АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СТАФИЛОКОККОВОЙ ЭТИОЛОГИИ

Поражение пищеварительного тракта стафилококковой эти­ологии может быть первичным, когда происходит пероральное инфицирование, и вторичным, когда наблюдается эндогенное инфицирование, которое присоединяется на каком-то этапе к основному заболеванию. Поражение желудочно-кишечного тракта развивается как результат аутоинфекции на фоне дли­тельного применения антибиотиков, как следствие дисбактерио-за, а так же как проявление стафилококковой инфекции, при токсико-септических состояниях новорожденных, стафилококко­вых пневмониях, отитах, стафилодермиях и других заболева­ниях.

Патогенные стафилококки обладают значительной устойчи­востью к условиям окружающей среды, способностью быстро адаптироваться к широко применяемым лекарственным вещест­вам, главным образом антибиотикам. Наряду с приобретением устойчивости к антибиотикам у ста4)илококков нередко повы­шается вирулентность.

Желудочно-кишечные заболевания стафилококковой этиоло­гии могут протекать в виде спорадических случаев и вспышек пищевых токсикоинфекций. При последних чаще всего причиной заболевания у детей является употребление молока и молочных продуктов, мясных и рыбных продуктов, в которых при непра­вильной обработке и хранении размножается стафилококк. Пи­щевые продукты обычно инфицируют люди, работающие на пи­щевых объектах и страдающие гнойно-воспалительными про­цессами (фурункулы, гнойные раны, панариции, ангины). При мастите у коров выдоенное молоко содержит огромное количе­ство патогенных стафилококков, которые не уничтожаются при пастеризации и не погибают при заквашивании молока. Причи­ной первичных стафилококковых диарей новорожденных и де­тей первых месяцев жизни нередко является гнойный мастит у кормящей матери.

За последние годы отмечается довольно широкое носитель-ство патогенных стафилококков среди взрослых и детей, осо­бенно среди медицинского персонала детских учреждений, родильных домов, больниц, у которых обнаруживаются виру­лентные, устойчивые ко многим антибиотикам штаммы ста­филококков.

Клиника. Клиническая симптоматология кишечных рас­стройств, связанных с патогенным стафилококком, особенно по­лиморфна и трудна для диагностики. По клинической картине выделяют гастроэнтерит, энтероколит и септическую форму с желудочно-кишечными проявлениями, которая как генерализо-ванная форма инфекции наблюдается преимущественно у детей первых месяцев жизни.


Стафилококковые поражения кишечника имеют характер острых и подострых гастроэнтероколитов разной тяжести, не­редко с упорным и затяжным течением.

В тяжелых случаях заболевание начинается внезапно. По­вышается температура тела, появляются частая рвота, жидкий, водянистый стул до 8—15 раз в сутки, большей частью желтый, иногда с примесью слизи и очень редко с кровью. Явления ток­сикоза и эксикоза нарастают бурно, в течение нескольких ча­сов. Отмечаются беспокойство, вялость, понижение аппетита. Тоны сердца становятся приглушенными, пульс частый, малого наполнения. Кишечный токсикоз держится не более 2—4 дней. Со стороны крови наблюдается лейкоцитоз, нейтрофилез непо­стоянного характера.

Заболевания в среднетяжелой форме протекают с менее вы­раженными токсическими явлениями. Рвота 1—2 раза в сутки в течение 1—2 дней, жидкий стул до 4—7 раз в сутки на протя­жении 4—7 дней. У некоторых детей отмечается склонность к затяжному течению болезни с длительным субфебрилитетом и дисфункцией кишечника в течение нескольких недель.

Заболевание, в легкой форме протекает по типу простой дис­пепсии, без явлений интоксикации. Отмечается жидкий стул до 4—6 раз в сутки на протяжении 1—6 дней.

Особенно тяжело протекают стафилококковые инфекции, стафилококковые энтероколиты и энтериты у новорожденных и детей первых месяцев жизни.

Большие трудности для диагностики представляют первич­ные стафилококковые заболевания, протекающие по типу пище­вой токсикоинфекции, токсической диспепсии или гастроэнтеро-колита. При пищевых токсикоинфекциях стафилококковой этио­логии заболевание начинается внезапно. Длительность инкуба­ционного периода у большинства детей от 30 мин до 4—5 ч;

редко больше. Повышается температура тела, появляются ча­стая рвота, водянистый стул, чаще с примесью слизи, иногда с прожилками крови, разлитые боли в животе, быстро разви­вается токсикоз, в тяжелых случаях отмечаются судороги, потеря сознания, значительные нарушения сердечной деятель­ности (глухость сердечных тонов, тахикардия, пульс слабого наполнения, снижение артериального давления).

Основным методом диагностики кишечных заболеваний Ста­филококковой этиологии является бактериологическое исследо­вание испражнений.

В качестве вспомогательного диагностического метода при стафилококковых заболеваниях используют также и реакцию агглютинации со стафилококковым антигеном.

Выписывают больных из стационара после клинического выздоровления.

Лечение. Детям, больным острыми желудочно-кишечны-ми заболеваниями, назначают комплексное, этапное и патогене-

адчески обоснованное лечение. При проведении лечебных меро­приятий необходимо учитывать возраст ребенка, период и тя­жесть заболевания, сопутствующие заболевания.

Чрезвычайно важны условия госпитализации больных, кото­рые должны исключать перекрестную инфекцию и особенно занос острых респираторных вирусных заболеваний. При разме­щении больных в палаты и отделения необходимо придержи­ваться принципа одномоментного заполнения палат, выделять диагностические палаты (или отделения), разделять больных с диагнозом дизентерии, коли-инфекции и с «высевом» по виду возбудителя, выделять выздоравливающих.

Необходимо создать оптимальные условия, благоприятствую­щие повышению сопротивляемости организма детей. Должное внимание следует уделять согреванию больных. Необходимо обеспечить длительное пребывание больных на свежем воздухе, правильно организовать их сон и бодрствование. В стадии выздоровления большое значение имеет умело организован­ная воспитательная работа с использованием игрушек, игр и т. д.

Важную роль играет этиотропная терапия, направленная на борьбу с возбудителем. Назначаются антибиотики—левомице-тин, тетрациклины, стрептомицин, но следует учитывать, что к данным препаратам многие штаммы возбудителей устойчивы. Наиболее эффективны мономицин (по 20 000—40 000 ЕД/кг в еутки внутрь), неомицин (по 20000 ЕД/кг в сутки), канамицин (по 50 000 ЕД/кг в сутки внутрь), полимиксин-М (по 25 000 ЕД/кг в сутки внутрь). Можно использовать антибиотики тетрацикли-нового ряда (тетрациклин, террамицин, тетрациклин с нистати-ном, гидрохлориды тетрациклина и окситетрациклина). Хорошо известно сочетание олеандомицина с тетрациклином (олетет-рин, сигмамицин, тетраолеан), тетрациклина с полимиксином, тетрациклина с эритромицином (по 30000—50000 ЕД/кг в сутки в 4 приема) и др.

При тяжелых формах заболевания применяют внутривенное введение антибиотиков, в частности сигмамицина (20 000 ЕД/кг в сутки в 2 приема), левомицетина сукцината, который вводят внутримышечно в дозе 25—50 мг/кг в сутки в 2 приема. Реко­мендуется также применять одновременно два антибиотика:

один внутривенно, другой внутрь. Курс лечения 6—7 дней.

Для получения наилучшего эффекта антибиотики дают в со­четании с препаратами нитрофуранового ряда: фурацилином, фуразидином, фурагином, фуразолидоном. Разовые дозы этих препаратов следующие: детям до 3 лет—0,025 г, 3—4 лет— 0,03 г, 4—5 лет—0,035 г, 6—7 лет—0,04 г, 8—9 лет—0,05 г, 10—12 лет—0,06 г, 13—14 лет—0,07 г. Эти дозы даются 4 раза в день после еды на протяжении 5—7 дней. Назначают анти­биотики также с другими антибактериальными препаратами (неграм, невиграмон).


Применяют также противостафилококковые антибиотики, ре­зерва (ристомицин, новобиоцин, линкомицин, хлорофиллипт и др.). Линкомицин вводят внутрь (по 30000—60000 ЕД/кг в сутки в 3 приема), внутримышечно (по 15000—30000 ЕД/кг в сутки в 2 приема). Хлорофиллипт применяют внутрь и внут-ривенно: внутрь дают от 2—3 до 5 капель (в зависимости от возраста) 1 % спиртового раствора 3 раза в день за 4 мин до кормления. Для внутривенного введения препарат готовят ех tempore. При этом 0,2 или 0,4 мл (в зависимости от возраста) спиртового 0,25 % раствора хлорофиллипта разводят в 20 раз изотоническим раствором хлорида натрия (4,0—8,0 мл) и вво­дят внутрнвенно медленно 2 раза в день в течение 4—5 дней.-;

К каждому введению препарат готовят заново. |

Детям раннего возраста более показано назначение энтеро-j септола по 0,05—0,1 г 3 раза в день после еды в течение 7—1 10 дней. '

При дизентерии высока эф4)ективность комбинированного лечения антибиотиками с фагом, который назначают в следую­щих дозах: детям от 1 года до 3 лет по 1 таблетке, от 3 до 8 лет по 2 таблетки, от 8 до 14 лет по 4 таблетки 2 раза в день в те­чение 5—7 дней. Колипротейный бактериофаг назначают внутрь за 40—50 мин до кормления в количестве 10—15 мл на прием

3 раза в сутки в течение 3—4 дней. При сальмонеллезе приме­няют бреслаубактериофаг в течение 5—7 дней.

Кроме распространенных сульфазола, сульгина, этазола, фталазола, сульфадимезина, норсульфазола при легких формах кишечных инфекций с хорошим эффектом применяются сульфа-ниламидные препараты с пролонгированным действием. Это фтазин, сульфапиридазин, сульфадиметоксин (мадрибон), кото­рые принимают 1 раз в день в возрасте до 4 лет 25 мг/кг в сутки в 1-й день, а в последующие дни по 12,5 мг/кг, детям старше

4 лет в 1-й день дают 1 г, в следующие дни—по 0,5 г однократ­но в течение 7—14 дней.

В большинстве случаев первый курс лечения антибиотиками и химиопрепаратами дает хороший эффект. Повторный курс ле­чения антибиотиками назначают при затяжном остром периоде болезни или при рецидиве с повторной высеваемостью. В этих случаях антибиотики следует применять с учетом чувствитель­ности возбудителя. При лечении антибиотиками надо избегать назначения их в свечах, так как именно такой способ введения препарата способствует ранн-ему развитию дисбактериоза, затя­гиванию заболевания, резко нарушает микрофлору кишечника.

Большое значение при лечении стафилококковой инфекции имеет применение специфических препаратов—антистафило­кокковой плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина, ста­филококкового бактериофага, анатоксина, стафилококкового ан-тифагина. При тяжелых формах заболевания с синдромом ней-ротоксикоза все лечебные мероприятия необходимо проводить

•своевременно в специально оборудованной палате интенсивной терапии.

В первые часы заболевания, а также в более поздний период болезни при наличии частой и упорной рвоты производят про­мывание желудка 1—2 % раствором гидрокарбоната натрия (двууглекислая сода).

Назначают нейроплегические препараты (анальгин, амидо­пирин, аминазин, димедрол, пипольфен), которые в различных сочетаниях входят в состав многих литических смесей. Для борьбы с гипертермией показаны введение 4 % раствора ами­допирина (0,1 мл/кг) или 50 % раствора анальгина (0,1 мл на 1 год жизни) внутримышечно, обтирание ребенка пеленкой, смо­ченной водой комнатной температуры, использование вентиля­тора, холод к голове и крупным сосудам, промывание желудка водой температуры 10 °С в течение 7—10 мин.

Обосновано применение преднизолона и гидрокортизона па­рентерально, которые назначают в дозе 1,5—2 мг/кг на протя­жении 5—6 дней, по мере дезинтоксикации дозы постепенно уменьшают.

При выраженных явлениях кислородной недостаточности больным дают увлажненный кислород, который при отеке лег­ких должен содержать пары спирта (вдыхание в течение 10— 15 мин).

В целях дезинтоксикации необходимо применение плазмы крови и различных кровезаменителей (альбумин, полиглюкин, гемодез, реополиглюкин, поливинилпирролидон) в дозе 7— 10 мл/кг. Показаны внутривенные вливания 15—30 мл 20 % раствора глюкозы совместно с сердечными гликозидами (стро-фантин, коргликон) и кокарбоксилазой. Одновременно вводят мочегонные (форсированный диурез): фуросемид (лазикс) в дозе 1—3 мг/кг в сутки в 1—2 приема, маннитол (5 мл/кг 10 % раствора внутривенно) и мочевина (5—10 мл 30 % раствора внутривенно капельно).

Целесообразно введение 10 % раствора глюконата кальция по 1 мл на 1 год жизни внутривенно.

Назначают противосудорожные средства: сульфат магния (сернокислая магнезия) (25 % раствор по 0,2 мл/кг внутримы­шечно), оксибутират натрия (50—100 мг/кг внутривенно ^атгельно в 30—50 мл 5% раствора глюкозы). При продолжи­тельных судорогах назначают смесь (2,5 % раствор аминазина и 2,5 % раствор пипольфена по 1 мл, 1 % раствор промедола 0,2—0,3 мл и 0,5 % раствор новокаина 8 мл) из расчета 2— 4 мг/кг аминазина за 4—6 инъекций. Если судороги не прекра­щаются, то делают люмбальную пункцию.

При выраженном токсикозе и эксикозе основным в лечении является восстановление потерянных организмом воды и солей, т. е. регидратационная терапия. За сутки дети 1-го года жизни должны получить на 1 кг массы тела до 130—150 мл жидкости,


включая и питание; дети 1—3 лет—120—140 мл и дети стар­шего возраста — 100—120 мл.

В первые 4 ч жидкость вводят более форсированно, а затем скорость введения снижают.

Подкожное введение жидкости нельзя считать целесообраз­ным, так как всасывание даже изотонических растворов про­исходит очень медленно. Кроме того, ребенку наносится трав­ма с длительными болевыми ощущениями, что препятствует созданию охранительного режима. Дробные и одномоментные вливания жидкости малоэффективны, так как жидкость, вве­денная в небольшом количестве, быстро покидает сосудистое русло.

Наиболее быстрый терапевтический эффект дает внутривен­ное введение различных жидкостей. Вводят жидкость в вены локтевого сгиба, кисти, стопы. При этом конечность фиксируют на шине с помощью липкого пластыря и бинтов. У детей груд­ного возраста вливание жидкости производят в височные и те­менные вены. Конечный отрезок резиновой трубки системы для переливания заменяют тонким резиновым катетером, который в виде петли фиксируют полосками липкого пластыря к коже головы. Игла, вводимая в вену, не должна иметь ост­рого конца.

В 1-й час жидкость вводят со скоростью до 20—30 капель в минуту (100—200 мл/ч), затем скорость введения уменьша­ется до 8—10 капель в 1 минуту (60—80 мл/ч) у детей раннего возраста и до 10—15 капель (100—120 мл/ч) у детей более старшего возраста. Вливание следует начинать с введения рас­творов плазмы или плазмозаменителей (10—15 мл/кг) с после­дующим присоединением к игле системы со смесью изотониче­ских растворов (5 % раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, полиионовый раствор—0,6 г хлорида натрия, 0,03 г хлорида калия, 0,02 г рибофлавина, 100 мл бидистил-лированной воды). Длительность капельных внутривенных введений в зависимости от тяжести эксикоза колеблется от 3— 4 ч до 2—3 сут.

В дальнейшем соотношения вводимых растворов определя­ются видом эксикоза. При вододефицитном эксикозе вводят 5— 10 % растворы глюкозы в сочетании с растворами, содержа­щими соли (раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия, плазма, полиглюкин), в соотношении 3: 1 или 2: 1. При соледефицитном эксикозе у детей первых месяцев жизни это соотношение растворов должно быть 1: 1, у детей старше года — 1:2 или 1: 3. При изотоническом эксикозе соотношение растворов глюкозы и растворов, содержащих соли, вначале составляет 1:1, по мере уменьшения токсикоза его доводят до 2: 1 или 3: 1.

Введение большого количества жидкостей требует постоян­ного наблюдения за диурезом. В случаях недостаточного выде-

л.ения мочи необходимо введение диуретиков (фуросемид, ман-нитол).

Обязательным компонентом терапии больных с проявления­ми токсикоза с эксикозом являются соли калия (ацетат, хло­рид) из расчета 40—80 мг калия на 1 кг массы тела ребенка. При умеренной степени интоксикации можно ограничиться питьем овощных отваров, каротиновой смеси. При тяжелой интоксикации с явлениями динамической непроходимости ки­шечника, нарушениями ритма дыхания и сердечной деятельно­сти после восстановления диуреза в капельницу рекомендуется добавлять 2—3 мл 7,5 % раствора хлорида калия (в 1 мл рас­твора—40 мг калия).

При появлении признаков ацидоза («большое дыхание» типа Куссмауля) внутрь или парентерально вводят 1,3 % рас­твор гидрокарбоната натрия из расчета 10—20 мл/кг (раствор приготавливают непосредственно перед введением в вену),глу-таминовую кислоту (0,1 г/кг в сутки), кокарбоксилазу (25— 100 мг внутривенно). Внутрь назначают 2—3% раствор соды, минеральную воду щелочной реакции до 100—150 мл/сут.

Независимо от вида эксикоза внутривенные введения плаз­мы и белковых кровезаменителей следует назначать повторно (ежедневно, а затем через 1—2 дня) до полного наступления дезинтокснкации, увеличения массы тела и расширения диеты до соответствующей возрасту ребенка.

В терапию больных с проявлениями токсикоза с эксикозом обязательно следует включать стероидные гормоны. Доза преднизолона составляет 1,0—1,5 мг/кг в сутки, в дальнейшем каждые 1—3 дня дозу препарата снижают на 25—50%; курс лечения не более 7—10 дней.

Следует учитывать, что токсические синдромы не являются чем-то неизменным и в течение заболевания могут переходить из одной формы в другую. Так, если у больного вследствие гипертермии, усиления одышки и частой рвоты развивается вначале вододефицитный эксикоз, то по мере усиления кишеч­ных проявлений эксикоз становится изотоническим, а затем и соледефицитным. Большое значение в комплексной терапии имеет лечебное питание, которое назначают в зависимости от.возраста ребенка, периода, тяжести и формы заболевания. В настоящее время при дизентерии рекомендуется назначать полноценное в качественном и количественном отношении пи­тание сразу же после исчезновения интоксикации. Переход на полноценное питание должен быть постепенным в течение 4—

5 дней.

Детям старшего возраста при отсутствии токсикоза первые дни дают молочно-растительную пищу, которую подвергают более тщательной кулинарной обработке, а затем переходят на полноценное питание соответственно возрасту.


При наличии токсикоза детям старшего возраста назначают голодно-водную паузу на 6—12 ч, после чего дают жидкую молочно-растительную пищу (кефир, каши на половинном мо­локе, кисели, творог, сухари, чай). Через 2—3 дня ребенка постепенно переводят на полноценное питание с ограничением жиров.

Хороший эффект после голодно-водной паузы дает назна­чение яблочного дня (0,5—1 кг сырых протертых яблок без кожуры).

Детям грудного возраста при интоксикации назначают та­кую же диету, как и при токсической диспепсии (см. «Токси­ческая диспепсия»). При отсутствии токсикоза ребенку вре­менно (на 1—2 дня) отменяют прикорм, дают грудное молоко или кефир, потом переводят его на питание, соответствующее возрасту.

С целью предупреждения развития дисбактериоза и норма­лизации микрофлоры кишечника показано применение биоло­гических препаратов—коли-бактерина, бификола, бифидумбак-терина, которые назначают после отмены антибиотиков. Сухой коли-бактерин принимают за 30—40 мин до еды в течение 3— 4 нед в следующих дозах: по 2—4 дозы детям грудного возра­ста (в дозе содержится 3 млрд. микробных тел), по 4—6 доз детям от 1 года до 3 лет, по 8 доз детям от 3 до 7 лети по 10 доз детям старше 7 лет. Коди-бактерин разводят кипяченой водой или им заквашивают молоко, суточную дозу дают в 2— 3 приема с витамином С. Бифидумбактерин назначают преиму­щественно детям раннего возраста за 1 ч до еды по 2—3 дозы (в одной дозе содержится 10 млрд. микробных тел) в течение 2—3 нед. Бификол является комбинированным препаратом, действующим на аэробную и анаэробную флору.

В периоде репарации, особенно при наклонности к затяж­ному течению, применяют хлористоводородную кислоту с пеп­сином, желудочный сок, панкреатин, абомин, мексазу. С целью стимуляции рекомендуются гамма-глобулин, алоэ, сыворотка Филатова, ФиБС, нерабол, метиландростендиол, инсулин. В этот же период можно применять лекарственные клизмы (танин, настой дубовой коры, шалфей, ромашка, масло облепихи и др.).

Из физиотерапевтических процедур назначают озокерит на живот, электро4)орез новокаина, хлорида кальция, токи УВЧ. В период выздоровления целесообразны гимнастика и массаж. Необходимо проводить лечение сопутствующих заболеваний.

Профилактика. Успех профилактики желудочно-кишеч-ных заболеваний у детей возможен только при условии прове­дения профилактических мероприятий, направленных на все три звена эпидемического процесса: источник инфекции, пути передачи и восприимчивый организм ребенка.

Для обезвреживания источника инфекции (больной с ост­рой и хронической формой заболевания, выздоравливающий и

выделитель возбудителя инфекции) необходимо осуществление трех мероприятий: а) раннее выявление источника инфекции;

б) ранняя его изоляция; в) полное излечение больного или вы­делителя возбудителя инфекции.

Детей с дисфункцией кишечника, особенно при эпидемиоло­гическом неблагополучии в детском учреждении, рекоменду­ется для обследования направлять в диагностическое отделе­ние стационара.

После изоляции больного должна быть проведена полная заключительная дезинфекция как дома, так и в детском учреж­дении. Все контактировавшие подлежат наблюдению на протя­жении 7 дней и бактериологическому обследованию.

С целью выявления острых кишечных заболеваний у детей, посещающих дошкольные учреждения, находящихся в детских домах, школах-интернатах, проводят подробный целенаправ­ленный опрос (при приеме) родителей и ребенка, а в отделе­нии новорожденных, в детских яслях и домах ребенка, кроме того, тщательную ежедневную проверку стула путем осмотра с отметкой в табеле его характера.

Когда установлен первичный диагноз, необходимо по согла­сованию с эпидемиологом решить вопрос о госпитализации больного или оставлении его на дому.

Больных госпитализируют в специализированные или диаг­ностические отделения. Работа диагностического отделения должна проводиться по принципу боксированного отделения с выделением отдельных палат для больных со сходными заболе­ваниями и строгим соблюдением санитарно-эпидемиологиче-ского режима, исключающего возможность внутрибольничного заражения. Если в результате лечения подтверждается тот или иной диагноз, больного переводят в соответствующее отделе­ние для дальнейшего лечения.

Дети, перенесшие острую дизентерию, клинически здоровые, не выделяющие возбудителя, находятся под наблюдением в те­чение 6 мес со дня заболевания. Ежемесячно проводится осмотр ребенка и бактериологическое исследование. Дети, перенесшие дизентерию с длительностью течения болезни более 2 мес, с не­устойчивым стулом, а также выделявшие возбудителя, подле­жат наблюдению в течение 1 года со дня заболевания. Дети, перенесшие кишечные заболевания другой этиологии, наблюда­ются в течение 3 мес с момента заболевания с ежемесячным осмотром и дополнительным бактериологическим исследова­нием кала перед снятием с учета.

Решающими мероприятиями в борьбе с желудочно-кишеч-ными заболеваниями являются обеспечение должного санитар­ного режима, соблюдение личной гигиены, надлежащее содер­жание пищеблока, посуды, белья, уборных, участка, проведение дезинфекционных мероприятий.

13 В, П. Бисярина 383


В профилактике сальмонеллезных заболеваний огромную роль играют профилактические мероприятия по линии ветери­нарной службы и торговой сети {правильные условия убоя ско­та, проверка мест хранения пищевых продуктов и их сбыта, контроль за термической обработкой). Особенно важны про­филактические мероприятия по надзору за мясными продуктами.

Важны также мероприятия, направленные на снижение ста­филококкового носительства среди работников, имеющих дело с пищевыми продуктами, и прежде всего отстранение от обра­ботки пищевых продуктов лиц с гнойничковыми заболеваниями кожи.

С целью повышения невосприимчивости детей к заболева­ниям вообще и желудочно-кишечным в частности важными ме­рами являются правильное вскармливание детей, назначение -витаминов, максимальное пребывание на воздухе, закаливаю­щие процедуры.

Большое место в борьбе с кишечными заболеваниями зани­мает санитарно-просветительная работа среди населения. Для этой цели надо использовать печать, радио, кино, телевидение, стенгазеты, санбюллетени, листовки, памятки.

Д!ЗФТЕРИЯ (DVPHTHERIA)

Возбудителем дифтерии является микроб,.выделенный Ф. Леффлером (1884) в чистой культуре. Дифтерийные микро­бы под действием прямого солнечного света гибнут в течение немногих часов, а под действием рассеянного света—в тече­ние нескольких дней.

Низкие температуры не убивают дифтерийные микробы длительное время. Следует отметить значительную устойчи­вость их на поверхности сухих предметов (детские игрушки, карандаши, ручки, книги и др.), бывших в употреблении у больных дифтерией или дифтерийных бактерионосителей. Диф­терийные микробы очень чувствительны к дезинфицирующим средствам.

Единственные источником дифтерийной инфекции в природе является человек—больной дифтерией, реконвалесцент, здоро­вый бациллоноситель.

В эпидемиологическом отношении наиболее опасен больной, особенно с легкой формой дифтерии. Здоровый носитель ин­фекции менее опасен по сравнению с больным и реконвалес-центом.

Носительство возбудителя обнаруживается в 1—10 % слу­чаев. Длительность носительства индивидуально различна и в среднем составляет 1—3 нед.

Передача инфекции в основном происходит через воздух, но возможно заражение также через предметы, которыми пользо­вался больной, и пищевые продукты (молоко).

Наибольшая заболеваемость дифтерией наблюдается в осен-не-зимние месяцы, наименьшая—летом.

Наиболее восприимчивы к дифтерии дети от 1 года до 5 лет. Высокие показатели заболеваемости сохраняются у де­тей в возрасте 5—10 лет, значительно ниже они у старших школьников и резко падают после 15 лет.

В нашей стране благодаря изменению социальных условий жизни населения и широкому применению средств специфиче­ской профилактики заболеваемость дифтерией резко снизилась, а в некоторых городах практически отсутствует.

Клиника. Дифтерия характеризуется местным воспа­лительным процессом с образованием фибринозного налета и явлениями общей интоксикации, причем типичен параллелизм между выраженностью местного процесса и общей интокси­кации.

В основу классификации дифтерии положены локализация процесса и его тяжесть. В зависимости от локализации разли­чают: 1) дифтерию зева; 2) дифтерию носа; 3) дифтерийный круп; 4) редкие локализации дифтерии (кожи, глаза, уха, по­ловых органов); 5) комбинированную форму (одновременное поражение различных органов),

Тяжесть каждой из этих форм определяется распространен­ностью воспалительного процесса и степенью специфической интоксикации.

Дифтерия зева. В настоящее время дифтерия зева состав­ляет большинство (95—97%) всех случаев заболевания диф­терией, она делится на локализованную, распространенную, субтоксическую, токсическую I, II, III степени, гипертоксиче­скую формы.

Локализованная форма дифтерии характеризуется незначи­тельными проявлениями интоксикации, умеренным повышением' температуры (чаще не выше 38,5 °С) и образованием налетов только на миндалинах. Налеты плотные, блестящие, сероватого цвета, с трудом снимаются, располагаются на умеренно отеч­ных миндалинах. Гиперемия зева умеренная (редко довольно яркая), болезненность при глотании небольшая, регионарные лимфатические узлы увеличены незначительно.

Локализованную дифтерию зева делят на пленчатую (нале­ты покрывают всю миндалину или ее значительную часть), островчатую и катаральную. Последняя проявляется только умеренным увеличением миндалин и слабой гиперемией их;

температура тела бывает субфебрильной, симптомы общей ин­токсикации отсутствуют. Распознают эту форму лишь с по­мощью бактериологического исследования в очагах дифтерии.

Клиническая диагностика локализованной дифтерии зева в настоящее время вызывает большие трудности, в связи с тем что у привитых детей заболевание чащ& проявляется недоста­точно выраженной симптоматикой. Так, ведущим симптомом

13*


является фибринозный налет (выпот) на миндалинах, но он может быть тонким, недостаточно гомогенным, свободно и без кровотечения сниматься, однако при дифтерии сохраняется соответствие между степенью отечности миндалин и размером налета.

Стертая форма дифтерии зева может быть заподозрена тогда, когда обнаруживают единичные точечные налеты или тонкий штрих налета н.а фоне несколько увеличенных и гипе-ремированных миндалин; больные при этом не предъявляют никаких жалоб, температура тела остается нормальной или субфебрильной.

При локализованной дифтерии и в настоящее время сохра­няется параллелизм между симптомами общей интоксикации и местным процессом, что должно учитываться при диагностике.

Необходимо подчеркнуть, что у привитых детей возможно расплавление налетов и очищение зева через 3—4 дня без спе­цифического лечения. Иногда такую дифтерию ошибочно трак­туют как ангина с сопутствующим бактерионосительством, в особенности если дифтерийные бактерии обнаруживают после очищения зева от налетов.

Необходимо учитывать фон, на котором возникает заболе­вание. Так, например, у детей с хроническим тонзиллитом при дифтерии налеты могут выглядеть нетипичными по располо­жению из-за изрытости миндалин, дольше держится гипере­мия зева и лихорадка, больше увеличиваются регионарные лимфатические узлы.

Распространенная дифтерия характеризуется тем, что об­щая интоксикация более выражена, чем при локализованной форме. Налеты располагаются не только на миндалинах, но и на дужках, язычке и задней стенке глотки. Миндалины отеч­ны, но отеков мягкого неба и подкожной клетчатки шеи нет.

В настоящее время эта форма дифтерии встречается очень редко и распознают ее лучше, чем другие формы дифтерии зева.

Токсическая дифтерия зева характеризуется выраженными явлениями общей интоксикации, отеком зева и подкожной клетчатки. Возникает она в основном у непривитых или при нарушении сроков прививки.

