АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пилороспазм, пилоростеноз

Пилороспазм относится к дискинезиям и развивается в связи со спазмами мускулатуры привратника. Полагают, что это обуслов­лено обильным снабжением нервами пилорической части желудка.

Клиника. С первых дней появляется частая но необиль­ная рвота. Количество выделенного при рвоте молока меньше количества высосанного ребенком при последнем кормлении. В отдельные дни рвоты может не быть. Ребенок периодами ста­новится беспокойным. Кривая массы тела уплощается, посте-

пенно развивается гипотрофия, появляются запоры. Заболева­ние необходимо дифференцировать с пилоростенозом.

Лечение. Уменьшают количество женского молока на одно кормление и увеличивают частоту кормления до 8—10 раз в сутки. Рекомендуется перед кормлением 2—3 раза в день да­вать небольшое количество (1—2 чайные ложки) 8—10 % ман­ной каши. Пищу матери необходимо обогащать витаминами, особенно группы В. Витамин b] дают ребенку по 0,005 г внутрь 2—3 раза в день или вводят внутримышечно (0,5—1 мл 2,5 % раствора 1 раз в день). Назначают атропин в разведении 1: 1000 (1—2 капли 4 раза в день) или аминазин (3—4 капли 2,5 % рас­твора на 1 кг массы тела в сутки в 3 приема). Рекомендуется пятачок из горчичника на область желудка перед кормлением. Для борьбы с обезвоживанием парентерально вводят солевые растворы и 5 % раствор глюкозы.

Пилоростеноз —порок развития желудочно-кишечного трак­та. Заболевание встречается преимущественно у мальчиков. Мышечный слой привратника утолщен, плотной, хрящевой кон­систенции, просвет сужен.

Клиника. Заболевание развивается постепенно. Срыгива-ние, которое появляется у ребенка в возрасте 2—3 нед, перехо­дит в обильную рвоту фонтаном. При этом количество рвотных масс превышает количество принятой до этого пищи. Длитель­ная повторная рвота приводит к истощению и обезвоживанию организма ребенка. Одним из ярких симптомов является пери­стальтика желудка с приобретением им формы песочных часов, которая видна при кормлении ребенка или при поверхностной пальпации живота. У больного ребенка отмечаются редкое мо­чеиспускание, запоры, может наблюдаться диспепсический, «го­лодный» стул. Это состояние прежде всего следует дифференци­ровать от пилороспазма.

Пилороспазм

1. Рвота с рождения

2. Частота рвоты колеблется по дням

3. Количество молока, выде­ленного при рвоте, меньше количества высосанного мо­лока

4. Запоры, но иногда стул са­мостоятельный

5. Число мочеиспускании умень­шено (около 10)

6. Кожа не очень бледная

7. Ребенок криклив

8. Масса тела не изменяется или уменьшается умеренно

9. Масса тела при поступлении больше, чем при рождении

Пилоростеноз

1. Рвота с 2—3-недельного воз-оаста

2. Частота рвоты более посто­янная

3. Количество молока, выде­ленного при рвоте, больше количества высосанного мо­лока

4. Почти всегда тяжелые за­поры

5. Число мочеиспускании резко уменьшено (около 6)

6. Резкая бледность кожи

7. Ребенок спокоен

8. Резкое уменьшение массы тела

9. Масса тела при поступлении меньше, чем при рождении

Диагноз пилоростеноза подтверждается при рентгенологиче­ском исследовании. Введенная в желудок бариевая кашица при пилороспазме через 4—5 ч оказывается в кишечнике, тогда как при пилоростенозе барий остается в желудке 24 ч и дольше, если не выделяется с рвотой.

Лечение пилоростеноза, как правило, оперативное.

В комплексном лечении токсической диспепсии огромное зна­чение имеет тщательный индивидуальный уход за ребенком: ши­рокий доступ свежего воздуха, тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками, увлажнение склер глаз закапыванием стерильного масла, чистота белья, предметов ухода и др.

Когда ребенок выведен из состояния токсикоза, для повыше­ния сопротивляемости организма применяют ферменты (пепсин с хлористоводородной кислотой, панкреатин), витамины группы В, апилак и др.

Гипотрофии

В понятие «хронические расстройства питания», или «дистро­фия», входят патологические состояния, характеризующиеся либо избыточной, либо пониженной по сравнению с нормой мас­сой тела. Первые формы носят название «паратрофия». Вторые формы, которые встречаются чаще, объединяют под названием «гипотрофия», они характеризуются похуданием, понижением переносимости пищи и понижением иммунитета.

Гипотрофии присущи детям раннего возраста (до 2 лет), у детей старшего возраста они возникают только при крайне неблагоприятных условиях.

Дети с гипотрофией особенно подвержены заболеваниям. Довольно часто гипотрофия является фоном, на котором тяже­лее протекают все инфекционные и воспалительные процессы.

С повышением материально-культурного уровня населения, осуществлением систематического врачебного контроля за вскармливанием и развитием детей первых лет жизни, органи­зацией широкой сети молочных кухонь значительно снизилась заболеваемость гипотрофиями среди детей раннего возраста. В настоящее время очень редко встречаются дети с тяжелыми формами гипотрофии (III степени), но гипотрофии легкой фор­мы и средней тяжести (I и II степени) продолжают оставаться распространенными заболеваниями среди детей раннего возраста.

Причины гипотрофии у детей раннего возраста мно­гочисленны и разнообразны, их условно можно разделить на следующие группы: 1) алиментарные; 2) инфекционные; 3) от­носящиеся к неблагоприятным условиям окружающей среды.

В прежние годы в этиологии гипотрофии ведущую роль иг­рали дефекты вскармливания ребенка.

Наибольшее значение среди алиментарных причин гипотро­фии имеет недоедание при нарушении правильного соотношения

отдельных ингредиентов в составе пищи. Недостаточное введе­ние белков, жиров, углеводов, минеральных солей, витаминов может привести к развитию гипотрофии. Наибольшее значение имеет дефицит белка, который неблагоприятно отражается на росте и развитии организма, приводит к глубоким изменениям обмена, обусловливает нарушение ферментативных функций пе­чени и других органов.

Дефицит витаминов (А, С, группы В и др.) может быть при­чиной возникновения гипотрофии, поскольку они являются ре­гуляторами всех жизненных процессов; установлена их тесная связь с гормонами и ферментами.

Недостатки питания могут иметь различный характер, од­нако причиной гипотрофии при грудном вскармливании чаще всего является недоедание или частичное голодание, что может наблюдаться при недостаточном количестве молока у матери вследствие временной или постоянной гипогалактии. Иногда не­достаточное количество молока ребенок получает или в резуль­тате наличия у него пороков развития (пилоростеноз, расщеп­ление твердого неба, незаращение верхней губы, врожденный порок сердца, болезнь Гиршпрунга и др.), или вследствие де­фектов молочной железы у матери (плоский, втянутый, расщеп­ленный сосок, тугая грудь и др.).

Реже при грудном вскармливании могут наблюдаться откло­нения качественного характера, когда количество материнского молока достаточно, но оно неполноценно по своему составу, главным образом по содержанию жира и белка.

Помимо недоедания, в возникновении гипотрофии имеют значение беспорядочное вскармливание, ранний прикорм без медицинских показаний, ошибки в технике вскармливания и др.

Значительно чаще дефекты вскармливания (количественного и качественного характера) играют этиологическую роль в раз­витии гипотрофии у детей, находящихся на смешанном и глав­ным образом на искусственном вскармливании. Гипотрофия у таких детей чаще всего развивается при однообразном и дли­тельном кормлении коровьим молоком, мучными продуктами. Гипотрофия может наступить и у детей, получающих в течение длительного времени сильно обезжиренную пищу.

Все алиментарные факторы имеют весьма существенное зна­чение в развитии гипотрофии в 1-м полугодии жизни, но значи­тельна их роль и в дальнейшей жизни ребенка.

В настоящее время благодаря широкому проведению про­филактических мероприятий хронические расстройства питания алиментарной этиологии встречаются значительно реже. В по­следние годы основную роль в развитии этой патологии у детей раннего возраста стал играть инфекционный фактор. Наиболь­шее значение в возникновении гипотрофии имеют часто повто­ряющиеся острая респираторная инфекция и грипп, неред­ко дающие осложнения со стороны легких, ушей и почек.

Постоянное наличие гнойных очагов в организме ребенка ведет к нарушению обменных процессов.

Гипотрофия очень часто развивается у детей на почве ин­фекционных желудочно-кишечных заболеваний, особенно хро­нической формы дизентерии и коли-инфекции.

Непосредственной причиной гипотрофии у детей могут слу­жить врожденные энтеропатии различного характера, в част­ности кистозный фиброз поджелудочной железы, целиакия, а также заболевание туберкулезом.

Инфекционный фактор играет большую роль в возникнове­нии гипотрофии у детей 2-го полугодия жизни, особенно на 2-м году жизни. Этому способствует большой контакт детей с окружающими.

Плохие бытовые условия (тесное, сырое, плохо вентилируе­мое помещение), кутание, ведущее к перегреванию ребенка, не­правильный режим дня, недостаточное пользование воздухом, отсутствие благоприятных условий для сна, педагогическая за­пущенность и многие другие дефекты организации окружающей среды могут обусловить развитие гипотрофии. Сочетаясь с на­рушением режима питания, эти факторы обычно способствуют частым заболеваниям ребенка. Особенно легко возникают гипо­трофии у недоношенных детей при малейших нарушениях в ор­ганизации окружающей среды.

В заключение необходимо подчеркнуть, что все перечислен­ные причины гипотрофии так тесно переплетаются между со­бой, так взаимно друг на друга влияют, что подчас трудно опре­делить, что является первичным, а что вторичным.

Клиника. При развитии гипотрофии появляются функцио­нальные нарушения в деятельности систем и органов (в первую очередь желудочно-кишечного тракта, нервной системы), изме­нения обмена веществ, понижение общей и местной сопротив­ляемости. Различают гипотрофии I, II и III степени.

При гипотрофии I степени общее состояние ребенка остается удовлетворительным и он не производит впечатления больного, особенно когда ребенок одет или завернут. Однако при объек­тивном исследовании выявляются признаки гипотрофии. Под­кожный жировой слой становится тоньше на животе и туло­вище, поэтому складка на уровне пупка достигает только 0,8 см или меньше.

Окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек может быть нормальной или слегка побледневшей. При этом несколько снижается упругость мышц и кожи, свойственная здоровому ребенку. Масса тела по сравнению с нормальными показателями может быть меньше на 10—20%; что касается таких параметров физического развития, как рост, окружность грудной клетки, то они обычно остаются в пределах нормы. Сон, аппетит и стул или сохранены, или незначительно нару­шены,

При гипотрофии II степени дефицит массы тела может до­стигать 20—30 %. Одновременно у этих детей обнаруживается и незначительное (2—4 см) отставание в росте. Подкожный жировой слой исчезает на туловище, конечностях и уменьшается на лице. Кожа теряет свою эластичность, она легко собирается в складки на внутренней поверхности бедер, плеч и ягодицах. Кожные покровы приобретают бледную или серую окраску, становятся сухими, вялыми, на некоторых участках можно об­наружить отрубевидное шелушение, пигментацию. Волосы ста­новятся жесткими и редкими. Тургор кожи значительно пони­жается, в большинстве случаев наблюдается мышечная гипото­ния. Температура тела теряет свою монотермичность, размахи температуры могут достигать 1 °С и больше.

Как правило, аппетит значительно снижен, у некоторых де­тей появляется отвращение к пище, а при насильственном корм­лении — рвота. Часто возникают диспепсические расстройства.

Нервная система у такого ребенка отличается неустойчиво­стью: возбуждение, беспокойство, беспричинный плач сменяются вялостью, апатией, адинамией. Сон у большинства больных беспокойный. В развитии моторных функций наблюдается от­ставание: дети позже начинают сидеть, стоять, ходить, иногда приобретенные двигательные навыки утрачиваются.

Довольно часто у детей с гипотрофией II степени возникают инфекционно-воспалительные процессы в ушах, легких, мочевых путях, причем следует отметить, что все заболевания протекают вяло, торпидно.

Для гипотрофии III степени характерно резкое уменьшение подкожного жирового слоя на лице и полное его исчезновение на туловище, конечностях. Лицо ребенка становится маленьким и приобретает треугольную форму, старческий вид. Кривая масса тела при гипотрофии III степени продолжает прогрессив­но падать. Дефицит массы тела ребенка превышает 30 %. Зна­чительна также и задержка в росте (на 4—6 см и больше). Та­кие дети имеют характерный вид. Кожа бледно-серого цвета, дряблая, сухая, местами с отрубевидным шелушением, крово­излияниями, свисает складками на внутренней поверхности бе­дер, плеч, на ягодицах; собранная в складки, она не расправ­ляется (рис. 27). Видимые слизистые оболочки сухие, ярко-красного цвета, легко ранимые, часто развиваются молочница, стоматиты, изъязвления, трудно поддающиеся терапевтическим воздействиям. Мышцы становятся атрофичными, тонус их по­вышен. Вначале эти дети беспокойны, раздражительны, плак­сивы, в последующем усиливается вялость, безразличное, апа­тичное отношение к окружающему, они много спят, совершенно не проявляют чувства голода. Нередко полностью утрачиваются все приобретенные ранее двигательные навыки. В некоторых случаях образование двигательных навыков и развитие речи резко замедляются. Характерна почти постоянно пониженная

Рис. 27. Гипотрофия III степени у ребенка 4 мес.

температура тела. Нарушается дыхание—оно поверхностное, аритмичное, замедленное, часто развиваются ателектазы, воз­никают пневмонии, протекающие атипично (без повышения тем­пературы тела, кашля, выраженных катаральных явлений). Тоны сердца в большинстве случаев приглушены, пульс осла­бевает и замедляется до 60—80 в минуту. Конечности, как пра­вило, холодные на ощупь.

Живот втянут или вздут. Резко снижается аппетит, иногда развивается полное отвращение к пище, и нередко как защит­ный рефлекс появляются срыгивания или даже рвота. Стул обычно жидкий, учащенный, напоминает диспепсический; реже наблюдаются запоры. Диурез у таких детей в большинстве слу­чаев уменьшен.

Эта степень гипотрофии постепенно сопровождается прояв­лениями витаминной недостаточности (А, С, группы В), однако резких выраженных явлений рахита не отмечается ввиду за­держки процессов роста.

Дети с гипотрофией весьма восприимчивы ко всякого рода заболеваниям, которые протекают у них длительно, своеобразно, тяжело, часто сопровождаются осложнениями. Такие наиболее частые заболевания, как грипп, острая респираторная инфек­ция, пневмония, средний отит, отоантрит, протекают у детей с выраженными степенями гипотрофии атипично, часто латентно, длительно, с короткими ремиссиями и частыми вспышками, без повышения температуры тела, без явных клинических симпто­мов, без изменений со стороны периферической крови. Вполне понятно, что диагностика инфекционных заболеваний у таких детей представляет определенные трудности.

При наличии какого-либо местного очага при гипотрофии легко возникают общие септические и токсические состояния. При этом сепсис также протекает атипично, в некоторых слу-

чаях без повышения температуры тела, без характерных изме­нений крови, без бактериологического подтверждения.

Заболевание любой природы способствует дальнейшему на­растанию гипотрофии у ребенка.

Пониженная реактивность детей с гипотрофией проявляется и в пониженной переносимости ими пищи. Нередко ребенок с гипотрофией II и III степени отвечает на обычную пищевую нагрузку парадоксальной реакцией: вместо прибавки массы тела наблюдается ее падение, появляются рвота, частый жидкий стул, а иногда даже развивается токсикоз. Это указывает на пониженную стойкость желудочно-кишечного тракта. Исходя из этого, при назначении диеты необходимо соблюдать осторож­ность и последовательность.

За последние 10—15 лет этиологическая структура гипотро­фии у детей раннего возраста претерпела значительные изме­нения. Повсеместно отмечается значительное сокращение числа детей с гипотрофией на почве нерационального вскармливания и дефектов ухода. Сокращается также, но в меньшей степени число детей с гипотрофией, развившейся в результате перене­сенных инфекционных заболеваний. Однако в то же время бо­лее отчетливо стало выявляться значение вредных факторов, действующих на различных этапах развития эмбриона и плода и обусловливающих возникновение внутриутробной гипотрофии.

Под внутриутробной гипотрофией понимают острые и хро­нические внутриутробные нарушения обмена веществ, выявляю­щиеся уже при рождении или в неонатальном периоде. Эти об­менные нарушения могут развиваться при токсикозах беремен­ности, гипертонической болезни, анемиях, заболеваниях сердца, эндокринных желез, туберкулезе и других заболеваниях матери. Вредными могут быть действующие факторы окружающей сре­ды (нерациональное питание беременной женщины, радиоак­тивные вещества, рентгеновские лучи, химикалии, некоторые лекарства и др.).

При нормальном сроке беременности дети с данной патоло­гией имеют пониженные показатели физического развития. И это в первую очередь касается массы тела, дефицит которой по сравнению с нормальными показателями может колебаться от 200 до 900 г. В силу этого подкожный жировой слой может быть выражен недостаточно или совершенно отсутствовать в зависи­мости от степени гипотрофии.

Значительно реже обнаруживается и дефицит роста, кото­рый бывает не столь выраженным (от 1,5 до 3 см) и встречается только при выраженных степенях заболевания.

Обычно кожа имеет бледно-розовую окраску с легким циа-нотичным оттенком, она сухая, тонкая, с просвечивающими ве­нами на животе и груди, с обильным отрубевидным шелуше­нием. У этих детей, как правило, отмечаются большая физио­логическая убыль массы тела (больше 10—15 %), замедленное

восстановление первоначальной массы, более выраженная и более продолжительная физиологическая желтуха, более позд­нее отпадение остатка пупочного канатика и заживление пу­почной ранки.

Прогноз при гипотрофии зависит от тяжести заболева­ния, возраста ребенка и наличия осложнений.

При гипотрофии I степени при своевременной диагностике и правильном лечении наступает выздоровление в сравнительно короткий срок. Гипотрофия II степени в современных условиях в подавляющем большинстве случаев протекает благоприятно, однако для лечения этих детей обычно требуется не менее 4— 6 нед. При гипотрофии III степени прогноз всегда серьез­ный.

Лечение. Весь комплекс лечебных мероприятий при гипо­трофии должен строиться с учетом тяжести заболевания и ин­дивидуальной реактивности ребенка. Большое место в лечении гипотрофии отводится организации окружающей среды, устра­нению причин, обусловивших развитие заболевания.

Чтобы вывести ребенка из состояния гипотрофии I степени достаточно устранить ее причину и наладить правильное, обога­щенное витаминами питание ребенка с учетом его возраста. Для лечения гипотрофии II и тем более III степени этого не­достаточно. Помимо устранения причины патологии, необходим комплекс лечебных мероприятий, среди которых ведущее место занимает правильное питание. Широко применяют двухфазный метод питания. Первая фаза—осторожное кормление для уста­новления выносливости ребенка к пище, вторая фаза—усилен­ное питание, которое должно не только покрыть жизненную по­требность в пище, но и восстановить исчерпанные резервы.

Диетотерапию при гипотрофиях у детей проводят дифферен­цирование в зависимости от ее степени. При гипотрофии I сте­пени калорийность и объем пищи могут быть либо нормальными, либо на некоторое время несколько уменьшенными в зависи­мости от аппетита. Необходимо правильное соотношение отдель­ных пищевых ингредиентов (до 1 года белки, жиры и углеводы должны быть в соотношении 1:3:6, после 1 года-— 1:1: 3—4) и обогащение витаминами.

Если при контрольном расчете выявляется дефицит того или иного ингредиента, необходимо провести коррекцию питания, обеспечив ребенку соответствующее физиологическим нормам количество белков, жиров, углеводов.

Недостающее количество белка можно восполнить обычным творогом, творогом «Здоровье» или белковыми препаратами («Энпит», «Казецит»). Дефицит жира целесообразнее всего кор­ригировать рыбьим жиром, а также сливками и в более стар­шем возрасте — сливочным маслом. Для восполнения недостаю­щего количества углеводов используют сахарный сироп, крупя­ные, овощные, фруктовые блюда.

При гипотрофии II степени в течение 5—7 дней назначают 2/з или Уз необходимой суточной калорийности. Дают женское молоко или кислые смеси (ацидофильная смесь, «Малютка», «Малыш», кефир и др.), причем число кормлений увеличивают до 7—8. В этот период ограниченного питания недостающий объем пищи восполняют либо 10 % рисовым отваром с 5 % рас­твором глюкозы либо рингеровским раствором (100—200 мл) с 5 % раствором глюкозы, либо овощным отваром из капусты, моркови, репы, свеклы (богатое содержание минеральных со­лей). При грудном вскармливании показано добавление тво­рога, начиная с 5 г в сутки с постепенным увеличением до 10 г 2—3 раза в день, а также В-кефир или кефир по 1—3 чайной ложке 3—5 раз в день.

Через 5—7 дней при улучшении состояния калорийность и объем пищи постепенно доводят до нормы, при этом количество пищевых ингредиентов и калорийность рассчитывается на дол­женствующую массу тела ребенка.

При гипотрофии III степени первые 5—7 дней дают ^\^ч или Уз суточной калорийности, рассчитанной на среднюю массу тела (фактическая масса тела +20 % этой массы). Недостающее по объему количество пищи восполняют жидкостями (овощные от­вары, 5 % раствор глюкозы, витаминные соки, чай). Назначают только женское молоко дробными дозами (до 10 раз в сут­ки).

При улучшении общего состояния, аппетита, некотором на­растании массы тела ребенка количество пищи постепенно нуж­но увеличивать, с тем чтобы обеспечить ребенка необходимой суточной калорийностью.

Если ребенок находится на искусственном вскармливании, необходимо ввести в рацион хотя бы небольшое количество женского молока, при его отсутствии следует использовать раз­ведения кефира (Б-кефир, В-кефир) или цельный кефир в за­висимости от возраста.

В комплексное лечение гипотрофии обязательно должны быть включены витамины. Аскорбиновую кислоту следует на­значать до 200—300 мг в день. Витамины группы В можно да­вать в виде синтетических препаратов (тиамин по 10—15 мг в день, рибофлавин по 6—10 мг в день) или в виде пасты из пекарских дрожжей по 1 чайной ложке в день или гидролизата сухих пивных дрожжей по 2 чайные ложки. Показано назначе­ние витамина Biz по 30—50 мкг, витамина Be—2,5—5% по 0,5 мл внутримышечно через день или ежедневно, 10—15 инъек­ций на курс лечения.

Витамины А и D содержатся в рыбьем жире, начинают его давать с 1—2 капель и постепенно доходят до 1—2 чайных ло­жек в день.

Все витамины следует давать не менее 3—4 нед. Детям ран­него возраста наиболее целесообразно дополнительно вводить

витамины в виде фруктовых, ягодных, овощных соков (50— 75 мл в сутки в 2—3 приема).

Назначают пепсин с 1—2 % раствором хлористоводородной кислоты до еды (по 1 чайной ложке 2—3 раза в день), панкреа­тин по 0,1—0,15 г с углекислым кальцием (0,2—0,25 г) после еды 2—3 раза в день, натуральный желудочнй сок по '/2— 1 чайной ложке 3 раза до еды (указанное количество желудоч­ного сока следует развести в 3—4 чайных ложках кипяченой воды), абомин (по 1 таблетке 3 раза в день). Обычно ферменты назначают в течение 3—4 нед.

Для поднятия общего тонуса ребенка и увеличения процес­сов обмена веществ показаны гормоны.

Инсулин назначают в небольших дозах (2—4—6 ЕД под­кожно) с одновременным приемом внутрь глюкозы из расчета 3—5 г на 1 ЕД инсулина. Вводят'инсулин после еды (во избе­жание развития гипогликемического шока) ежедневно или че­рез день, курс лечения составляет 6—12 инъекций.

Из анаболических гормонов назначают метандростенолон (из расчета 0,1 мг/кг в сутки в 1—2 приема), метиландростен-диол (по 1—1,5 мг/кг в сутки). Гормоны дают внутрь один раз в день через 1 ч после кормления в течение 3—4 нед. Приме­няют также ретаболил (внутримышечно 5—7,5 мг 1 раз в 3— 4 нед).

Как стимулирующее средство можно назначать апилак — пчелиное маточное молоко; его следует применять в течение 10—14 дней в дозе от 0,005 до 0,01 г в виде свечей 3 раза в день. При гипотрофии, вызванной энзимопатиями, применяют стиму­лирующую и заместительную терапию одновременно со специ­альной диетой (в зависимости от вида энзимопатии).

При гипотрофии II степени показано переливание донорской крови из расчета 5—7 мл/кг, трансфузии крови проводятся че­рез 5—7 дней. При гипотрофиях III степени, а также при гипо-трофиях с острым токсикозом, при пневмониях, желудочно-ки-шечных расстройствах лучше начинать с переливания сухой плазмы или сыворотки крови в тех же дозах, что и донорской крови; при улучшении состояния ребенка переходят на перели­вание крови. Внутримышечные и внутривенные трансфузии кро­ви и плазмы проводят по строгим показаниям с учетом возмож­ности ненужной сенсибилизации организма ребенка. На курс лечения, в зависимости от степени гипотрофии, назначают 3— 6 гемотрансфузий.

При всех формах гипотрофии, если имеются показания, при­меняют гамма-глобулин (3—5 инъекций по Змл через 2—Здня)..

Одним из видов стимулирующей терапии является ультра­фиолетовое облучение, которое проводят по схеме, принятой для лечения рахита (см. с. 200).

Одновременно с другими методами стимулирующей терапии следует применять массаж и гимнастику,

В зависимости от степени гипотрофии преимущественно при­меняют тот или иной вид массажа. Однако при проведении мас­сажа у детей, как правило, всегда используют три из пяти ос­новных приемов: поглаживание, растирание и разминание.

Лечебную гимнастику необходимо проводить регулярно, один или несколько раз в день, длительно в виде курсов, с постепен­ным и равномерным увеличением физической нагрузки. При этом, однако, необходим строгий индивидуальный подход.

Общими противопоказаниями к массажу и лечебной гим­настике являются гнойные процессы, пиодермия, распространен­ные кожные проявления экссудативного диатеза, наличие ток­сикоза, острые лихорадочные заболевания, острые желудочно-кишечные расстройства, цветущий рахит.

Основным фоном, на котором должны проводиться все дие­тетические и лечебные мероприятия у ребенка с гипотрофией,-является строгое соблюдение всех правил ухода за ним. Пра­вильный режим дня, регулярное пользование зимой и летом све­жим воздухом, тщательный уход за кожей и слизистыми обо­лочками, хорошо поставленный педагогический процесс — вот те обязательные и чрезвычайно важные режимные условия, без которых даже при правильно поставленном лечении излечение гипотрофии невозможно.

Учитывая неустойчивость терморегуляции, особенно при тя­желых проявлениях гипотрофии, необходимо температуру окру­жающего воздуха поддерживать в пределах +24—26 °С. При этом помещения должны особенно хорошо вентилироваться. Для ребенка, страдающего гипотрофией, должны быть органи­зованы прогулки на свежем воздухе с учетом температуры воз­духа, скорости ветра, влажности. Одежда ребенка должна быть теплой, свободной, не стесняющей его движений. Во избежание застоя в легких надо чаще брать ребенка на руки, переклады­вать в постели, выкладывать в манеж.

Учитывая, что дети с гипотрофией имеют пониженную соп­ротивляемость инфекции, необходимо постоянно соблюдать пра­вила гигиенического ухода за ребенком (подмывание, купание, обтирание тела). Надо тщательно следить за состоянием поло­сти рта, носа, ушей, глаз, кожи и при первых проявлениях их инфицирования немедленно принимать меры для ликвидации воспалительных очагов. Безусловно, необходимо оберегать ре­бенка от контакта с другими больными детьми.

Очень важным моментом является поднятие эмоционального тонуса ребенка, больного гипотрофией. Внимание, ласковая речь, разнообразные игрушки, общение с более здоровыми деть­ми в общем комплексе осуществляемых мероприятий, безуслов­но, играют весьма положительную роль.

К хроническим расстройствам питания и пищеварения от­носится паратрофия. Причиной ее, как правило, является избы­ток углеводов в пище по сравнению с количеством белков. Это

может быть при неправильном приготовлении смесей из «Ма­лыша», «Малютки» (избыточная доза) или двух, а иногда трех прикормах кашами.

Рост и масса тела ребенка с паратрофией нормальные, хотя масса тела чаще несколько больше нормы (до 10%). Толщина подкожной жировой складки обычно увеличена. При любом за­болевании у ребенка очень быстро значительно уменьшается масса тела. Отмечаются побледнение слизистых оболочек, су­хость кожи и дряблость кожной складки, мышечная гипотония, неустойчивость эмоционального тонуса, беспокойный сон, неус­тойчивый стул, с периодическим появлением слизи и зелени, снижена сопротивляемость инфекции (частые острые респира­торные заболевания, отиты и др.).

Лечение сводится к нормализации диеты, введению овощ­ных прикормов, обогащению ее белками, витаминами. Полез­ными являются массаж, гимнастика, прогулки, закаливание, витаминотерапия (С, Bi, Bz, Bg, Bia, Bis, фолиевая кислота), стимулирующая терапия (чередующиеся циклы лечения пенток-силом, дибазолом, пантокрином и др.).

Прогноз, как правило, благоприятный, при рациональном лечении наступает полное выздоровление.

В основе профилактики гипотрофии должны быть ра­циональное вскармливание, организация правильного ухода, режима, оберегание от инфекционных заболеваний, тщательное лечение всех заболеваний и санитарно-просветительная работа среди населения.

Необходимо постоянно вести самую активную пропаганду естественного вскармливания. Перевод на смешанное вскарм­ливание должен осуществиться при определенных показаниях. Прежде чем решить вопрос о назначении докорма, необходимо путем взвешивания ребенка до и после кормления (не менее 3 раз—утром, днем и вечером) убедиться в наличии недостат­ка молока.

В организации рационального питания большое значение имеют молочные кухни и сливные пункты женского молока при родильных домах, поликлиниках, женских консультациях.

Особое значение для профилактики гипотрофии имеет свое­временное введение в рацион витаминов С, А, комплекса В, D, а также первого физиологического прикорма.

Большого внимания требуют недоношенные дети, дети из двоен, а также дети, переведенные на искусственное вскармли­вание, перенесшие острые заболевания или желудочно-кишеч-ные расстройства, страдающие рахитом.

При организации ухода за ребенком следует прежде всего обратить внимание на режим дня, т. е. правильное чередование сна и отдыха, и проведение прогулок на воздухе. Одновременно надо стремиться к закаливанию организма, с этой целью про­водят сон на воздухе, сон при открытых в помещении окнах,

обтирание тела, обливание ребенка, воздушные ванны в соче­тании с массажем и легкой гимнастикой. Солнечные ванны де­тям в возрасте до 1 года не назначают.

В осенне-зимнее время следует применять ультрафиолето­вое облучение.

В поддержании хорошего эмоционального состояния ребенка большое значение имеют достаточное количество ярких, цвет­ных игрушек и постоянное ласковое общение с ним.

Рахит

Рахит—заболевание детей раннего возраста. В нашей стра­не достигнуты большие успехи в снижении заболеваемости ра­хитом. В настоящее время тяжелые формы рахита встречают­ся редко, но распространенность легких форм этого заболева­ния еще высока. При рахите, протекающем даже в легкой форме, нарушается обмен веществ, понижается сопротивляе­мость организма. Это приводит к тому, что дети, больные рахи­том, чаще болеют, особенно бронхитом, воспалением легких, желудочно-кишечными расстройствами. У этих детей заболева­ния склонны к затяжному, хроническому течению и значитель­но чаще дают те или иные осложнения.

Установлено, что растущему детскому организму необходим витамин D. Роль витамина D в организме довольно сложна. Основное назначение его состоит в том, что витамин D регу­лирует процесс усвоения фосфора и кальция, их отложение в костях и тем самым способствует правильному росту и обра­зованию костей.

Основным источником витамина D является сам организм. Витамин D является единственным витамином, который может образоваться в организме человека из провитамина D без вве­дения с пищей. Однако для этого необходимо наличие в коже стеринов, которые служат для образования витамина D, и воз­действие на них световых лучей с определенной длиной волны.

В возникновении рахита имеет значение также недостаток витаминов A, b], С.

Все это позволяет расценивать рахит как относительный по­лигиповитаминоз при ведущем значении недостаточности вита­мина D.

Помимо недостатков витаминов, особенно витамина D, не­обходимо учитывать также дефицит ряда микроэлементов — магния, цинка, железа, меди, кобальта.

Наряду с основной причиной (гиповитаминоз D) в возник­новении рахита большое значение имеет ряд предрасполагаю­щих моментов. Это следующие экзогенные и эндогенные фак­торы: характер вскармливания, качественный состав прикорма,

перенесенные заболевания, недоношенность, время года пло­хие бытовые условия и др. '

Известно, что дети, которые находятся на искусственном вскармливании, чаще и тяжелее болеют рахитом. Это обуслов­лено тем, что потребность в витамине D зависит от соотноше­ния в пище количества кальция и фосфора.

Нерациональный прикорм детей в виде обилия каш и муч­ных блюд (печенье, сухари, белый хлеб, вермишель и др.) яв­ляется одним из факторов, предрасполагающих к заболеванию тяжелыми формами рахита, хотя такие дети производят впе­чатление полных, быстро прибавляющих в массе.

Желудочно-кишечные и инфекционные заболевания способ­ствуют развитию рахита, так как при них всегда в той или иной мере нарушается минеральный обмен и развивается аци-доз.

Большая заболеваемость рахитом наблюдается среди недо­ношенных детей. Это обусловлено недостаточным накоплением солей и витамина D во время внутриутробного развития и по­вышенной потребностью в них после рождения в связи с уси­ленным ростом.

Наибольшее число заболеваний рахитом приходится на зим­ний период, когда дети мало подвергаются облучению прямыми солнечными лучами; летом заболевания рахитом встречаются редко.

Имеют значения и климатические условия. Рахит более все­го распространен в странах с умеренным климатом, в южных странах он почти не встречается.

Значительная распространенность рахита в больших горо­дах объясняется тем, что дым, копоть, пыль задерживают уль­трафиолетовые лучи солнца в верхних слоях атмосферы и до земли они доходят в небольшом количестве. Этому способству­ет также значительная облачность, дождливая и пасмурная погода.

Развитию рахита способствуют и другие неблагоприятные моменты, например неудовлетворительные бытовые условия Рахитом чаще заболевают дети, живущие в сырых, темных по-' мещениях, лишенных свежего воздуха и солнечного света а также дети, живущие в хороших, но плохо проветриваемых квартирах, мало гуляющие на свежем воздухе.

Все перечисленные причины в том или ином сочетании спо­собствуют нарушению минерального обмена, а следовательно и возникновению рахита. '

Из группы витаминов D, известных в настоящее время (Da Da, D4, Ds, De, D?), наиболее активны Da и Ds. Витамин Оз более эффективен для человека, чем витамин Da, при равном их ко­личестве.

