АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Врожденные пороки сердца. Врожденные пороки сердца являются довольно распростра­ненной патологией, занимающей одно из первых мест среди всех врожденных аномалий развития внутренних

--,-„....»-с^дца

Врожденные пороки сердца являются довольно распростра­ненной патологией, занимающей одно из первых мест среди всех врожденных аномалий развития внутренних органов. Эти­ология их до настоящего времени остается не вполне выяснен­ной.

Больше оснований для признания имеет теория остановки и аномалии развития сердца, но чем они обусловлены, какие причины ведут к остановке развития и возникновению дефек­та — на этот вопрос дать точный ответ пока еще невозможно.

Исследованиями установлено, что неблагоприятные факторы окружающей среды при известных условиях могут способство­вать развитию врожденных пороков сердца.

Заболевания матери в первые 3 мес беременности красну­хой, гриппом, паротитом, по-видимому, могут влиять на потом­ство. Все эти инфекции являются вирусными заболеваниями.

Известно, что вирус особенно легко развивается на эмбрио­нальных тканях, и, таким образом, можно предположить его локализацию в сердце. Имеются предположения, что вирусные заболевания плода возможны и без явного заболевания мате­ри. При наличии иммунитета у матери вирус может попасть в ее организм и, пройдя через плаценту, инфицировать плод. Однако точно определить роль вирусных эмбриопатий в эти­ологии врожденных пороков сердца пока еще нельзя.

Нельзя полностью отрицать роль наследственной предрас­положенности к врожденным порокам сердца. Об этом свиде­тельствуют описанные случаи «Семейных цианозов», врожден­ных пороков сердца у нескольких членов семьи, других пороков развития.

Клиника. В большинстве случаев диагностика врожден­ного порока сердца не представляет особых затруднений. Циа­ноз, одышка, выраженные сердечные шумы, определяемые сра­зу после рождения ребенка, говорят о наличии у него врожден­ного порока сердца. Гораздо труднее диагностика так назы­ваемых белых, нецианотических пороков. Однако и у детей с этими пороками отмечается легкость появления одышки, а иногда и незначительный цианоз при физической нагрузке.

Необходимо помнить, что при некоторых врожденных по­роках сердца цианоз возникает не сразу после рождения, а лишь через несколько месяцев или лет. Кроме того, цианоз мо­жет быть непостоянным, слабо выраженным, усиливающимся или появляющимся только при плаче, физическом напряжении. Степень цианоза и его распределение бывают различными. Интенсивный цианоз всего тела чаще заставляет предполагать, что в аорту из правой половины сердца попадает большое ко­личество венозной крови и все тело равномерно обеспечива­ется смешанной кровью. Иногда верхняя половина тела циано-тичнее нижней, что бывает при транспозиции крупных сосудов в сочетании с сужением аорты. Некоторые же пороки сердца проявляются выраженной бледностью.

Помимо цианотического окрашивания кожи и слизистых оболочек при некоторых врожденных пороках сердца отмеча­ется наличие расширенной сети вен на коже передней поверх­ности грудной клетки, на животе, на внутренней поверхности плеч, на стопах. Иногда на склерах глаз ясно видна сеть рас­ширенных кровеносных сосудов.

Очень важно наблюдение за поведением детей. Дети с врож­денными пороками сердца предпочитают лежать или сидеть, проявляют меньшую активность. Некоторые дети присажива­ются на корточки, охватывая колени руками (рис. 33), или принимают полулежачее положение на спине или на боку. У некоторых детей наблюдаются приступы острой кислород­ной недостаточности (особенно после физического напряжения, иногда после еды), выражающиеся в учащении дыхания сраз-

Рис. 33. Симптом присажи-вания на корточки при тет­раде Фалло.

дуванием крыльев носа, усилении цианоза, появлении рвоты, иногда су­дорог и кратковременной потере со­знания.

Нередко у таких детей отмечается некоторая задержка физического раз­вития. При наличии цианоза довольно быстро ногти на руках и ногах при­нимают форму «часовых стекол», а затем появляются «барабанные паль­цы» (рис.34).

В случаях выраженного цианоза в крови всегда отмечается значитель­ное повышение содержания гемогло­бина (до 200—240 г/л) и количества эритроцитов [(6—7) • Ю^/л].

Очень помогает установлению диа­гноза врожденного порока сердца внимательное исследование сердца ре­бенка. Сердечные шумы при этих по­роках своеобразны. Обычно они бы­вают систолическими, реже систоли-ко-диастолическими, часто отличаются продолжительностью и силой, иногда имеют своеобразный скребущий тембр тогда напоминают «мяшинтл-тй „—...

имеют своеобразный скребущий тембр

или вихревой характер, иногда напоминают «машинный шум». Очень характерна своеобразная локализация эпицентра шума на необычных местах, не на месте проекции клапанов, а на гру­дине или слева от нее, или у основания сердца. Как правило, шумы распространяются по всей грудной области, в подключич­ную, подмышечную области, на спину, в шейные сосуды. Важно определить начилие или отсутствие II тона на легочной артерии или аорте и степень его акцентуации. Иногда удается выявить своеобразный тембр и локализацию двух шумов, соответствую­щих двум порокам сердца.

При сложных и комбинированных пороках сердца может от­мечаться сердечный горб. Пальпацией можно определить нали­чие дрожания грудной клетки («кошачье мурлыканье»). Оно ино­гда хорошо выражено во втором или третьем межреберье слева.

При перкуссии сердца обнаруживают меньше данных, сви­детельствующих о наличии врожденных пороков сердца.

Всегда необходимо определять артериальное давление и не только в плечевых артериях, но и в бедренных.

Со стороны других органов и систем при неосложненных пороках сердца патологии может и не быть. У детей со значи­тельным переполнением малого круга кровообращения могут наблюдаться явления, характерные для хронического бронхо-легочного процесса. Увеличение печени является одним из пер-

Рис. 34. Пальцы в виде барабанных палочек при врожденном пороке сердца.

вых признаков правожелудочковой недостаточности. При тяже­лых пороках у детей могут отмечаться головокружения, обмо­роки, головные боли.

Рентгеноскопия, электрокардиография, фонокардиография позволяют более точно судить о характере порока и облегчают диагностику.

Особенно ценные данные для топической диагностики врож­денных пороков сердца получают при таких методах исследо­вания, как ангиокардиография и катетеризация полостей сердца.

Необходимо отметить, что большинство пороков носит слож­ный комплексный характер и диагностика их исключительно трудна.

Окончательный диагноз того или иного врожденного порока сердца или комплекса дефектов может быть поставлен в спе­циализированном кардиологическом отделении.

При врожденных пороках могут наблюдаться следующие осложнения: 1) легочная гипертензия; 2) недостаточность кро­вообращения; 3) бактериальный эндокардит; 4) частые респи­раторные заболевания; 5) гипотрофия; 6) анемия; 7) различ­ные расстройства ритма; 8) гемиплегия в результате тромбоза мозговых сосудов.

Общепринятой классификации врожденных пороков сердца нет.

Для клинических целей целесообразно деление всех врож­денных пороков сердца на пороки, не сопровождающиеся цпа-нозом (белые пороки), и пороки, всегда сопровождающиеся цианозом (синие пороки).

К числу наиболее часто встречающихся синих пороков от­носятся атрезия аорты, тетрада Фалло (стеноз легочной арте­рии, декстропозиция аорты, дефект межжелудочковой перего­родки, гипертрофия правого сердца), трехкамерпое сердце,

комплекс Эйзенменгера (высокорасположенный дефект в ме/к-желудочковой перегородке, правостороннее расположение аор­ты, гипертрофия правого желудочка), полная транспозиция сосудов и др.

К числу белых пороков, при которых цианоза не бывает или он непостоянный и не ранний, относятся коарктация аорты, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочко-вой перегородки, открытый артериальный (боталлов) проток и др.

Прогноз при врожденных пороках сердца необходимо опре­делять дифференцированно. При открытом овальном отверстии, незначительном дефекте межпредсердной или межжелудочко-вой перегородки, открытом артериальном протоке прогноз бла­гоприятный. Подобные дефекты не причиняют детям никаких неприятных ощущений, не ограничивают работоспособность сердца и допускают неограниченную продолжительность жиз­ни. Однако при наличии больших дефектов, которые обуслов­ливают значительный сброс крови из левого сердца в правое и сопровождаются развитием легочной гипертензии, прогноз зна­чительно ухудшается. Эти дети часто болеют пневмониями, инфекционные заболевания они переносят хуже, всегда можно опасаться развития у них эндокардита.

При сложных, комбинированных врожденных пороках серд­ца прогноз тяжелый: часть детей умирают в первые дни, не­дели, месяцы жизни, другие, если не предпринято своевременно оперативное лечение,— в первые годы жизни.

Лечение. Хирургическая операция является в настоящее время единственным реальным средством лечения врожденных пороков сердца и сосудов. Оперируют около 90 % всех пороков сердца. Операции подразделяются на радикальные и паллиа­тивные. После радикальных вмешательств по поводу дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытого артериального порока, стенозов аорты и легочной артерии и других происходят нормализация гемодинамики и практиче­ское выздоровление детей. Паллиативные операции спасают жизнь многим больным, облегчают их существование.

Сроки хирургического лечения того или иного порока серд­ца определяются клиническим течением порока, а показания к операции устанавливают при консультации в специализиро­ванном хирургическом отделении. Основным показанием к опе­ративному лечению порока сердца являются нарушения гемо­динамики, которые могут возникнуть в любом возрасте.

В дооперационном периоде большое значение имеет выяв­ление и своевременное лечение хронических очагов инфекции (кариес зубов, хронический тонзиллит, аденоиды, синусит, хо­лецистит). Радикальная санация зева показана при отсутст­вии эффекта от консервативного лечения. Аденоэктомия обяза­тельна.

В случае развития при врожденных пороках сердца недо­статочности кровообращения лечение проводят так же, как и при ревматических суб- и декомпенсированных пороках серд­ца (см. «Ревматизм»).

Санаторное лечение в послеоперационном периоде показано детям с отставанием физического развития, с хроническими очагами инфекции после их радикальной санации.

Дети с врожденными пороками сердца находятся под по­стоянным диспансерным наблюдением. Осмотр ребенка прово­дят не реже 1 раза в 6 мес в возрасте до 3 лет и 1 раза в год в возрасте старше 3 лет. Больные с цианозом и признаками нарушения гемодинамики должны наблюдаться не реже 1 раза в квартал, дети грудного возраста — не реже 1 раза в месяц.

Посещение детских ясель и детских садов не противопока­зано детям с отсутствием признаков нарушения компенсации, резко выраженного цианоза, одышечно-цианотических при­ступов.

Всем детям в обязательном порядке показана лечебная физкультура. Дети без выраженного цианоза, признаков нару­шения компенсации при отсутствии субъективных жалоб могут заниматься физкультурой в школе в подготовительной группе с освобождением их от участия в спортивных соревнованиях и спортивных играх, связанных с большой физической на­грузкой.

При отсутствии декомпенсации рекомендуются умеренно щадящий режим, витаминизированное питание, максимальное пребывание на свежем воздухе (летом не менее 4—6 ч, зимой не менее 3—4 ч в день).

Детей с врожденными пороками сердца не следует осво­бождать от профилактических прививок. Исключение состав­ляют только дети с выраженным нарушением компенсации, значительной отсталостью физического развития, резко выра­женным цианозом, а также дети, реагирующие на болевой раздражитель появлением приступа одышки, усилением циа­ноза, потерей сознания.

Ревматизм

Ревматизм занимает значительное место среди заболеваний сердечно-сосудистой системы, являясь инфекционно-аллергиче-ским заболеванием. Большинство исследователей считают, что возбудителем ревматизма является (3-гемолитический стрепто­кокк группы А, другие авторы полагают, что данное заболева­ние не имеет специфического возбудителя, а некоторые в каче­стве возбудителя ревматизма называют фильтрующийся вирус.

Входными воротами инфекции при ревматизме являются глоточные миндалины, реже—слизистая оболочка зубных аль­веол, верхнечелюстная пазуха,

Ревматическому процессу весьма часто предшествует анги­на или обострение хронического тонзиллита, реже—кариес зубов и другие фокальные инфекции. Из этих очагов и посту­пают инфекционно-токсические продукты, являющиеся необыч­ными, чрезвычайными раздражителями защитных механизмов организма. Изменяется иммунологическая система организ;ма, развивается аллергия. Таким образом, развитие болезни опре­деляется особенностями макроорганизма.

Наибольшая заболеваемость детей ревматизмом наблюда­ется в возрасте от 6 до 15 лет. Пораженность ревматизмом де­тей школьного возраста по городам Советского Союза колеб­лется в значительных пределах (от 0,8 до 4 % и более).

Ревматизм, или болезнь Буйо — Сокольского,— это общее заболевание организма, протекающее с многочисленными и разнообразными проявлениями.

В детском возрасте в большинстве случаев происходит пер­вичное внедрение ревматической инфекции и при этом стано­вится особо уязвимой сердечно-сосудистая система.

В современных условиях из всех оболочек сердца в патоло­гический процесс чаще вовлекается сердечная мышца.

Поражение миокарда подтверждается: 1) определенными жалобами (боли в области сердца, повышенная утомляемость, головные боли, понижение аппетита, тревожный сон); 2) дан­ными объективного исследования (бледность кожных покровов, одышка, тахикардия, расширение границ сердца, глухость сер­дечных тонов, систолический шум на верхушке, непостоянное нарушение ритма сердца, понижение уровня артериального давления, субфебрильная температура); 3) данными инстру­ментальных исследований (ЭКТ, ФКТ и рентгенография);

4) данными лабораторных исследований (умеренный лейкоци­тоз, повышение СОЭ, увеличение титров АСЛ-0, АСГ, показа­теля ДФА, наличие С-реактивного белка).

При выраженных диффузных миокардитах, помимо описан­ных изменений, могут наблюдаться в тяжелых случаях резко выраженная одышка, бледность в сочетании с цианозом, отеки на ногах, увеличение печени. Температура, помимо субфебриль-ной, может быть высокой, редко волнообразной, однако у не­которых детей даже тяжелое поражение миокарда может про-| текать при нормальной температуре тела. |

Наряду с диффузным миокардитом при ревматизме у детей| может встречаться и очаговый миокардит, который имеет отно­сительно легкое течение, клинически проявляется маловыра­женными симптомами и обычно заканчивается полным выздо­ровлением.

Изолированное поражение эндокарда при ревматизме у де­тей в настоящее время встречается значительно реже по срав­нению с прошлыми годами.

Типичная клиническая картина эндокардита характеризу­ется следующими симптомами. В первые дни температура тела повышается до 30—40 °С, затем она становится субфебрильной, но в некоторых случаях заболевание может протекать при нор­мальной температуре. Нарушается общее состояние больного ребенка. Он предъявляет жалобы на общую разбитость, повы­шенную утомляемость, головные боли, понижение трудоспособ­ности, дети старшего возраста отмечают сердцебиение.

При осмотре выявляется бледность кожных покровов, циа-нотическая окраска губ, может быть умеренная или слабая одышка. Границы сердца длительное время могут оставаться нормальными, если не присоединяется поражение миокарда. При аускультации на верхушке сердца в конце 2-й или в на­чале 3-й недели заболевания выслушивается систолический шум. Этот шум вначале бывает коротким, мягким, затем ин­тенсивность его увеличивается, он становится более грубым, дующим. Тембр этого шума в течение дня может изменяться, обычно он локализован, не проводится в другие отделы. Иногда систолический шум может сопровождаться хордальным шумом, шумом особой звучности, напоминающей звук режущей пилы.

При эндокардите чаще всего наблюдается тахикардия. Ар­териальное давление обычно нормальное или слегка понижено.

Картина крови при эндокардите характеризуется обычно лейкоцитозом, нейтрофилезом, иногда с умеренным сдвигом влево, увеличенной СОЭ.

Течение ревматического эндокардита различное: или обра­зуется порок сердца, или наступает выздоровление и нормали­зация функции сердца. Из всех пороков сердца — возможных исходов эндокардита, с наибольшей частотой у детей наблю­дается недостаточность митрального клапана, второе место за­нимает сочетанное поражение—недостаточность двустворча­того клапана и стеноз левого венозного отверстия, третье ме­сто—недостаточность аортальных клапанов.

В настоящее время заболевание чаще протекает как эндо-миокардит, т. е. в патологический процесс вовлекаются эндо­кард (внутренняя оболочка) и миокард (мышечная оболочка сердца). Клинически иногда трудно бывает разграничить пора­жение эндокарда и миокарда или установить, какая из оболо­чек сердца поражена в большей степени, поэтому на опреде­ленном этапе заболевания можно пользоваться общим терми­ном «ревматический кардит».

Поражение перикарда при ревматизме у детей клинически определяется значительно реже, чем эндокарда и миокарда.

Ревматический перикардит у детей обычно сочетается с мио-эндокардитом. Поражение сердца в этих случаях является на­иболее тяжелым и носит название панкардита.

Клиническая картина перикардитов в значительной степени определяется количеством и характером экссудата в полости

сердечной сорочки. При наличии фибринозного экссудата гово, рят о сухом перикардите. Перикардит с наличием преимущест­венно серозного экссудата расценивается клинически как вы-потной — серозный или серозно-фибринозный.

Развитие ревматического перикардита на фоне миоэндокар-дита всегда сопровождается ухудшением общего состояния. Больные дети часто жалуются на боли в области сердца, чув-| ство тяжести, реже — на рвоту и упорный, иногда мучительный кашель. Температура повышается, нарушается сон, ухудшается аппетит, усиливается одышка, появляются бледность кожных покровов, цианоз губ, может отмечаться отечность лица, ног, больной занимает вынужденное сидячее или полусидячее поло­жение. При исследовании сердца обнаруживают следующие изменения. Верхушечный толчок или не определяется, или ослаблен, пальпируется снаружи от левой границы тупости. Границы сердца расширены, при аускультации определяются глухие тоны сердца. Основным признаком фибринозного пери­кардита является наличие шума трения перикарда. Чаще всего он определяется вдоль левого края грудины, на уровне чет­вертого или пятого межреберного промежутка, на середине расстояния между соском и левым краем грудины, реже—на верхушке сердца. По характеру он может быть нежным («шур­шание шелка») или грубым, царапающим («скрип подошвы» или «поскрипывание снега под ногами»). По мере накопления, экссудата шум трения перикарда исчезает и нарастает глу-хость сердечных тонов.

Пульс обычно учащен, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление понижено, венозное повышено. Печень увеличена, иногда довольно значительно, плотная по консистен­ции. Диурез значительно уменьшается.

Итак, главное при ревматизме у детей—это поражение сердца.

Помимо вовлечения в патологический процесс оболочек сердца, при ревматизме с различной частотой наблюдаются изменения других систем и органов.

Из внесердечных проявлений наиболее часто у детей встре­чаются поражения суставов. Для ревматического полиартрита характерны: 1) множественность поражения суставов, чаще крупных (голеностопные, коленные, локтевые, лучезапястные, плечевые, тазобедренные), реже малых (суставы стоп и кистей, позвоночника, нижней челюсти и др.); 2) симметричность по­ражения суставов; 3) «летучесть» поражения: воспалительный отек так же быстро исчезает, как и возникает, длительность поражения одного сустава обычно не превышает нескольких дней, а всего полиартрического синдрома —2—3 нед; 4) отсут­ствие хронических артритов, обычно не остается никаких внеш­них и функциональных изменений суставов; 5) быстрый и хо­роший эффект от применения препаратов салицилового или

4-я неделя болезни

Е-я неделя болезни

Выздоровление

Рис. 35. Почерк при хорее ученика 2-го класса.

пяразолонового ряда и гор­монов.

В настоящее время зна­чительно чаще приходится встречаться с менее очер­ченными поражениями су­ставов в виде полиартрал-гии, когда больной предтэ-являет жалобы на боли в суставах при отсутствии объективных изменений в них.

Характерной особен­ностью ревматизма в дет­ском возрасте является по­ражение нервной системы, которое чаще протекает в виде хореи. По современ­ным представлениям, хо­рея—это своеобразный под­корковый и отчасти корко­вый энцефалит.

Хорея с наибольшей ча­стотой наблюдается у детей в возрасте 5—19 лет и чаще у девочек.

В типичных случаях за­болевание развивается по­степенно. Появляются некоординированные, разбросанные дви­жения, гримасничанье, изменяются почерк (рис. 35), походка, речь, нарушается психика (раздражительность, плаксивость, негативизм), тонус мускулатуры резко понижается. Интенсив­ность этих основных симптомов нарастает.

Помимо типичной хореи, у детей встречаются атипичные формы этого заболевания, причем в современных условиях час­тота их отчетливо нарастает, особенно у детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Из атипичных форм в настоящее время наиболее часто встречается стертая форма хореи. Она характеризуется тем, что основные симптомы заболевания — гиперкинез и гипотония — выражены неотчетливо, неярко. Гиперкинезы не носят распро­страненного характера, они проявляются в виде мигания век, жевательных движений языка, подергиваний отдельных мышц лица, рук, брюшного пресса. Наряду с этим отмечается эмо­циональная лабильность проявлений.

Все эти проявления хореи сочетаются с изменениями сер­дечно-сосудистой системы в виде миокардита, реже эндомио-кардита.

Общая продолжительность малой хореи обычно колеблется от 2 до 3 мес. Иногда она затягивается до 6—12 мес, протекая волнообразно, с периодами затихания гиперкинезов, которые сменяются новым усилением их. Полное выздоровление не га­рантирует от рецидивов, которые могут возникнуть через не­сколько недель, месяцев, чаще через 1—2 года. Что касается прогноза, то он обычно благоприятный даже при тяжелых и затяжных формах заболевания.

Хорея является наиболее частой формой поражения нервной системы при ревматизме у детей, значительно реже наблюда­ются другие клинические формы: ревматический энцефалит с тяжелым гиперкинезом, ревматический энцефалит с миоклони-ческим гиперкинезом, ревматический диэнцефалит, ревмати­ческий менингит, эмболия, кровоизлияния в мозг, ревматиче­ская эпилепсия, гипертензионный синдром. К внесердечным более редким проявлениям ревматизма относятся также плев­рит, пневмония, перитонит, поражение почек, печени.

Одна из характерных особенностей внесердечных проявле­ний ревматизма в детском возрасте—это поражение кожи в виде сыпей и подкожных узелков. Наиболее часто при ревма­тизме у детей наблюдаются аннулярная, кольцевидная сыпь, геморрагические и уртикароподобные высыпания.

К проявлениям геморрагического синдрома относятся носо­вые кровотечения, иногда повторные, которые в настоящее время нередко наблюдаются у детей, больных ревматизмом.

К своеобразным проявлениям ревматизма у детей относятся ревматические узелки, которые в настоящее время встреча­ются исключительно редко.

Течение ревматизма может быть различным: острое (до 2 мес), подострое (от 2 до 4 мес), затяжное или вялое (свыше 4 мес), непрерывно рецидивирующее и латентное. При поста­новке диагноза ревматизма необходимо учитывать данные ла­бораторных исследований. В крови довольно часто обнаружи' вают умеренный лейкоцитоз, повышенную СОЭ, увеличенньк титры антистрептококковых антител, нарастают показател? С-реактивного белка, дифсниламиновой реакции и др.

Ревматическая атака является определенным этапом забо­левания, за которым следует длительный период дальнейшего скрытого течения процесса. Этот период обозначается как не­активная фаза. При этом одни деги не предъявляют жалоб, другие могут жаловаться на общую слабость, быструю утом­ляемость, плохой аппетит, тревожный сон, на непостоянные болевые ощущения то в суставах, то в отдельных мышечных группах. Нередко больные предъявляют жалобы на головные боли, неприятные или болевые ощущения в области сердца, одышку, даже при незначительном физическом напряжении. ' Дети, больные ревматизмом, обычно достаточно упитанные, не­редко бывают бледными, несмотря на отсутствие лабораторно

подтвержденной анемии; кисти и стопы холодные, синюшные, отмечается частая смена цвета кожи лица. Ритм сердца не­устойчив со склонностью к тахикардии, артериальное давление понижено. Нередко наблюдаются носовые кровотечения. Пе­риодически отмечается субфебрилитет, который часто сопут­ствует незначительным обострениям хронического тонзиллита.

У одних детей изменения сердца, возникающие во время ревматической атаки, претерпевают обратное развитие, у дру­гих детей после окончания приступа наблюдается медленное нарастание этих изменений.

В последние годы, когда широко стали применять гормо­нально-медикаментозное лечение и бициллино-медикаментоз-ную профилактику, течение неактивной фазы ревматизма ста­ло более благоприятным. Значительно возросло число детей, которые не предъявляют жалоб, проявления интоксикации ста­ли менее выраженными, изменения сердца стали чаще претер­певать обратное развитие.

Длительность неактивной фазы ревматизма колеблется в значительных пределах—от нескольких месяцев до нескольких лет.

Исход первой атаки ревматизма у детей может быть раз­личным: у одних наблюдается отчетливое поражение сердца с последующим прогрессированием; у других, несмотря на весь­ма тяжелые проявления заболевания в остром периоде, изме­нения сердца бывают неотчетливыми и со временем совсем перестают определяться. В последние годы подобные исходы встречаются все чаще благодаря высокоэффективным мето­дам лечения, профилактике ревматизма и рационально орга­низованной работе кардиоревматологических кабинетов полик­линик.

Одной из особенностей ревматизма у детей является склон­ность к повторным атакам, которые могут протекать с различ­ными клиническими проявлениями.

Каждая перенесенная атака ревматизма оставляет тот или иной след (иногда тяжелый) в сердце. Клапанный порок серд­ца у детей чаще развивается лишь после повторной ревмати­ческой атаки.

Лечение. При ревматизме лечение должно строиться в зависимости от фазы процесса с соблюдением определенной последовательности проводимых лечебно-профилактических мероприятий. Этот принцип этапности положен в основу борь­бы с ревматизмом у детей в СССР.

Принцип этапности осуществляется при слаженности и преемственности работы всех противоревматических учрежде­ний, каковыми являются стационар, детский кардиоревматоло-гический санаторий, кардиоревматологнческин кабинет детской поликлиники, в случае надобности применяют специальное ку­рортное лечение.

В остром периоде ревматизма детям должен быть обеспе­чен максимальный физический и психический покой. Для этого необходим длительный и по возможности строгий постельный режим, который достаточно четко может быть осуществлен в больничных условиях.

Продолжительность постельного режима зависит от степекц поражения сердца и составляет 1—2 мес, в среднем около 4.3 дней. При строгом постельном режиме, если не препятствуют боли в суставах, ребенок может самостоятельно менять поло­жение тела, время от времени сидеть в постели. В дальнейшем, после снижения температуры тела, разрешают спокойные, не­утомительные занятия в постели—рисование, лепка, вышива­ние, вязание, чтение, доступные настольные игры и др. Постепенно в режим ребенка включают такие элементы, как хождение в палате, прием пищи за столом и т. д. Вставать с постели детям разрешают в зависимости от их состояния при снижении СОЭ (до 15—20 мм/ч), уменьшении проявлений кардита. Вначале ребенку разрешают вставать с постели 1— 2 раза в день на 15—20 мин, затем это время постепенно уве­личивают и в течение Г/з—2 мес он уже проводит весь день вне постели, обязательно отдыхая днем после обеда в течение 2ч.

Надо запретить резкие и порывистые движения, беготню по палате, прыжки, т. е. все то, что создает излишнюю нагрузку для сердца.

Особое внимание следует обращать на удлинение сна до 10—12 ч в сутки, на устранение моментов, которые препятст­вуют этому. Надо увеличить также продолжительность отдыха днем (до Г/з—2 ч).

Температура воздуха в палате должна быть не выше 18— 20 °С. Необходимо следить за регулярным проветриванием по­мещения. Больные дети как можно больше времени должны проводить на воздухе.

Необходима также педагогическая работа с детьми, чтение занимательных рассказов, прослушивание грампластинок, де­монстрация кинофильмов и т. д. Это оказывает положительное влияние на психику больных детей, повышает их эмоциональ­ный тонус.

В комплекс лечебных мероприятий входят и занятия лечеб­ной физкультурой с применением специально разработанных комплексов. Эти занятия длительностью от 5 до 10 мин прово­дят 2 раза в день перед приемом пищи. К ним приступают после снижения температуры тела и прекращения болей в су­ставах.

В связи с повышенным потоотделением у детей в остром пе­риоде активной фазы ревматизма необходимо периодически пользоваться гигиеническими ваннами, а при тяжелом состоя­нии проводить обтирание тела теплой водой.

Питание больного ревматизмом должно быть полноценным, легкоусвояемым, в то же время необильным и дробным — не менее 4—5 раз в день. В остром периоде рекомендуется огра­ничение количества употребляемой в течение дня соли до 5— 6 г и жидкости в пределах 1 л. Необходимо использовать про­дукты, содержащие соли калия (творог, картофель, яблоки, капуста, чернослив и др.). Исключается острая пища. Употреб­ляют только тощие сорта мяса, не рекомендуются жаркое, крепкие мясные бульоны, специи.

Особое внимание следует обращать на достаточное количе­ство фруктов и овощей, а также на поступление большого ко­личества витаминов (препараты их дают дополнительно к по­лучаемым в натуральном виде).

Таков в общих чертах режим у детей в остром периоде рев­матизма. Этот режим является фоном, благоприятствующим большей эффективности десенсибилизирующей терапии, кото­рая включает препараты салицилового, пиразолонового ряда, стероидные гормоны.

Салицилат натрия дают детям из расчета 0,5 г на 1 год жизни в сутки, но не более 6—8 г (в порошках или в раство­ре). Этот препарат часто оказывает побочное действие, вызы­вая тошноту, рвоту, снижение аппетита, шум в ушах, пониже­ние слуха, поэтому применение его в настоящее время ограни­чено.

Ацетилсалициловую кислоту также назначают в больших дозах—по 0,2 г на 1 год жизни в сутки, но не более 2,5—3 г, запивают ее щелочными минеральными водами.

Успешно применяют амидопирин из расчета 0,1—0,15 г на 1 год жизни в сутки, но не более 2 г в сутки. Амидопирин пе­реносится лучше, чем салицилат натрия, он не вызывает такой потливости, как ацетилсалициловая кислота. Однако амидопи­рин оказывает угнетающее действие на костный мозг, особен­но на гранулоцитопоэз.

С успехом применяют близкий по строению к амидопирину анальгин, который дают из расчета 0,15—0,2 г на 1 год жизни в сутки. Суточную дозу делят на 3—4 приема.

Бутадион детям дошкольного возраста назначают по 0,05 г 3 раза в день, детям школьного возраста—по 0,1—0,15 г Зраза в день. Он переносится хорошо, тем не менее ему свойственно аналогичное амидопирину угнетающее влияние на костномоз­говое кроветворение.

Полную дозу любого из перечисленных препаратов следует давать до выраженного снижения активности ревматического процесса, но не менее 3—4 нед. Затем дозу уменьшают до Уз и по мере дальнейшего улучшения, но не ранее чем через Г/2 мес от начала атаки, дают Vz суточной дозы препарата. Последней дозировки придерживаются не менее 1 мес после выписки ребенка из стационара, принимая утром Уз и вечером

.^з суточной дозы. Назначать эти лекарства детям, больнь:-г ревматизмом, следует также после переохлаждении, анги;.', обострении хронического тонзиллита, острых респираторны, инфекций.

В настоящее время для лечения активной фазы ревматизм.;

при II и III степени активности у детей широко применяют стероидные гормоны. Преднизолон (преднизон) назначают де­тям дошкольного возраста по 10—15 мг в сутки, детям школ', ного возраста—по 15—20 мг, триамцинолон—соответствен?:' по 8—10'и 10—15 мг, дексаметазон— по 1—1,5 и 2—3 мг. Э-i.i первоначальные дозы распределяют на 3 приема и дают в те­чение первых 8—10 дней, постепенно дозы уменьшают и дово­дят их к концу лечения до ^l/^—^l|s, первоначальной суточной дозы. Вначале отменяют прием гормонов в вечерние часы, за­тем—в середине дня и оставляют прием препарата только утром, что обусловлено физиологическим ритмом выработки их в организме.

Курс лечения гормональными препаратами составляет 4— 6 нед.

При лечении гормональными препаратами необходимо при­нимать пищу, обогащенную белком и солями калия (изюм, чернослив, творог, гречневая каша, печеный картофель, кефир, яблоки, бананы и др.). Помимо этого, больной ребенок должен дополнительно получать хлорид калия (в виде 5 % раствора или в порошках).

В последние годы наряду с общепринятыми химиопрепа-ратами и стероидными гормонами применяют резохин (его аналоги—хлорохнн, делагил и др.). Назначают его при непре­рывно рецидивирующем и затяжном течении ревматизма обыч­но при снижении дозы стероидных гормонов или после их отмены.

Резохин и его аналоги детям дошкольного возраста дают по 0,06—0,08 г, школьного возраста—по 0,125—0,25 г 1 раз в сут­ки после ужина.

При наличии местных очагов инфекции в остром периоде ревматизма в комплексное лечение включают пенициллин в дозах соответственно возрасту в течение 10—14 дней, а затем переходят на введение бициллина-1 или бициллина-5 1 раз в день в дозе 1000000—1200000 ЕД внутримышечно в течение 3—4 нед. Назначают также физиопроцедуры (токи УВЧ, уль­трафиолетовое облучение на миндалины).

При выраженном полиартритическом синдроме или длитель­ных полиартралгиях благоприятное действие оказывают тепло­вые процедуры на суставы (лампа Минина, соллюкс, инфра­красные лучи по 15—20 мин 1—2 раза в день), токи УВЧ (5— 6 процедур по 10 мин), парафиновые аппликации (45—50°С, 20—30 мин).

Трудной задачей является лечение больных детей с выра-' женными поражениями клапанного аппарата сердца и мио­карда, у которых очередная атака ревматизма сопровождается нарушениями кровообращения.