Эта форма дифтерии начинается остро, температура тела 39—40 °С, может быть повторная рвота, появляется возбужде­ние или адинамия, лимфатические узлы значительно увеличи­ваются, иногда очень болезненны, вокруг них появляется отек подкожной клетчатки. Отек зева—один из самых ранних и ха­рактерных признаков токсической дифтерии—в зависимости от тяжести заболевания может быть умеренным или очень резко выраженным. Гиперемия зева вначале может быть яркой, за­тем, она чаще приобретает застойный характер. Налет быстро распространяется аа пределы миндалин на мягкое, даже твер- '

38?:

дое небо и в тяжелых случаях на носоглотку. Изо рта ощуща­ется приторно-сладкий запах.

Токсическую дифтерию зева в зависимости от распростра­ненности отека подкожной клетчатки, обычно соответствующей силе интоксикации, делят по тяжести течения на субтоксиче­скую — небольшой отек вокруг лимфатических узлов, токсиче­скую дифтерию зева I степени—отек распространяется до вто­рой шейной складки, II степени—до ключицы и III степени— ниже ключицы.

Наиболее тяжелая форма—гипертоксическая—делится на молниеносную и геморрагическую, возникает почти исключи­тельно у непривитых детей. При геморрагической форме нале­ты пропитываются кровью, появляются кровоизлияния под кожу, кровотечения из слизистых оболочек носа, десен, желу-дочно-кищечного тракта. Молниеносная форма характеризу­ется чрезвычайно бурными и резкими явлениями интоксикации, по сравнению с которыми местные изменения выглядят отно­сительно умеренными.

Дифтерия носа. При дифтерии носа общая интоксикация, как правило, почти не выражена, температура тела нормаль­ная или субфебрильная. В начале заболевания довольно часто процесс бывает односторонним. Отмечается сужение носового хода из-за отека слизистой оболочки, появляется небольшое количество сукровичных или серозно-гнойных выделений, раз­дражающих кожу входа в нос и верхней губы. На носовой пе­регородке располагаются эрозии, язвочки, покрытые кровяни­стыми корками (при катарально-язвенной форме дифтерии носа), или фибринозная пленка (при пленчатой форме).

Дифтерию носа нередко диагностируют поздно из-за лег­кого течения и неправильной методики осмотра. Очень важно обращать внимание на состояние.перегородки носа, где наибо­лее выражен патологический процесс при дифтерии. Нужно учитывать, что сукровичные выделения при дифтерии носа скудны и заметны при осмотре отделяемого на платке или ват­ном фитильке, которым очищается нос ребенка.

Дифтерийный круп. В настоящее время дифтерийный круп встречается очень редко, почти исключительно у неиммунизи­рованных детей или привитых с большими дефектами. Дифте­рийный круп может протекать изолированно или в комбинации с дифтерией зева или носа. Общая интоксикация при дифте­рийном крупе выражена нерезко. В зависимости от распростра­нения процесса его делят на: 1) круп локализованный (дифте­рия гортани); 2) круп распространенный А (дифтерия гортани и трахеи), круп распространенный Б (дифтерия гортани, тра­хеи и бронхов).

Диагноз дифтерийного крупа ставят на основании следую­щих признаков: 1) стойкая потеря звучности голоса; 2) после­довательное развитие симптомов -крупа — вначале изменяется

38ft"


голое, и появляется грубый кашель, затем присоединяется сте-нотическое дыхание, которое возникает тем раньше, чем мень­ше ребенок (в раннем возрасте на 2—3-й день болезни, а у старших иногда даже в конце недели); 4) стенотическое дыха­ние, как правило, характеризуется неуклонным нарастанием, ему не свойственно ни монотонное, ни волнообразное течение;

5) самочувствие больного в начале болезни нарушается мало и температура невысокая.

Наиболее часто дифтерийный круп приходится дифферен­цировать с крупом при гриппе или при других острых респира­торных вирусных инфекциях.

Редкие локализации дифтерии. К редким локализациям дифтерии относится дифтерия глаз, кожи, половых органов. Обычно дифтерия такой локализации бывает вторичной, при­соединяется к дифтерии зева или носа. В настоящее время эти проявления дифтерии почти не встречаются. Иногда пленчатый конъюнктивит при аденовирусной инфекции ошибочно прини­мают за дифтерию глаза. Для аденовирусной инфекции харак­терны лихорадка, выраженный ринит, фарингит, сочность и ги­перемия зева, бронхит, иногда желудочно-кишечные расстрой­ства. В отличии от дифтерии отек век обычно бывает очень большим и не соответствует обширности пленчатого процесса на конъюнктиве век. Фибринозные пленки чаще отмечаются на коньюнктиве век одного глаза, никогда не переходят на конъ­юнктиву глазного яблока; нередко отмечается катаральный или фолликулярный конъюнктивит другого глаза.

Во многих случаях, главным образом при локализованной дифтерии зева, клинические симптомы, которые дают основа­ние заподозрить дифтерию, оказываются недостаточными для установления окончательного диагноза, поэтому при дифтерий следует различать предварительный и окончательный диагноз. Предварительный диагноз основывается главным образом на клинических данных и определяет условия изоляции больного (бокс, диагностическая палата), необходимость введения про­тиводифтерийной сыворотки или возможность наблюдения за больным без серотерапии.

Окончательный диагноз в большинстве случаев устанавли­вают в результате клинического наблюдения с учетом эпиде­миологических, бактериологических и других доступных вспо­могательных методов диагностики.

Бактериологическое исследование имеет очень большое зна­чение в диагностике дифтерии. Метод прямого посева матери­ала на чашку Петри с элективными средами практически обес­печивает почти 100 % бактериологическое подтверждение ди-аг-ноза дифтерии. Бактериологическое исследование рекоменду­ется производить до назначения антибиотиков тетрациклино-вого ряда и эритромицина, так как эти антибиотики оказывают быстрое бактериостатическое действие на дифтерийные микро­бы, что затрудняет исследование и искажает его резуль­таты.

Реакция Шика имеет весьма ограниченное значение в диаг­ностике. При обнаружении токсигенных дифтерийных микро­бов положительная реакция Шика свидетельствует в пользу дифтерии. Однако отрицательная реакция Шика не является доводом против дифтерии. Результаты реакции Шика могут быть приняты во внимание только у тех больных, которым не вводили противодифтерийную сыворотку. При выделении не-токеигенных дифтерийных бактерий результаты реакции»е имеют никакого значения в диагностике.

