АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

По лекции Рождественского

Если терапевт и пациент по итогам предварительного интервью пришли к обоюдному решению о целесообразности психоаналитического сотрудничества, следующим шагом делается установление сеттинга и заключение терапевтического контракта. Под сеттингом понимается совокупность границ рабочего процесса. Терапевтический, или психоаналитический, контракт подразумевает оговоренность этих границ в устной или письменной форме.

Границы терапии – это условия, гарантирующие каждому из участников терапевтической диады постоянство отношений и сохранение их рабочего характера. Для разных категорий пациентов они могут быть различны. Поэтому психоаналитический контракт не сводится к строго определенной схеме: каждый терапевт заключает его с каждым пациентом индивидуально, исходя из конкретной ситуации. Однако в большинстве случаев контракт учитывает согласие пациента на следование «основному правилу психоанализа» и договоренность о трех видах границ терапии – временных, физических и финансовых.

Будучи оговорены контрактом, эти границы призваны сохранять постоянство терапевтической ситуации при соблюдении интересов обеих сторон. Постоянство необходимо как фон, на котором проявляется и отслеживается динамика процесса. Изменения сеттинга могут быть продиктованы необходимостью, но такие ситуации следует отличать от нарушений сеттинга в результате манипуляций пациента или терапевта.

1. Согласие на следование «основному правилу» подразумевает, что пациент ознакомлен с понятием свободных ассоциаций, понимает их роль в терапевтическом процессе и не возражает против использования данной методики. Оно не означает, что пациент будет в состоянии немедленно начать это правило выполнять. Поэтому, объясняя суть явления, терапевт может подчеркнуть, что такая процедура не всегда легка и что способность к свободному ассоциированию обыкновенно развивается в ходе терапии.

2. Временные границы терапии лимитируют время начала и окончания каждой рабочей сессии в отведенный для нее день. Как правило, частота и продолжительность сессий определяются терапевтом; время их начала устанавливается на основе взаимной договоренности. В дальнейшем важным терапевтическим фактором будет постоянство этих условий: неизменное время и периодичность.

Частота сессий может составлять от 1 до 4-5 в неделю, в зависимости от стоящих перед терапией задач. Критерии выбора этого параметра бывают различны. Как правило, при классическом психоанализе она максимальна. При экспрессивной психотерапии составляет 2-3 раза в неделю. При поддерживающей – варьируется. