АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СКАРЛАТИНА (SCARLATINA)

Скарлатина—острое инфекционное заболевание, характе­ризующееся общей интоксикацией, ангиной, мслкоточечной сыпью и наклонностью к осложнениям.

Возбудителями скарлатины являются токсигепные р-гемо-лнтнческие стрептококки группы А.

14 В. П. Бнсяркна

Для эпидемий скарлатины характерно волнообразное тече­ние. Периодические подъемы заболеваемости происходят через 5—7 лет.

Это заболевание встречается у детей всех возрастов, но на­иболее восприимчивы к скарлатине дети в возрасте от 3 до 10 лет.

Основным источником инфекции при скарлатине является больной. Заражение может произойти на протяжении всей бо­лезни, однако в остром периоде заразительность наиболее вы­сока. Большую опасность в эпидемиологическом отношении представляют легкие и атипичные случаи, число которых в на­стоящее время сильно возросло.

Возбудитель скарлатины содержится в основном в слизи зева и носоглотки н передается капельным путем, а также при прямом контакте.

Передача возбудителя через здоровых бактерионосителей имеет ограниченное значение. Не придают также большого зна­чения распространению скарлатины и через предметы, так как возбудитель на них сохраняется весьма недолго.

Клиника. Инкубационный период в большинстве случаев колеблется от 3 до 7 дней, редко до 11 дней. Более короткая инкубация (1—3 дня) наблюдается при экстрабуккальпой скар­латине.

При определении формы скарлатины наиболее часто ис­пользуют классификацию А. А. Колтыпина, в основу которой положено разграничение заболевания по типу, тяжести и тече­нию. При типичных формах ясно выражены все основные приз­наки скарлатины; при атипичных отсутствует один из карди­нальных признаков (сыпь или ангина) или все симптомы выражены слабо (стертая форма). К атипнчным относят гипер­токсические формы и экстрабуккальную скарлатину. При оцен­ке тяжести учитывают степень выраженности общей интокси­кации и интенсивность местного процесса в зеве, носоглотке н регионарных лимфатических узлах. Формы, при которых пре­обладают проявления общей тяжелой интоксикации, относят к токсическим, а в случае преобладания тяжелого местного процесса — к септическим. При определении течения учитывают наличие или отсутствие осложнений или волнообразных вспы­шек процесса и их характер.

Типичная легкая форма характеризуется незначительной интоксикацией, может быть небольшое и кратковременное по­вышение температуры, рвота отсутствует или бывает одно­кратно. Ангина катаральная, с ограниченной гиперемией и бо­лее яркой окраской маленького язычка, миндалины увеличены незначительно и несколько болезненны. Мелкоточечная сыпь на фоне эритемы может быть довольно распространенной, при этом середина лица, губы, нос и подбородок свободны от сыпи (белый треугольник Филатова). Однако нередко высыпание

может быть только в кожных складках, на внутренних поверх­ностях бедер, внизу живота.

Все симптомы быстро подвергаются обратному развитию, и к 5—6-му дню болезни наступает период реконвалесценции.

В настоящее время легкая форма является преобладающей, составляя 80—85 % всех случаев. Необходимо помнить, что при этой форме возможны поздние осложнения, в том числе и неф­рит.

При среднетяжелой форме скарлатины наблюдаются высо­кая температура, умеренная интоксикация, неоднократная рво­та, обильная, равномерная с отчетливым белым дермографиз­мом сыпь, ангина с некрозами, малиновый язык, регионарные лимфатические узлы увеличены. Осложнения при этой форме бывают чаще, чем при легкой, н имеют более разнообразный характер.

Тяжелые формы скарлатины в современных условиях встре­чаются редко (менее 1 %), среди них различают токсические, септические и токсико-септические.

При токсической скарлатине отмечаются бурное начало, высокая температура, неукротимая рвота, частый жидкий стул, беспокойство, бред, судороги, адинамия, инъекция сосудов склер, акроцианоз, похолодание конечностей, частый слабый пульс, тоны сердца ослаблены. Сыпь скудная, неравномерная, цианотичная, иногда могут быть геморрагии. Изменения в зеве и регионарных лимфатических узлах незначительные. Эти фор­мы встречаются главным образом у детей старше 3 лет.

Септическая форма скарлатины в настоящее время встре­чается крайне редко. Она характеризуется глубокими и обшир­ными некротическими изменениями зева и носоглотки, воспале­нием лимфатических узлов шеи с быстрым вовлечением в про­цесс окружающей их клетчатки.

К атипичным формам относятся стертая скарлатина, при которой все симптомы очень слабо выражены или же выпадает один из основных симптомов, чаще всего сыпь. Слабо выра­женная сыпь держится в течение нескольких часов и может легко остаться незамеченной.

Экстрабуккальная скарлатина у детей чаще всего наблю­дается после ожога. Инкубационный период при этом бывает коротким (1—2 дня), высыпание начинается с места ожога. Ангины в первые дни болезни не бывает или она слабо выра­жена. Течение этой формы скарлатины большей частью легкое.

С 4—5-го дня при неосложненной скарлатине начинается обратное развитие всех симптомов. Проявления общей инток­сикации ослабевают, температура становится нормальной, лег­кие ангины проходят в 5—7 дней, некротические держатся 9— 10 дней, сыпь исчезает, не оставляя после себя пигментации. Шелушение обычно начинается в конце 2-й недели. Раньше всего отрубевидное шелушение проявляется на шее, ушных

14* 403

мочках, в подмышечной, лобковой областях; на туловище обра­зуются более крупные чешуйки, а на пальцах рук и ног, на ла­донях и подошвах отделяются крупные пласты. У грудных детей шелушение обычно слабо выражено.

Необходимо подчеркнуть, что в последние годы наблюдает­ся возрастание числа стертых форм скарлатины и смягчение ее основных начальных признаков. Температура не достигает вы­соких цифр, лихорадочный период стал короче, сыпь малопн-тенсивна и держится сравнительно недолго, ангина почти всег--да катаральная, реакция со стороны регионарных лимфатиче­ских узлов умеренная. Осложнения стали встречаться реже и они менее разнообразны.

Второй период скарлатины характеризуется своеобразными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Пульс становится замедленным, аритмичным, тоны сердца ослабленны­ми, может появиться функциональный систолический шум, разд­воение II тона на легочной артерии, границы сердца несколько расширяются, артериальное давление падает. Это так называе­мое скарлатинозное сердце, проявления его держатся в сред­нем 2—4 нед. Эти расстройства изменчивы, непостоянны и по­чти не отягощают общее состояние больного, обусловлены они нарушением нервной регуляции деятельности сердечно-сосуди­стой системы.

Различают септические и аллергические осложнения, по времени возникновения — ранние и поздние.

К септическим осложнениям относятся лимфаденит, отит, сннуситы. Наиболее частым осложнением является лимфаденит, чаще поражается группа передних шейных лимфатических узлов с обратным развитием через 2—5—9 дней. В настоящее время крайне редко наблюдаются гнойные лимфадениты, за­метно снизилась частота воспаления среднего уха и в подав­ляющем большинстве случаев отиты являются катаральными, реже встречаются синуситы (этмоидит, фронтит), которые про­текают легко, с менее выраженной симптоматикой и не всегда распознаются.

К аллергическим осложнениям относят синовит и нефрит. Синовит— доброкачественное кратковременное воспаление преимущественно мелких суставов, появляющееся чаще всего на 4—7-й день болезни у детей старше 5 лет.

Поражение почек при скарлатине может быть разнообрзз-ным — от токсического нефроза до диффузного гломерулонеф-рита. В последние годы выраженные нефриты отмечаются очень редко. Учитывая возможность малосимптомных форм нефрита, необходимо проводить исследования мочи на протяжении 3— 4 пед.

Лечение. Больных скарлатиной госпитализируют в ста­ционар по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Не­обходимо одновременно (в течение 1—3 дней) заполнять па-

латы или отделение. Не следует допускать общение между больными из разных палат. Детей, у которых развиваются осложнения, необходимо изолировать от остальных больных. Нельзя допускать перегрузки отделения больными. Необходимо строго следить, чтобы отделение систематически проветрива­лось. Очень важно добиться соблюдения правильного режима и особенно длительного сна больных детей в остром периоде болезни.

При лечении в домашних условиях больного ребенка необ­ходимо изолировать в отдельной комнате и принять меры про­тив переноса инфекции лицом, ухаживающим за больным.

Так как предметы, с которыми соприкасаются больные, мо­гут быть источником инфекции окружающих, следует тщатель­но проводить текущую дезинфекцию посуды, полотенец, носо­вых платков, игрушек и других предметов личного пользования больного.

В остром периоде болезни, даже при легкой форме скарла­тины, ребенок должен находиться на постельном режиме. По окончании острого периода (с 6—7-го дня) при нормальной температуре, удовлетворительном состоянии ребенка и отсут­ствии выраженных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы можно разрешить ему вставать с кровати. Надо забо­титься о повышении эмоционального тонуса ребенка (игрушки, книги, рисование и др.).

Необходимо 2 раза в день измерять температуру тела и систематически делать анализы мочи.

Пища должна быть полноценной и богата витаминами. При наличии некрозов и болей в горле пища должна быть механи­чески и химически щадящей. Необходимо позаботиться о том, чтобы в остром периоде ребенок получал достаточное количе­ство жидкости (не менее 1л).

При скарлатине назначают антибиотики. Наиболее широко применяют пенициллин (в течение 6—8 дней). В случае непе­реносимости или устойчивости к пенициллину назначают пре­параты тетрациклиновой группы. По мнению большинства ав­торов, антибиотики необходимо вводить даже в самых легких случаях скарлатины.

Следует уделять внимание симптоматической терапии, обиль­ному питью, десенсибилизирующим средствам.

В лечении септических осложнений ведущее место занимает антибиотикотерапия в течение 6—8—10 дней.

При скарлатинозном нефрите проводят лечение по принципу терапии острого гломерулонефрита.

Синовиты протекают благоприятно и проходят без особого лечения. При скарлатинозном сердце не требуется никаких дру­гих терапевтических мероприятий, кроме покоя.

Профилактика. Противоэпидемические мероприятия в борьбе со скарлатиной в настоящее время сводятся к своевре-

40»

менной диагностике, ранней изоляции больных, соблюдению карантинных сроков и борьбе с заносами инфекции в детские коллективы.

Выписывают из больницы после 10-го дня болезни при ус­ловии хорошего самочувствия больного, нормальной темпера­туры на протяжении 5 дней, при отсутствии осложнений, спо­койном состоянии зева и носоглотки, нормализации состава крови и СОЭ. При лечении на дому общение с больным разре­шают не раньше 10-го дня от начала заболевания. Для детей, посещающих дошкольные детские учреждения и первые 2 клас­са школы, устанавливают дополнительное разобщение с коллек­тивом в течение 12 дней после выписки из больницы или изоля­ции на дому.

При госпитализации больного карантин накладывают только на детей, не болевших скарлатиной, проживающих в одной ком­нате с больным и посещающих дошкольные учреждения и пер­вые 2 класса школы. Срок карантина—7 дней с момента изо­ляции больного. Если больной остается дома, то карантин на детей, контактировавших с ним, накладывают на 7 дней с мо­мента окончания острого периода, т. е. после 10-го дня.

Взрослые, обслуживающие детские учреждения, хирургиче­ские отделения, родильные дома, пищевые и молочные произ­водства, подлежат медицинскому наблюдению в течение 7 дней.

КОКЛЮШ (PERTUSSIS)

Возбудителем коклюша является микроб, открытый в 1906г. Ж. Борде и О. Жапгу. Устойчивость коклюшной палочки во внешней среде крайне незначительна.

Источником инфекции при коклюше является больной, кото­рый наиболее заразен в течение катарального и первых недель судорожного периода. В последующие недели он становится менее опасным, а через 6 нед от начала болезни перестает быть заразным. Особенно опасными в отношении передачи инфекции являются больные, у которых коклюш протекает в легкой фор­ме, без характерного конвульсивного кашля. Передача инфекции происходит капельным путем.

Коклюшем болеют дети всех возрастов, но наиболее опасен он для детей до 2 лет, особенно первых 6 мес жизни. Не щадит коклюш и детей периода новорожденности.

Клиника. В современных условиях коклюш отличается преобладанием легких форм заболевания. В течении коклюша различают четыре периода: 1) инкубационный (Г/2—2 нед);

2) катаральный (Г/2—2 нед); 3) судорожный (3—4 нед и бо'- лее); 4) период выздоровления.

Заболевание развивается постепенно. Вначале появляются небольшое, постепенно усиливающееся покашливание, насморк, иногда повышается температура. Наблюдается возбудимость^

раздражительность ребенка, нарушаются его сон, аппетит, по­является бледность кожных покровов, небольшая отечность век.

У детей первых месяцев и особенно первых дней жизни на­чало заболевания обычно сопровождается выраженными ката­ральными изменениями верхних'дыхательных путей, повыше­нием температуры; развитие болезнетворного процесса идет более быстрыми темпами.

Переход катарального периода в спазматический соверша­ется постепенно: кашель с каждым днем усиливается, стано­вится типичным—приступообразным. Частые, следующие друг за другом кашлевые толчки прерываются глубокими свистя­щими вдохами — репризами.

Для коклюшного кашля характерно выделение в конце при­ступа вязкой, тягучей слизи, иногда с последующей рвотой. Ве­ны шеи и головы резко набухают, появляется цианоз лица и слизистых оболочек. Язык высовывается изо рта, на уздечке может появиться язвочка. Тяжесть болезни определяется дли­тельностью и частотой приступов.

У грудных детей и преимущественно детей первых месяцев жизни течение коклюша имеет свои особенности. Кашель у них обычно бывает без репризов. Короткие, частые, беспрерывно следующие друг за другом кашлевые толчки вызывают покрас­нение лица, быстро сменяющееся цианозом, вслед за которым нередко наступает остановка дыхания с последующей асфиксией и иногда судорогами. При благоприятном исходе дыхание вос­станавливается и цианоз проходит. Чем моложе ребенок, тем длительнее остановки дыхания.

Обычно с конца 3-й или 4-й недели кашель начинает ослабе­вать, приступы повторяются реже, становятся короче, посте­пенно наступает выздоровление.

Вместе с тем коклюш может протекать и в стертой форме, при этом кашель не носит приступообразного, судорожного ха­рактера и продолжается в виде легкого покашливания не более 2—3 нед.

В судорожном периоде, кроме типичного кашля, наблюда­ются изменения со стороны других систем и органов. В органах дыхания отмечаются следующие изменения: 1) острая эмфизе­ма; 2) бронхит; 3) значительное поражение интерстициальной ткани легких; 4) крупные сегментарные и долевые ателектазы. Эти изменения при неблагоприятных условиях, особенно у де­тей раннего возраста, могут перейти в пневмонию, которая от­личается затяжным течением, плохо поддается терапии и явля­ется основной причиной смерти при этом заболевании.

Об изменениях сердечно-сосудистой системы свидетельствуют бледность кожных покровов, цианоз губ, одутловатость лица, холодные конечности, тахикардия, повышение артериального давления, мелкие геморрагии на лице, шеи, верхней части туло­вища, кровоизлияния в склеры глаз, носовые кровотечения.

Почти постоянным симптомом при коклюше является увели­чение количества лейкоцитов и лимфоцитов в крови (до 80— 87%).

При тяжелых формах коклюша, особенно у детей раннего возраста, могут возникнуть изменения со стороны нервной си­стемы. Клиническая картина их многообразна: от кратковре­менных судорожных подергиваний мимической мускулатуры до длительных судорожных состояний с потерей сознания, пора­жением черепных нервов (слепота, глухота) и преходящими парезами и параличами (лицевого нерва, конечностей).

В качестве специфического метода диагностики применяют бактериологическое исследование. Во время приступа кашля перед ртом больного (на расстоянии 4—6 см) в течение 10— 20 с держат чашку Петри с питательной средой, затем ее закры­вают и помещают в термостат с температурой 35—37°С.

Осложнения при коклюше в настоящее время встречаются значительно реже, протекают легче, изменилась их структура. Сократилось число ателектазов, энцефалитов, энцефалопатий, хронических бронхолегочных воспалительных процессов.

Прогноз при коклюше в современных условиях является в подавляющем большинстве случаев благоприятным.

Лечение. Основным моментом в лечении коклюша яв­ляется правильная организация режима. Это прежде всего ши­рокое пользование свежим воздухом: летом по возможности в те­чение круглых суток, зимой при температуре не ниже —10— 12 °С по Г/2 ч несколько раз в день (дети должны быть тепло одеты); организация прогулок и сна зимой в комнате с откри-тым окном, проветривание помещения. Пища должна быть вы­сококалорийной, концентрированной, с большим количеством витаминов, не содержать ничего раздражающего, сухого (крош­ки могут вызвать приступ кашля), принимают ее небольшим:! порциями. Особое внимание следует уделять сохранению груд­ного вскармливания. Должен быть правильно организован ре­жим дня. Во время бодрствования надо занять ребенка инте­ресной игрой, чтением, сказкой. Занятые игрой дети меньше кашляют.

Больных коклюшем необходимо всячески оберегать от при­соединения вторичной инфекции, особенно гриппозной. Детей, больных коклюшем, осложненным пневмонией, следует отде­лять от больных без пневмонии. Больных с острыми проявле­ниями коклюша нельзя помещать вместе с выздоравливаю­щими.

