кишечная палочка и др. Возможно поражение и смешанной стрептостафилококковой флорой.

Физиологические особенности кожи детей, легкая ее рани­мость даже при незначительных травмах обусловливают боль­шую частоту возникновения пиодермии.

У новорожденных наиболее частыми формами стафилодер-мии являются везикулопустулез и пузырчатка, у детей груд­ного и раннего возраста — импетиго.

Везикулопустулез. Заболевание возникает на 1-й неделе жизни и приобретает распространенный характер. Первичным элементом является поверхностная пустула, размером от про­сяного зерна до мелкой горошины, заполненная прозрачным серозным или мутным содержимым, окаймленная отечным ги-перемированным валиком. Эти элементы располагаются изоли­рованно на коже туловища, верхних и нижних конечностей, на

волосистой части головы и в крупных складках. У ослаблен­ных, недоношенных детей пустулы располагаются группами, основание их уплотняется. Возможен их переход в милиарные множественные абцессы или в флегмону.

Пузырчатка новорожденных. Заболевание возникает в пер­вые дни жизни и проявляется в виде пузырей, наполненным.'! прозрачным серозным или светло-желтым серозно-гнойным содержимым. Размеры пузырей варьируют от горошины до сливы или грецкого ореха, количество их может быть различ­ным. Нередко пузыри располагаются на фоне диффузно гипе-ремированной отечной кожи. Пузыри быстро вскрываются, об­разуя влажные эрозии.

Пузыри чаще всего локализуются на коже туловища, шеи, верхних и нижних конечностей., Может быть периодическое высыпание пузырей через 7—10 дней, которое сопровождается повышением температуры, беспокойным поведением, наруше­нием акта сосания, сна, появлением диспепсических расст­ройств (частый стул, рвота). В крови могут отмечаться лейко­цитоз, нейтрофилез и повышение СОЭ.

Тяжелое течение болезни может осложниться флегмоной, пневмонией, отитом, рожистым воспалением, сепсисом.

Дифференциальная диагностика с сифилитической пузыр­чаткой новорожденных основывается на преимущественной локализации стафилококкового процесса в области туловища или верхних и нижних конечностей, в то время как у детей, больных сифилисом, пузыри располагаются преимущественно на ладонях, подошвах, в области ягодиц. При этом размеры пузырей более или менее одинаковы, в их содержимом обнару­живаются бледные трепонемы. Реакция Вассермана всегда резкоположительная.

Импетиго (остиофолликулит). Заболевание возникает вне­запно в виде поверхностных, конических, напряженных пустул, каждая из которых пронизана волосом и наполнена молочно-белым или сливкообразным содержимым. Такие пустулы могут появляться на любом участке кожного покрова, где имеются пушковые волосы или длинные волосы головы. Способствуют их развитию перегревание, недостаточный гигиенический уход, мацерация, механическое или химическое раздражение кожи. При неблагоприятных условиях импетиго имеет тенденцию к распространению вглубь с воспалением окружающей подкож­ной жировой клетчатки. Образуется фурункул—плотная, глу­бокая, болезненная пустула, которая быстро увеличивается и приобретает багрово-красный цвет.. Через 2—3 дня такая пус­тула вскрывается, из нее выделяется небольшое количество гноя, обнажается гнойно-некротический стержень, по отторже­нии которого образуется язва. На месте фурункула остается стойкий гиперпигм.ентированный рубец. Рецидивирующий оди­ночный фурункул или повторное высыпание нескольких фурун-

кулов называется фурункулезом. Это обычно хронический про­цесс, который может продолжаться несколько месяцев. Фурун­кулез наблюдается у ослабленных детей, больных гипотрофией, анемией, гиповитаминозами, нарушениями углеводного об­мена.

фурункулы у детей чаще, чем у взрослых, осложняются лимфангитами и лимфаденитами. Особенно опасна их локали­зация на лице и волосистой части головы, так как наличие здесь густой венозной сети и обилие анастомозов могут приве­сти к тяжелым гнойным метастазам, развитию менингита, сепсиса.