При эндомиокардите или панкардите и при недостаточно­сти кровообращения I и ПА стадии показано назначение кор­диамина внутрь (столько капель на прием, сколько ребенку лет, 3 раза в день) или в тяжелых случаях подкожно (детям дошкольного возраста по 0,3—0,5 мл, школьного возраста по 0,5—0,75 мл 1—2 раза в сутки). Назначают также и коразол по '/2 таблетки 2—3 раза в день или в инъекциях подкожно (детям дошкольного возраста 0,3—0,5 мл, школьного возраста 0,5—0,75 мл).

При нарастании недостаточности кровообращения, в период начинающегося снижения активности процесса, можно назна­чать строфантин. Препарат (0,05 % раствор) вводят детям школьного возраста внутривенно по 0,2—0,3 мл в 10—20 мл 20 % раствора глюкозы с 1 мл 5 % раствора аскорбиновой кис­лоты. Обязательным условием внутривенного введения стро-фантина является медленный характер его (в течение 3— 5 мин).

Близким по действию к строфантнну является коргликон (препарат майского ландыша). Его вводят одновременно с 20 % раствором глюкозы, также медленно (не менее 3 мин), в дозе 0,2—0,5 мл детям дошкольного возраста и 0,5—0,75 мл детям школьного возраста.

При сердечной недостаточности, в стадии начинающегося затихания процесса, ценнейшим средством является напер­стянка. Назначают ее в виде порошка Pulv. fol. Digitalis детям дошкольного возраста по 0,03—0,04 г, детям школьного возра­ста по 0,05—0,08 г 3 раза в день в течение 6—7 дней. Затем дозу уменьшают вдвое, применяют ее в течение 3—5 дней и, наконец, в зависимости от индивидуальной чувствительности к препарату переходят на ту или иную «поддерживающую» дозу (0,005—0,01 г) 1—3 раза в день. Эти дозы применяют длительное время, не опасаясь кумуляции.

Препаратом наперстянки является дигоксин, который при приеме внутрь хорошо всасывается. Его назначают детям до­школьного возраста по '/4 таблетки (0,25 мг), школьного воз­раста по '/2 таблетки в 1-й день 4—5 раз с равными проме­жутками, в последующие дни эту дозу дают 1—3 раза в день. Ежедневно учитывают показатели пульса, дыхания, диуреза. В зависимости от эффекта назначают прежнюю дозу или ее постепенно уменьшают.

Противопоказаниями к применению наперстянки и ее пре­паратов являются: 1) выраженная брадикардия; 2) признаки нарушения проводимости; 3) экстрасистолия; 4) коронарная

недостаточность. Назначать наперстянку можно только при постоянном врачебном контроле.

Горицвет обычно используют в виде настоя этой травы (Inf. herb. Adonidis vernalis ex 3,0—4,0 ad 180,0 по 1 десертной ложке 3 раза в день) либо в виде адонизида (на прием столь­ко капель, сколько лет ребенку 3 раза в день). Горицвет менее эффективен, чем наперстянка, и поэтому его назначают в бо­лее легких случаях сердечной недостаточности.

Большое место в лечении больных с недостаточностью кро­вообращения принадлежит оксигенотерапии (ежедневное пре­бывание в кислородной палатке от 1 до 2 ч).

Успех в борьбе с отеками может быть достигнут только при использовании комплекса мероприятий. Больным с отеками строго ограничивают прием поваренной соли и жидкости.

Диету, богатую солями калия, назначают в виде зигзага в 2—3 дня или на протяжении 10 дней. При этом больные по­требляют 800 г картофеля, 600 мл кефира, 200 г чернослива или кураги с изюмом. Можно ввести в рацион капусту и дру­гие овощи, а также гречневую кашу.

Молочную диету назначают также в виде зигзага или в те­чение 10 дней, основываясь на диуретическом действии солей кальция. Больной в течение дня получает по 100 мл молока каждые 2 ч, всего 7 раз, а на ночь и рано утром — по 75 мл фруктового сока, 25 мл глюкозы, 200 мг аскорбиновой кислоты. Начиная с 3-го дня, в рацион постепенно добавляют масло, гречневую кашу, 25—100 г хлеба, 1—2 яйца.

Молочно-творожную диету рекомендуют на 2—3 дня: боль­ному-ежедневно дают 400 мл молока, 300 г творога, 25 г са­хара или 300—400 г творога, 500 г яблок, 25 г сметаны и 50 г сахара.

Фруктово-сахарная диета строится из расчета 5—8 г саха­ра на 1 кг массы тела больного и 0,8—1 кг фруктов (лучше яблоки). Этот рацион содержит большое количество натураль­ных витаминов, оказывает не только разгрузочное, но и дезин-токсикационное действие на организм ребенка, его назначают на 1—2 дня.

После отмены диуретической диеты больному назначают общий протертый стол.

В качестве мочегонного средства применяют сульфанил-амидный препарат диакарб (фонурит). Его принимают внутрь утром по 0,1—0,25 г 3—4 дня, затем курс лечения повторяют с перерывом в несколько дней.

Эффективным мочегонным средством является гипотиазид, его применяют внутрь по 0,025—0,05 г утром (1 раз в день) в течение 3—5—7 дней подряд, затем делают перерыв на 3— 4 дня и при необходимости продолжают прием препарата.

Применяют также фуросемид (лазикс) — препарат, обла­дающий мочегонным действием. Назначают его по 20—40 мг

(эту дозу можно повторно дать через 6—8 ч) в течение 4 дней в неделю. При отсутствии диуретического эффекта дозу препа­рата можно увеличить на 20—30 мг.

Следует помнить, что применение мочегонных средств со­провождается потерей ионов калия. Это вызывает необходи­мость назначать богатую солями калия диету и хлорида калия по 0,5 г 3—4 раза в день,

При хорее дополнительно назначают бромиды или фенобар-битал, который дают детям школьного возраста по 0,01—0,02 г 2 раза в день, а при беспокойном сне—по 0,05 г на ночь.