Для правильного формирования костного скелета необходи­мо соответствующее содержание солей кальция и фосфора в

сыворотке крови. У здорового грудного ребенка в сыворотке крови содержится 0,05 г/л фосфора и 0,1 г/л кальция, соотно­шение между ними составляет 1: 2.

При рахите вследствие недостатка в организме витамина D нарушается соотношение фосфора и кальция, они становятся

равными 1: 3, 1: 4.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена приводят к недо­статочному отложению солей кальция в новообразующейся костной ткани и к вымыванию извести из образовавшейся нор­мальной костной ткани. Вследствие этого кости размягчаются, искривляются, истончаются. Наряду с этим происходит раз­растание неполноценной остеоидной (необызвествленной)

ткани.

Рахит сопровождается нарушением не только минерального,

но также белкового, липидного, витаминного и углеводного об­мена, что сопровождается значительным расстройством дея­тельности многих органов и систем. Однако специфические из­менения происходят в основном в костной системе.

Первые клинические признаки рахита у доношенных детей обычно обнаруживаются со 2—3-го месяца жизни, у недоношен­ных детей — с конца 1-го месяца.

Клиника. Рахит является заболеванием всего организма со значительным нарушением функций ряда органов и систем. Самыми ранними его признаками являются функциональные нарушения нервной системы: 1) чрезмерная потливость и как последствие ее—потница, опрелости, облысение затылка;

2) пугливость, немотивированные капризы; 3) тревожный, не­спокойный сон.

Помимо этих проявлений, в начальном периоде заболевания могут наблюдаться изменения со стороны желудочно-кишечно-го тракта — частые поносы.

В начальном периоде рахита моча у детей имеет неприят­ный резкий аммиачный запах и на пеленке может оставаться

очень мелкий песок.

К концу начального периода рахита обнаруживаются изме­нения со стороны костной ткани, выражающиеся в податливос­ти краев большого родничка, костей, образующих швы, и в болезненности их при ощупывании, особенно в затылочной об­ласти. „

Таковы начальные проявления рахита. Диагностировать их

нетрудно, если внимательно и правильно оценивать все изме­нения в организме ребенка.

Если своевременно не будет распознан начальный период заболевания и не будет проведено соответствующее лечение, то появляются изменения со стороны многих систем и органов, но доминирующими являются костные симптомы.

Возможные изменения со стороны костной системы приведе­ны в табл. 9.

189 ^:

Таблица 9 Изменения костной системы при рахите

Перечисленные костные симптомы у детей, больных рахи­том, встречаются с различной частотой. Наиболее постоянными из них являются краниотабес (размягчение затылочных кос­тей), деформация головы, позднее закрытие большого роднич­ка, «четки», «браслетки», позднее и неправильное прорезывание зубов, деформация грудной клетки, позвоночника, трубчатых костей конечностей.

Рис. 29. Рахит. Харак­терная поза ребенка. Квадратная голова, боль­шой живот, мышечная гипонотия.

Наряду с изменениями костной системы постоянным симпто­мом рахита является гипотония мускулатуры и связочного ап­парата. Слабостью этих систем объясняются: 1) разболтанность суставов, что дает возможность больному производить движе­ния большего объема (рис. 28); 2) своеобразная поза ребенка— сидит со скрещенными ногами и подпирает туловище руками (рис. 29); 3) искривления позвоночника в виде кифоза или ско­лиоза (нижние два-три позвонка грудного отдела позвоноч­ника и верхние поясничные позвонки); 4) наличие большого

(«лягушачий») трехдольчатого живота (см. рис. 28); 5) разви­тие плоскостопия.

У детей, страдающих рахитом, запаздывает развитие мото-рики: они позже, чем здоровые, начинают сидеть, стоять, хо­дить без посторонней помощи. Отличительной чертой этих детей в период разгара заболевания является общая двигатель­ная заторможенпость, которая выражается в малой подвижно­сти детей, вялости, медлительности.

При рахите в той или иной мере страдает функция дыха­ния, кровообращения и обеспечения организма кислородом. Это приводит к тому, что возникающие пневмонии протекают тяже­ло, со склонностью к рецидивирующему, затяжному, хрониче­скому течению.

При рахите может наблюдаться увеличение печени и селе­зенки.

Почти каждый ребенок, больной рахитом (период разгара), страдает также более или менее выраженной анемией, выра­жающейся в уменьшении количества гемоглобина и эритроци­тов.

Такова общая симптоматика рахита.

Безусловно, у разных детей рахит протекает различно: у од­них — легче, у других — тяжелее; у некоторых детей он разви­вается остро, в короткие сроки, у других — постепенно, испод­воль, у третьих часто рецидивирует. Значение различных про­явлений рахита чрезвычайно важно, так как это определяет тактику проведения терапевтических мероприятий в каждом конкретном случае.

С учетом этого обстоятельства наиболее полной является классификация рахита, принятая VI Всесоюзным съездом дет­ских врачей. Согласно этой классификации, различают формы рахита в зависимости от периода болезни, тяжести процесса и его течения (табл. 10).

Таблица 10 Классификация рахита

Начальный период рахита чаще развивается у детей в воз­расте 2—3 мес, однако может наблюдаться на протяжении все­го 1-го года жизни. Этот период заболевания характеризуется

прежде всего нарушениями со стороны нервной системы и толь­ко в конце его могут появиться изменения со стороны костной системы (болезненность при пальпации костей черепа, подат­ливость краев большого родничка). Начальный период рахита продолжается от 2—3 нед до 2—3 мес.

Период разгара болезни характеризуется прогрессирующим течением рахита. В это время на первый план выступают в тех или иных сочетаниях изменения со стороны костной системы (краниотабес, лобные, теменные бугры, позднее и неправильное прорезывание зубов, «четки» на ребрах, расширение нижней апертуры грудной клетки, ее деформации, рахитические «брас­летки», искривления ног и др.). Наряду с костными симптома­ми отмечаются гипотония мускулатуры, слабость связочного аппарата, задержка развития статических и двигательных функций, нередко развивается анемия, печень и селезенка в большинстве случаев увеличены. Появляются функциональные нарушения со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы.

Период реконвалесценциц характеризуется ослаблением, а в последующем обратным развитием симптомов рахита. В пер­вую очередь исчезают симптомы со стороны нервной системы, уплотняются кости, появляются зубы, развиваются статические и моторные функции, уменьшаются размеры печени и селезен­ки, постепенно ликвидируются нарушения функций внутренних

органов.

Остаточные явления обычно наблюдаются при перенесен­ном рахите средней тяжести или тяжелого (II и III степени) у детей в возрасте 2—3 лет, они выражаются деформациями кос­тей, изменениями зубов, иногда увеличением печени и селезен­ки, анемией той или иной степени.

В зависимости от тяжести клинических проявлений различа­ют три степени рахита.

I степень (легкая) характеризуется слабо выраженными признаками рахита со стороны нервной (потливость, беспокой­ство) и костной (краниотабес, размягчение краев большого родничка, слабо выраженные «четки») систем, не дает остаточ­ных явлений.

II степень (средней тяжести) характеризуется умеренно вы­раженными нарушениями нервной, костной, мышечной п кро­ветворной систем; может сопровождаться увеличением печени и селезенки. Заметно нарушается общее состояние ребенка, при этом поражение костей наблюдается не менее чем в двух или трех отделах скелета. Обычно доношенным детям диагноз ра­хита II степени ставят не ранее 4—5 мес жизни, недоношен­ным — несколько раньше.