Лечение. Основными задачами лечения пиодермии явля­ются: 1) воздействие на этиологический фактор; 2) повышение защитных сил организма; 3) предотвращение дальнейшего рас­пространения инфекции по периферии. Сочетание этих компо­нентов терапии может быть различным.

При ограниченных поверхностных пиодермиях, не сопро­вождающихся повышением температуры тела, при удовлетво­рительном общем состоянии можно ограничиться соблюдением гигиенических правил, обработкой окружающей внешне здоро­вой кожи дезинфицирующими растворами и применением на­ружных антибактериальных средств.

При распространенных, глубоких пиодермиях необходимо комплексное назначение антибиотиков, иммунопрепаратов, ви­таминов, средств физиотерапии. Питание должно быть полно­ценным, с ограничением углеводов, повышенным содержанием белков и витаминов.

Из антибиотиков назначают пенициллин, ампициллин, эрит-ромицин, метициллин, олеандомицин, сигмамицин, рондомицин и др. в дозах, соответствующих возрасту (см. «Сепсис ново­рожденных»). Продолжительность введения антибиотиков ко­леблется в широких пределах и зависит от срока наступления терапевтического эффекта.

При упорном, хроническом течении пиодерматитов назна­чают специфические иммунопрепараты: антистафилококковый анатоксин, антистафилококковый антифагин, антистафилокок­ковый бактериофаг, антистафилококковый гамма-глобулин, ан­тистафилококковую плазму (дозы и порядок введения см. «Сеп­сис новорожденных»).

Весьма эффективны методы неспецифической иммунотера­пии—гемотерапия и гемотрансфузии, но к назначению их надо подходить с большой осторожностью.

При невозможности применить антибиотики назначают сульфаниламидные препараты (0,2 г/кг в сутки в 3—4 приема).

При упорном течении показано применение железа, фити­на, витаминов А, С и группы В.

Наружное лечение проводят с первых дней. Новорожден­ным и детям грудного возраста назначают ванны с розовым

раствором перманганата калия; детям старшего возраста за­прещают мытье в бане, ванне. Волосы их должны быть корот­ко острижены. Пиогенные элементы, эрозии обрабатывают 1 % раствором анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый, метиловый фиолетовый, генциановый фиолетовый) или смазы­вают дезинфицирующими мазями (1—2% желтая ртутная, оксикорт, локакортен с неомицином или виоформом и др.). При удалении гнойных корок используют 1 % эритромициновую или 5 % полимиксиновую мазь, а также 2 % белую ртутную мазь, борно-дегтярные и ихтиоло-дегтярные пасты и мази. Здо­ровые участки кожи обрабатывают 2 % салицилово-борным или камфорным спиртом и смазывают 2 % раствором анилиновых красителей.

Одновременно назначают по общепринятой методике уль­трафиолетовое облучение и УВЧ-терапию. Профилактика пио-дермитов важна в течение всей жизни ребенка, но особое зна­чение имеет в период новорожденное™. Необходимо строго соблюдать санитарно-гигиенические условия в палатах для но­ворожденных, проводить регулярное обследование обслужи­вающего персонала. Лица с гнойничковыми заболеваниями кожи не должны допускаться к работе. Новорожденных с пио-дермитами следует изолировать и выделить для их обслужива­ния специальный персонал. Важное значение имеют рацио­нальное питание, прогулки, закаливание, соблюдение в повсед­невной жизни гигиенического режима и правил ухода.

Нотница. Заболевание чаще встречается у упитанных детей грудного и раннего возраста после обильного потоотделения в результате перегревания при высокой внешней температуре или при острых инфекционных заболеваниях, сопровождаю­щихся значительным повышением температуры тела. Это обус­ловлено задержкой пота в той части выводных канальцев по­товых желез, которая проходит через роговой слой кожи. На коже туловища, шеи, в складках появляется множество мель­чайших, не более просяного зерна, пузырьков, наполненных светлым прозрачным содержимым и расположенных в роговом слое кожи. Кожа над этими элементами и вокруг них не изме­няется, зуда обычно не бывает. За несколько дней пузырьки подсыхают и бесследно исчезают, иногда может быть незначи­тельное шелушение пораженного участка кожи. Измененная реакция кожи вследствие обильного выделения пота и наруше­ния целости эпидермиса является благоприятным моментом для развития пиодермии у детей.