Эффективно при хорее лечение удлиненным физиологиче­ским сном (14—18 ч в сутки в течение 14—21 дня). Для прове­дения этой терапии необходимо создание определенных усло­вий: изолированная палата с максимальным выключением внешних раздражителей, приток свежего воздуха, обеспечение соответствующей одеждой. В течение нескольких дней в опре­деленные часы больным дают порошки фенобарбитала с глю­козой и аскорбиновой кислотой, а затем переходят довольно быстро на применение нейтральных порошков (только глюкоза с аскорбиновой кислотой).

При хорее показано применение 5 % раствора витамина b) по 0,5—1 мл, 2,5 % или 5 % раствора витамина Be по 0,5—1 мл внутримышечно. Курс лечения состоит из 15—20 инъекций, ко­торые делают ежедневно или через день.

Назначают также димедрол как десенсибилизирующее и снотворное средство: детям дошкольного возраста по 0,02— 0,03 г 3 раза в день, детям старшего возраста по 0,05 г в те­чение 2— 3 нед, или пипольфен по 0,01—0,025 г 2 раза в день.

Благоприятные результаты при лечении детей, больных хо­реей, получают от внутривенного введения 0,5 % раствора но­вокаина (начиная с 2—3 мл и прибавляя ежедневно по 1 мл, доводят дозу по 10 мл; курс лечения 10—12 дней).

Из физиотерапевтических процедур при хорее положитель­ные результаты дает диатермия головы или области шейных симпатических узлов.

При хорее следует применять теплые (36—37 °С) пресные или хвойные ванны до 8—10 мин ежедневно или через день. Эти ванны можно назначать в активной фазе заболевания на фоне комплексного лечения при отсутствии выраженных изме­нений со стороны сердечно-сосудистой системы.

После выписки из стационара детей лучше направлять для долечивания в местные ревматологические санатории. Для де­тей, остающихся дома, нужно создать условия, максимально приближающиеся к санаторным. Режим больного ребенка строят с учетом степени поражения его сердечно-сосудистой системы.

Ребенок должен вовремя вставать, в определенное время есть, регулярно отдыхать в течение дня и в определенный час

укладываться спать. Ночной сон должен быть достаточным по продолжительности (не менее 8 ч).

Ребенок продолжает регулярно получать необходимую ан-тиревматическую терапию.

Вопрос о посещении школы решают в основном в зависимо­сти от состояния сердечно-сосудистой системы.

С учетом общего состояния и степени поражения сердечно­сосудистой системы больным ревматизмом может быть назна­чен щадящий, облегченный или общий тренировочный, а в от­дельных случаях индивидуальный режим.

В порядке этапного лечения ребенок с неактивной фазой ревматизма должен находиться под наблюдением и 2 раза в год обследоваться специалистами.

Направлять детей на курортное лечение в Кисловодск, Сочи, Белокуриху и на другие курорты соответствующего про­филя необходимо не ранее чем через 1 год после ревматиче­ской атаки, при стойко удовлетворительном общем состоянии, нормальной температуре и СОЭ.

Дети, больные ревматизмом в неактивной фазе, с хорошим функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы, мо­гут быть направлены и в пионерские лагеря, если им там бу­дет обеспечен индивидуальный подход, иначе пребывание в ла­гере может принести вред.

Первичная профилактика ревматизма включает закалива­ние ребенка, дозированные занятия физкультурой и спортом, правильное чередование труда и отдыха, полноценное питание, обогащенное витаминами, максимальное использование свеже­го воздуха.

Вторичная профилактика, или профилактика рецидивов рев­матизма, включает: 1) правильно организованную диспансе­ризацию; 2) своевременное настойчивое лечение интеркур-рентных заболеваний, а также хронических инфекций и их обострении; 3) бициллинопрофилактику обострении ревма­тизма.

Бициллинопрофилактику проводят всем детям, перенесшим атаку ревматизма, независимо от возраста и наличия порока сердца в течение 3—5 лет. ^:

До назначения бициллина путем тщательного изучения анамнеза и лечебной документации выясняют отсутствие повы­шенной чувствительности к препаратам пенициллина. В сомни­тельных случаях необходимо прибегать к кожной (скарифика-ционной) пробе на переносимость пенициллина.

При круглогодичной профилактике препараты бицнллина вводят на протяжении всего года. Бициллин-5 детям дошколь­ного возраста назначают в дозе 750000 ЕД 1 раз в 2 нед, де­тям старше 7 лет—по 1200000—1500000 ЕД 1 раз в 4 нед. При круглогодичной профилактике можно использовать и би-циллин-1, который вводят внутримышечно детям школьного

2S8

возраста в дозе 1200000 ЕД 1 раз в 4 нед, детям дошкольного возраста по 600 000 ЕД 1 раз в 2 нед.

При круглогодичной бициллино-меднкаментозной профилак­тике весной и осенью на протяжении 4 нед применяют ацс-тнлсалициловую кислоту из расчета 0,15 г на 1 год жизни, но не более 1,5 г в сутки. При непереносимости ацетилсалицило-вой кислоты назначают амидопирин или анальгин из расчета 0,1 г на 1 год жизни ребенка, но не более 1,0 в сутки. Бицил-лино-медикаментозную профилактику необходимо сочетать с назначением витаминов, в особенности витамина С, который наиболее целесообразно применять весной и осенью.

Большое значение в профилактике ревматизма имеет сани-тарно-просветительная работа среди населения. Используя различные формы и методы санитарной пропаганды (лекции, беседы, кинофильмы, радио- и телепередачи, плакаты, бюлле­тени, выставки и др.) необходимо особенно широко освещать вопросы ревматизма и борьбы с ним при проведении работы с родителями, педагогами, воспитателями, а также с больными детьми старшего возраста.

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 731 | Нарушение авторских прав