Осложнения. Миокардит, нефроз, полирадикулонев-рит являются последствиями дифтерийной интоксикации и возни­кают в настоящее время только при токсической дифтерия. При других формах дифтерии эти осложнения стали большой редкостью.

Л-ечение. Основны-м в лечении больных дифтерией явля­ется применение антитоксической противодифтерийной.сыво­ротки, эффективность которой тем выше, чем раньше начато лечение. Дозировка сыворотки зависит от формы болезни (табл.25).

Таблица 25 Дозы сыворотки при различных формах дифтерии

Форма дифтерии Первая доза сыворотки, тыс. АЕ Доза сыворотки на курс лечрния, тыс. АЕ
Локализованная форма дифтерии зева 10—20 10—20
Распространенная форма дифтерии зева Субтоксическая 15—20 20—30 30—40 40—50
Токсическая I степени 30—50 50—80
» II г 40—60 100—150
г III» 50—60 150—250
Гипертоксическая 50—60 200—250
Локализованны.й круп 10—20 10—40
Распространенный» 30—40 60—80
Дифтерия носа 10—20 TO—20
> половых органов 10—15 15—30
» кожи   JO—30

 

Сыворотку вводят внутримышечно в область верхней трети передней поверхности бедра или в верхний наружный квадрант ягодицы. Во избежание бурной анафилактической реакции сы­воротку следует вводить по методу Безредки. В настоящее вре­мя используют модификацию этого классического метода. Для выявления повышенной чувствительности к лошадиному бедку ставят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой, которую специально изготовляют для этой цели —«разведен­ная сыворотка для внутрикожпой пробы»»

W


- Инъекцию производят в сгибательную поверхность пред­плечья, внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной сыворотки и наблюдают за реакцией 20 мин.

При отрицательной внутрикожной пробе неразведенную противодифтерийную сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл, при отсутствии реакции через 30 мин—1 ч вводят всю назначенную дозу этой сыворотки внутримышечно.

Если ребенок в прошлом подвергался лечению сывороткой, то во избежание анафилактического шока следует вводить сы­воротку в 3—4 приема по 0,5 мл с интервалами в 30—40 мин. После этого вводят всю лечебную дозу.

В большинстве случаев при локализованных формах дифте­рии удается ограничиться однократным введением сыворотки. При задержке обратного развития налетов рекомендуется на следующий день или через 2 сут повторно ввести противодиф­терийную сыворотку.

Количество вводимой сыворотки при локализованной форме дифтерии зева стоит в прямой зависимости от степени тяжести болезни и величины налетов.

При токсических формах дифтерии в большинстве случаев является необходимым повторное введение сыворотки. При ток­сической дифтерии I, II и III степени сыворотку вводят еже­дневно; при гипертоксической и наиболее тяжело выраженной токсической дифтерии III степени сыворотку в первые 2 дня лечения вводят через каждые 12 ч.

Если первая доза, введенная на дому, меньше рекомендуе­мой, следует в стационаре дополнительно ввести сыво­ротку.

Лечение сывороткой прекращают к моменту исчезновения или резкого снижения общего токсикоза, значительного раз­рыхления и уменьшения налетов, уменьшения отека подкожной клетчатки и зева, а также других проявлений местного про­цесса.

При токсических формах дифтерии, когда имеются симпто­мы надпочечниковой недостаточности, проводят лечение кор-тикостероидами коротким курсом (7—8 дней) из расчета 1,0— 1,5 мг/кг в 1-е сутки с последующим быстрым снижением дозы.

При токсической дифтерии III степени в первые дни забо­левания целесообразно внутривенное введение плазмы и ее за­менителей (полиглюкина, неокомпенсана) в количестве 40— 60 мл ежедневно или через день 2—3 раза.

При всех формах токсической дифтерии показано примене­ние глюкозы (10—20—30 мл 25% раствора в зависимости от возраста) и витаминов (аскорбиновая кислота—по 0,1—0,3 г 2 раза в день, никотиновая кислота—по 0,015—0,03 г 2 раза в день). Лечение глюкозой и витаминами при токсической диф­терии продолжают не менее 2—3 нед, причем внутривенное

введение глюкозы рекомендуется лишь в течение первых дней болезни.

Больному крупом необходимо обеспечить спокойную обста­новку, максимально оберегать его от психических травм и вол­нений, создать условия для более длительного и глубокого фи­зиологического сна. Рекомендуется длительное пребывание ре­бенка в атмосфере прохладного свежего воздуха (во дворе, в саду, на террасе или в палате при открытых фрамугах и ок­нах). Применяют успокаивающие и снотворные средства (1— 2 % раствор брома по 1 чайной или десертной ложке 3—4 раза в день, 2 % раствор хлоралгидрата в клизме по 30—50 мл в зависимости от возраста).

Облегчение приносят горячие ванны (38—39°С), горчични­ки, ножные ванны с горчицей.

Если перечисленные мероприятия не достигают цели, прибе­гают-к оперативному вмешательству—интубации или трахео­томии.

Показанием к интубации является переход II стадии сте­ноза в III (втяжение яремной и надключичных ямюк и других податливых мест грудной клетки, аритмия, цианоз, холодный пот, сильное беспокойство). Трахеостомию производят в слу­чаях, когда больного привозят в состоянии асфиксии, с коллап­сом или когда интубация вызывает сильные спазмы гортани и каждая попытка проведения этой операции сопровождается рвотой.

Послеоперационный уход за интубированными и трахеото-мированными больными требует большого внимания. Необхо­димо следить за дыханием через трубку, не допускать заку­порки ее слизью или пленкой, своевременно их удалять, сле­дить за тем, чтобы трахеотомическая трубка была правильно фиксирована на шее тесемками, менять салфеточку, прикры­вающую трубку, и систематически очищать последнюю от слизи. Интубированных и трахеотомированных больных лучше кормить не жидкой, а полужидкой пищей, так как они иногда захлебываются при глотании жидкости, что может повести к аспирационной пневмонии.

Интубационную трубку и трахеотомическую канюлю извле­кают из гортани на 3-и сутки после операции; при наличии пневмонии приходится трубку оставлять в гортани на более длительные сроки.