В настоящее время для лечения коклюша применяют анти­биотики (левомицетпн, ампицнллин, эритромицин, препараты тстрациклпновой группы) в дозах, соответствующих возражу, в течение 7-—10 дней. Они эффективны только в катаральном рериоде или в самом начале периода спазматического кашля. У некоторых детей после отмены антибиотиков наблюдаются

повторное нарастание симптомов коклюша, в таких случаях це­лесообразно повторить лечение в течение 4—5 дней.

Дети с тяжелым течением коклюша, особенно в возрасте до 1 года, при наличии осложнений со стороны легких подлежат ранней госпитализации.

Эффективны гипериммунная противококлюшная донорская сыворотка и приготовленный из нее гамма-глобулин (по 6—9мл внутримышечно ежедневно, в случае раннего применения 2— 3 инъекции) в катаральном и в первые дни судорожного пе­риода.

Рекомендуется широкое применение витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и комплекса В.

Симптоматическое лечение (сердечные средства, кислород­ная терапия и т. п.) и пребывание на воздухе сохраняют свое значение при антибиотикотерапии больных с тяжелым течением коклюша. При осложнении коклюша судорожным состоянием ребенку вводят 25 % раствор сульфата магния внутримышечно (0,2 мл/кг детям раннего возраста), внутрь назначают хлорид кальция, бромид натрия. Применение наркотиков детям с тя­желым течением коклюша, особенно на 1-м году жизни, проти­вопоказано. В случаях остановки дыхания (преимущественно у детей первых месяцев жизни) требуется применение искусст­венного дыхания, кислорода, сердечных средств.

При возникновении связанных со вторичной инфекцией ос­ложнений проводят одновременное лечение этих осложнений и основного заболевания.

Профилактика. Наличие кашля у ребенка, вновь посту­пающего в ясли, дом ребенка, детский сад или школу, должно вызвать опасение заноса коклюша, поэтому необходимо пред­варительно выяснить природу кашля. При ежедневном приеме детей, посещающих ясли или детский сад, обязательным яв­ляется опрос матери о самочувствии ребенка и, в частности, о наличии у него кашля. Кашляющие дети подлежат немедлен­ной изоляции в боксе или изоляторе, в крайнем случае обяза­тельно отгораживают их кровать ширмой и устанавливают на­блюдение за частотой кашлевых толчков.

При обнаружении судорожного кашля или установлении бактериологического диагноза, кашляющий ребенок подлежит немедленной изоляции от других детей. Всех детей до 7 лет, бывших в контакте с больными, также следует полностью изо­лировать от остальных здоровых детей. Карантин снимают че­рез 14 дней со дня изоляции последнего больного коклюшем ребенка при отсутствии кашляющих среди детей, находящихся в контактной группе. При выявлении в контактной группе не­скольких кашляющих детей организуют изолированную группу с круглосуточным пребыванием в детском учреждении. Этим детям должна быть обеспечена возможность ежедневных прогу­лок или пребывания на верандах. Обязательным является

закрепление за такими группами посуды, игрушек, медицинских халатов и пр.

В зависимости от домашних условий больные коклюшем подлежат медицинскому обслуживанию в стационаре или на дому. Необходимо обеспечить госпитализацию больных: а) из семей, где имеются дети в возрасте до 1 года, не болевшие кок­люшем; б) из семей с неблагоприятными бытовыми усло­виями—детей до 3 лет; в) из детских учреждений—первых заболевших.

Госпитализируют больных детей в небольшие палаты (на 2—3 человека) или боксы в соматических и инфекционных боль­ницах при условии создания изоляции и санитарного ре­жима.

Специфическую профилактику проводят коклюшной, кок-люшно-дифтерийной вакциной и адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной (АКДС) вакциной. Коклюшную вак­цину вводят 3 раза по 1 мл подкожно с интервалами 3—4 нед. Интервалы между первой и второй прививками можно увеличи­вать до 2 мес и между второй и третьей до 3 мес. Эту вакцину вводят детям до 5 лет включительно, ранее прививавшимся про­тив дифтерии.

Коклюшно-дифтерийной вакциной прививают детей с 3-ме­сячного возраста, не болевших коклюшем и подлежащих первичной иммунизации против дифтерии. Вакцину вводят Зраза по 0,5 мл с интервалом 3—4 нед. Ревакцинацию (также по 0,5 мл) проводят через 6—9 мес и в возрасте 3 лет.

О прививках адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столб-нячной вакциной см. раздел «Дифтерия».

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 491 | Нарушение авторских прав