III степень рахита (тяжелая) в настоящее время встречает­ся редко и характеризуется значительными нарушениями со стороны многих систем и органов. При этой степени рахита

7 В. П. Бисярпна

1&3

наблюдаются деформации костей, резкая заторможенность, за­держка в развитии моторных функций, условных рефлексов, выраженная мышечная гипотония, разболтанность суставов,' значительное увеличение печени и селезенки и др. III степень рахита обычно развивается у детей второго полугодия жизни.

Различают острое, подострое и рецидивирующее течение ра­хита. Острое течение наблюдается чаще в первые месяцы жиз­ни, особенно у недоношенных и у детей с быстро нарастающей массой тела. Острое течение характеризуется резко выражен­ными нервными расстройствами, рано появляется краниотабес, размягчение краев большого родничка, податливость грудной клетки, беспокойство, потливость.

Подострое течение рахита характеризуется медленным раз­витием процесса. Явления размягчения костей выражены зна­чительно меньше, краниотабеса не бывает. Отмечаются преиму­щественно симптомы остеоидной гиперплазии (лобные, темен­ные бугры, «четки» на ребрах, утолщения эпифизов трубчатых костей). Подострое течение наблюдается наиболее часто у де­тей, больных гипотрофией, а также при развитии рахита у де­тей старше 9—12 мес.

Рецидивирующее течение характеризуется сменой периодов ослабления и усиления рахитического процесса. Это может быть обусловлено изменениями условий окружающей среды, време­нем года, наличием повторных заболеваний, нерациональным питанием.

Нельзя ставить диагноз рахита на основании таких призна­ков, как позднее закрытие большого родничка, позднее появле­ние первых зубов, задержка в развитии моторики и др. Эти симптомы могут наблюдаться у детей при патологических со-стояниях, не имеющих отношения к рахиту.

Профилактика рахита состоит из неспецифических и специфических мероприятий.

Неспецифическая профилактика в свою очередь подразделя­ется на дородовую и послеродовую. Предупредительные меро­приятия должны осуществляться еще в антенатальном периоде путем создания для беременной женщины оптимальных условий (полноценное, разнообразное, обогащенное витаминами пита­ние, правильное чередование труда и отдыха, соблюдение гиги­енических правил, длительное пребывание на свежем возду­хе и др.).

Наряду с общими мероприятиями многим беременным жен­щинам необходимо проводить и некоторые специфические ме­роприятия (прием ви1 амина D или рыбьего жира в последние 2 мес беременности, ультрафиолетовое облучение — 18—20 се­ансов). Специфическую антенатальную профилактику проводят беременным женщинам, проживающим в неблагоприятных ма­териально-бытовых условиях, мало бывающим на свежем воз­духе и солнце, ведущих малоподвижный образ жизни, женщи-

нам с частыми беременностями и всем беременным, имеющим признаки гиповитаминоза D (кариес зубов, остеопороз костей

и ДР.)-

В послеродовом периоде основные неспсцифические профи­лактические мероприятия сводятся к следующему: 1) правильно проводимое естественное вскармливание со своевременным вве­дением овощного или фруктового пюре; 2) соблюдение гигиени­ческих правил при уходе за ребенком и режима дня соответст­венно возрасту с длительным пребыванием на свежем воздухе;

3) применение закаливающих процедур (воздушные, световоз-душные ванны и др.); 4) широкое использование массажа и гимнастики; 5) максимальное предохранение ребенка от воз­можных инфекционных заболеваний. Наряду с общими про­филактическими мероприятиями проводят специфическую про­филактику рахита витамином D: у доношенных детей с конца 1-го месяца жизни, у недоношенных с 1—2-недельного возраста.

Для профилактики рахита применяют масляный раствор ви­тамина D, который выпускают в различной концентрации. Ми­нимальная суточная потребность в витамине D у ребенка сос­тавляет 500 ME. Однако в осенне-зимнее и весеннее время го­да, при недостаточной инсоляции, особенно у детей северных районов, суточную дозу рекомендуется увеличить до 1000— 2000 ME, а недоношенным — до 3000 ME.

Витамин D2 (эргокальциферол) выпускают в виде масляных и спиртовых растворов (табл. 11).

Таблица 11 Концентрация витамина D^ в масляном и спиртовом растворах

Для профилактики рахита лучше применять масляный раствор с небольшой концентрацией витамина D. При отсутст­вии масляного раствора витамина D используют спиртовой раствор. Капли витамина D отмеряют глазной пипеткой, а спир­товой раствор разводят в 1 чайной ложке кипяченой воды или грудного молока.

Наиболее целесообразно витамин D с целью профилактики давать ежедневно в дробных дозах на протяжении всего 1-го года жизни.

Если ребенок находится в неблагоприятных климатических условиях, получает смешанное или искусственное вскармлива-

7*

ние, мало бывает на воздухе, то дозу витамина D увеличивают до 4000—5000 МЕ/сут и применяют на протяжении Г/з—2 мес. Затем эту дозу снижают и в последующем ребенку дают по 1000—2000 ME ежедневно.

Можно проводить профилактику рахита методом «витамин­ных толчков», когда дают по 20000 ME 1 раз в неделю в те­чение 6—8 нед. Профилактику по этому методу осуществляет патронажная сестра или в поликлинике, или на дому. У недо­ношенных детей, детей с частыми интеркуррентными заболева­ниями профилактику рахита можно проводить введением вита­мина D уплотненным методом, когда 200000—400000 ME дают за 10—12 дней.

Детям, получающим смеси «Малютка» или «Малыш», вита­мин D, как правило, не назначают, в связи с тем что он содер­жится в этих смесях.

У детей 2-го года жизни профилактику рахита указанными дозами витамина D проводят периодически, обычно в весеннее и осенне-зимнее время. В местах с длительной и суровой зимой, когда дети мало бывают на свежем воздухе и солнце, профи­лактику рахита проводят до 3-летнего возраста.

Следует иметь в виду, что указанные дозы витамина D можно менять в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка, условий окружающей среды, выполнения остальных специфических и неспецифических мероприятий.

Для профилактики рахита рекомендуется витаминизирован­ный медицинский рыбий жир, в 1 мл которого содержится 150—200 ME витамина D и 500 ME витамина А. Медицинский рыбий жир можно назначать одновременно с синтетическими препаратами витамина D, но при этом необходимо учитывать общее количество витамина. Рыбий жир назначают с месячно­го возраста по 3—5 капель 2 раза в день, постепенно дозу уве­личивают, и в 2 мес ребенок должен получать его по 'А; чайной ложки 2 раза в день, а после 3 мес — по 1 чайной ложке 2 ра­за в день.

Рыбий жир лучше давать во время кормления или после еды. Недоношенным детям до 2 мес рыбий жир, как и витамин D в масле, желательно не назначать (из-за слабого усвоения ими жиров).

Детям первых 3 мес жизни, находящимся на естественном вскармливании, следует назначать в течение 1—Г/а мес пре­параты кальция (5—10 % раствор хлорида кальция по 1 чайной ложке 2 раза в день или глюконат кальция по 0,25—0,5 г 2— 3 раза в день). Детям, находящимся на искусственном вскарм­ливании, дополнительный прием кальция не нужен, так как коровье молоко содержит его в достаточном количестве.