Больным назначают строгий постельный режим: не разре­шают подниматься в кровати, кормят в положении лежа; они должны пользоваться подкладным судном. В случаях, проте­кающих без осложнений, постельный режим назначают на 20— 25 дней при субтоксической и токсической дифтерии I степени и до 30—40 дней при более тяжелых формах.

Больных с субтоксической и токсической формой дифтерии I степени необходимо даже при отсутствии осложнений содержать


в больнице не менее 21—28 дней от начала заболевания, больных токсической дифтерией II степени—не менее 40 дней и токсической дифтерией III степени — не менее 50 дней.

Дети, перенесшие токсическую форму дифтерии, после выписки из стационара должны быть взяты в поликлинике под особое наблюдение.

Лечение носителей дифтерийных палочек. Продолжительное носительство, как правило, отмечается среди ослабленных де­тей и в особенности среди страдающих хроническими пораже­ниями носоглотки, поэтому необходимо обращать внимание на общеукрепляющую терапию и санацию носоглотки. Кратковре­менное носнтельство не требует особого лечения. При затяж­ном и стойком носительстве рекомендуется применение анти­биотиков тетрациклинового ряда внутрь 3—4 раза в сутки в те­чение 6—7 дней в дозе 20 000—30 000 ЕД/кг в сутки. При во­зобновлении носительства после лечения можно провести повторный цикл лечения.

Профилактика. В борьбе с дифтерией решающая роль принадлежит специфической профилактике. Для активной им­мунизации применяют адсорбированную коклюшно-дифтер-ий-ио-столбнячную вакцину (АКДС), дифтерийно-коклюшную вак-дину (ДК) и очищенный адсорбированный анатоксин.

АКДС прививают детей в возрасте от 3 мес до 6 лет, кроме детей, переболевших коклюшем. Первичный курс имму­низации АКДС-вакциной состоит из трех инъекций по 0,5 мл с интервалом в 30—40 дней. Допускается в отдельных случаях удлинение интервала до 2'/2 мес.

Первую ревакцинацию АКДС-вакциной проводят однократ­но в дозе 0,5 мл через Г/2—2 года после законченной троекрат­ной вакцинации. Вторую и третью ревакцинацию АДС-М-ана-токсином проводят в возрасте 6 и 11 лет также в дозе 0,5 мл.

Необходимо помнить, что вакцинация без последующей ре­вакцинации создает недостаточно прочный иммунитет. Вслед­ствие этого удлинение интервала между вакцинацией и после­дующей ревакцинацией допускается только в тех случаях, когда по уважительным причинам ребенок не мог быть ревак-цинирован своевременно.

Дети, получившие прививку против какой-либо инфекции, могут быть привиты против другой инфекции не ранее чем че­рез 2 мес. Прививки против полиомиелита живой вакциной можно проводить одновременно с прививками против других инфекций, если они совпадают по срокам с плановыми привив­ками.

Во время карантина по поводу какой-либо инфекции, кроме дифтерии.и коклюша, в детских учреждениях, коммунальных квартирах, общежитиях прививки детям, не перенесшим дан­ную инфекцию, не проводят.

Клинические противопоказания;

1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания. Прививки в таких случаях производят не ранее 1-го месяца после клинического выздоровления. Детей, перенесших инфек­ционный гепатит, прививают не ранее, чем через 6 мес после выздоровления.

2. Если ребенок в 1-й месяц после очередной прививки по­лучал по клиническим показаниям стероидные препараты, то данная прививка не учитывается и возобновляется не ранее чем через 2 мес после полного выздоровления.

3. Туберкулез: локальные формы в активной фазе, выра­женная ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация, «вираж» туберкулиновых проб, связанных с заражением ре­бенка туберкулезом.

4. Болезни крови: лейкозы, геморрагические диатезы, резко выраженная анемия и др.

5. Сахарный диабет, гипертиреоз.

6. Острые нефриты и периодически обостряющиеся хрони­ческие процессы в почках и мочевыводящих путях.

7. Органические поражения сердца в период нарушения компенсации. - 8. Ревматизм в остром и подостром периоде.

9. Аллергические заболевания: бронхиальная астма, лекар­ственные и другие аллергии, экссудативный диатез с выражен­ными клиническими проявлениями.

10. Эпилепсия с частыми припадками.

11. Тяжелая форма рахита и гипотрофии.

12. Гидроцефалия в стадии декомпенсации и субкомпенса­ции.

13. Психические заболевания в острой стадии.

Категорически запрещается проводить прививки -на дому, В городах прививки делают в прививочных кабинетах при дет­ских поликлиниках, в сельских населенных пунктах—в меди­цинских учреждениях, выделяя для этого определенные дни и часы. Детям, посещающим детские дошкольные учреждения и школы, прививки делают в этих учреждениях.

У детей после введения вакцины могут наблюдаться общие и местные реакции. Общая реакция проявляется в недомога­нии, повышении температуры тела (37,5—38,6°С и выше). Местные реакции выражаются в покраснении и небольшом уплотнении на месте введения, которые проходят через 2—5 дней.

В исключительно редких случаях прививки АКДС-вакциной сопровождаются необычными реакциями (шок, судороги, ал­лергические высыпания и др.). Ребенка, давшему подобную реакцию, ревакциннровать АКДС-вакциной нельзя.

Выявленных бактерионосителей, наиболее опасных в эпиде­миологическом отношении (очаг дифтерии, посещающие дет­ские учреждения, работающие на пищевых предприятиях, в хирургических и родильных отделениях и др.), изолируют и под -


вергают лечению. Их допускают вновь в коллектив только после двукратного исследования с отрицательным результатом, проведенного с 2—3-дневным промежутком.

В профилактике дифтерии имеют значение и общесанитар­ные мероприятия.

Больной или подозрительный на дифтерию подлежит госпи­тализации. До госпитализации ему немедленно вводят не менее 5000 АЕ противодифтерийной сыворотки. •

Реконвалесцентов выписывают из больницы после исчезно­вения клинических явлений и двукратного с перерывом в 2— 3 дня бактериологического исследования с отрицательным ре­зультатом.

У детей, а также у взрослых, работающих в детских учреж­дениях и на пищевых предприятиях, соприкасавшихся с боль­ным, берут мазки для лабораторного исследования и за ними устанавливается наблюдение в течение 7 дней.

До госпитализации больного проводят текущую, а после госпитализации — заключительную дезинфекцию.


Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 441 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.041 сек.)