Лечение. Необходимо избегать причин, вызывающих бы­строе и обильное потоотделение, а при наступившем уже высы­пании рекомендуются ванны с раствором перманганата калия (вода розового цвета) или очищение кожи 2 % раствором бор­ной кислоты,

Опрелости кожи. У новорожденных и детей первых месяцев жизни опрелости кожи чаще всего локализуются в области яго­диц, половых органов, а также в кожных складках.

По силе и распространенности поражения различают три степени опрелости. К I степени относят опрелости легкой фор­мы, при которой целостность кожи не нарушена, ко II степени— опрелости, при которых наблюдаются более яркая краснота кожи и эрозии. Опрелости III степени характеризуются резко выраженными мокнущими поверхностями кожи красного цвета, образующимися в результате слияния эрозий.

Опрелости у детей в большинстве случаев являются свиде­тельством дефекта в уходе со стороны медицинского персонала или родителей, однако нельзя не учитывать и индивидуального предрасположения к опрелостям, например у детей, страдаю­щих экссудативно-катаральным диатезом.

Лечение. При всех формах опрелостей показано свобод­ное пеленание ребенка.

При опрелостях I степени рекомендуется припудривание по­раженных участков кожи порошком белого стрептоцида, окиси цинка, тальком; обязательно смазывание кожи рыбьим жиром (прокипяченным) или подсолнечным, миндальным или персико­вым маслом (тоже прокипяченным) или детским кремом. Не следует применять вазелиновое масло во избежание раздраже­ния кожи. Во многих случаях хорошие результаты дает лече­ние открытым способом. Рекомендуется также ультрафиолето­вое облучение. При появлении опрелости нельзя применять кле­енку при пеленании ребенка; вместо клеенки подкладывают сложенную в несколько раз пеленку.

При опрелостях II степени пораженные участки кожи сма­зывают 1—2 % раствором нитрата серебра и припудривают по­рошком белого стрептоцида или тальком с окисью цинка, ксе­роформом. При опрелостях III степени применяют несколько раз в день примочки из 0,25 % раствора нитрата серебра. После исчезновения мокнутия назначают присыпки (белый стрепто­цид, ксероформ), смазывание прокипяченным растительным маслом; пораженные участки держат открытыми. Рекомендует­ся также местное ультрафиолетовое облучение.

Заболевания глаз

Из заболеваний глаз у новорожденных чаще всего встреча­ются гнойные конъюнктивиты негонорейной и гонорейной этио­логии.

Гнойные конъюнктивиты негонорейной этиологии. В совре­менных условиях заболевание чаще всего вызывается стафило­кокком, реже стрептококком, палочкой Пфейффера, дипло­кокком Фринлендера, кишечной палочкой, вирусом и др.

Конъюнктивы глаз промывают несколько раз в день раство­ром перманганата калия (1:8000). Следует также применять витамины A, Bi, С.

Детей с гнойным конъюнктивитом немедленно изолируют от здоровых; изоляции подлежит также и мать. За больным ребен­ком устанавливают строго индивидуальный уход. Персонал дол­жен ухаживать за ребенком в перчатках и защитных очках. Пеленки и все белье больных замачивают в 0,25 % растворе хлорамина и доставляют в прачечную отдельно.

На палату, из которой выделен ребенок с гонобленнореей, накладывают карантин. В течение 3 дней детям, бывшим в кон­такте с больным, не промывают глаза; в эти дни у них берут мазки из отделяемого конъюнктивы.

Детей выписывают только после двух бактериоскопических исследований с отрицательным результатом.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 1199 | Нарушение авторских прав