В осенне-зимний период по показаниям проводят 1—2 курса ультрафиолетового облучения по 20—25 сеансов. В это время прекращают прием препаратов витамина D. Следует помнить,

что дети, инфицированные туберкулезом, ультрафиолетовому облучению не подлежат.

В последние годы для профилактики рахита применяют ви-деин, являющийся соединением витамина D с белком в виде безвкусного порошка желтовато-белого цвета. Его преимущест­вами являются: 1) устойчивость к воздействию вредных эндо­генных факторов при заболеваниях; 2) способность к накопле­нию; 3) отсутствие побочных явлений; 4) удобная дозировка. Профилактическая доза видеина составляет 0,25 г (50000 ME), дают его 1 раз в день в течение 12 дней, начиная с месячного возраста. Недоношенным детям видеин назначают с 2-недель-ного возраста в той же дозе в течение 18—20 дней.

Можно использовать цитратные смеси (по 25 г лимонной кислоты и цитрата натрия на 250 мл воды) по 1 чайной ложке 2—3 раза в день в течение месяца. Курс может быть повторен через 1—2 мес. Вместо цитратной смеси можно рекомендовать лимонный или гранатовый сок.

Обязательным условием эффективности профилактических средств является тщательность и систематичность их примене­ния. Особую настойчивость необходимо проявить при осущест­влении профилактики рахита у тех детей, у которых возможно раннее развитие тяжелых форм заболевания (недоношенные, дети, живущие в неблагоприятных бытовых условиях, находя­щиеся на искусственном вскармливании, родившиеся в позднее осеннее и зимнее время года).

Лечение. Основные методы лечения включают правильную организацию дието-гигиенического режима ребенка, применение витамина D, физиотерапию.

Питание ребенка должно оптимально удовлетворять его по­требность в белках, жирах, углеводах, витаминах и микроэле­ментах. Для ребенка первого полугодия жизни лучшей пищей является грудное молоко, при смешанном и искусственном вскармливании—кислые молочные смеси (кефир). Очень важ­но своевременно вводить витамины и минеральные соли в виде овощных и фруктовых соков, а также прикорм, богатый вита­минами и солями. С месячного возраста, независимо от харак­тера вскармливания, ребенок должен получать фруктовые соки (желательно в первую очередь яблочный), начиная с '/2 чай­ной ложки 2—3 раза в день, постепенно увеличивая дозу, к 2— 3 мес жизни доходят до 1 столовой ложки 2—3 раза в день. С 3 мес назначают яблочное пюре в количестве 30—50 г. С 3—4-месячного возраста в питание ребенка вводят желток (содержит витамины А, D, соли фосфора, кальция), начиная с небольших доз (желток следует растереть в грудном молоке до консистенции эмульсии) и доходя до половины или целого желтка. Следует назначать его в вареном виде в целях профи­лактики вирусных заболеваний и предупреждения аллергиза-ции организма. Первый прикорм при рахите вводят в 4 мес в

виде овощного пюре, богатого минеральными солями (карто­фель, цветная, кочанная капуста, морковь, репа). В качестве второго прикорма в 5—6 мес вводят каши — гречневую или ов­сяную, которые богаче солями кальция, фосфора, железа; менее ценной в этом отношении являются манная крупа и рис. Ребен­ку в возрасте 5—6 мес полезно давать 2—3 раза в неделю по 1—2 чайные ложки протертой печени или икры (содержит ви­тамин D и другие витамины, полноценные аминокислоты, жи­ры, минеральные соли). Введение мясных бульонов с 7 мес и мяса с 8 мес способствует усилению и обмена веществ и обо­гащению организма солями фосфора, полноценным бел­ком.

При отсутствии свежих овощей и фруктов следует использо­вать консервированные продукты, которые изготовляют из вы­сококачественного сырья. Тончайшая гомогенизация (мелкодис­персное измельчение), добавление витаминов А, комплекса В, С, сохранение естественного вкуса делают эти консервы легко­усвояемыми и очень удобными для использования.

В питание ребенка, больного рахитом, следует избегать боль­шого количества каш, сухарей, печенья, детской муки, толокна, макаронных изделий, так как они содержат фосфор в плохо усвояемой форме и создают наклонность к ацидозу.

Лечебная доза витамина D не зависит от возраста больного, она определяется степенью тяжести рахитического процесса, характером вскармливания и условиями жизни.

Существует несколько методов лечения рахита витамином Da. Из них более распространенным и эффективным является ежедневный прием в течение 1—Г/2—2 мес средних терапевти­ческих доз препарата.

Ниже приводится примерная схема доз витамина D при различных формах рахита и продолжительности курса лечения, а также таблица перерасчета в капли различных доз витамина D разной концентрации (табл. 12, 13).

Из других методов лечения витамином Dg следует указать на терапию «витаминными толчками», при этом витамин Dg дают 1 раз в неделю в дозе 100000 ME в течение 1—2 мес или по 200000 ME в течение 1—Г/2 мес. Терапия «витаминны­ми толчками» является удобным методом при лечении легких и средних по тяжести форм рахита амбулаторно, так как всю недельную дозу витамина D вводят одномоментно.

Метод лечения рахита ударными дозами витамина Dg за­ключается в том, что всю курсовую дозу вводят в короткий срок (5—10 дней) по 100000—200000 МЕ/сут. Лечение методом ударных доз применяют при тяжелых и осложненных формах рахита и проводят обычно в стационаре.

При рахите II и III степени для профилактики обострении и рецидивов у часто болеющих детей и при нарушении сани-тарно-гигиенического режима через 2 мес после окончания ос-

новного курса лечения витамином D необходимо повторить' курс лечения витамином в течение 10—12 дней, назначая на курс не более 400 000 ME (по 35 000—40 000 МЕ/сут).

Таблица 12

Дозы витамина D и видеина и продолжительность курса лечения при различной тяжести рахита

Витамин D

Примечание. Витамин D дается внутрь во время еды, видеин также дается внутрь: порошок смешивают с 1 чайной ложкой грудного, коровьего молока или каши.

Таблица 13 Дозировка витамина D в каплях

Рыбий, пли медицинский, жир является дополнительным средством к лечению витамином Da и ультрафиолетовому облу­чению. В присутствии животного жира облегчается усвоение и синтез витамина Dz в организме; кроме того, этот жир содер­жит значительные количества витамина А и состоит в основном из легкоусвояемых жирных кислот. Лечение исключительно

рыбьим жиром практически не применимо из-за необходимости в этих случаях назначать большие количества его.

При передозировке витамина D и бесконтрольном его при­менении могут наблюдаться токсические явления, связанные с гипервитаминозом D (см.с.201).

В комплексное лечение рахита входит ультрафиолетовое облучение, которое проводят курсом в 15—25 сеансов, назначае­мых ежедневно или через день, с постепенным нарастанием экспозиции (начинают с '/8— ^\1^ биодозы, при постепенном уве­личении достигают 2'/2—4 биодоз при расстоянии 200 см от горелки).

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 855 | Нарушение авторских прав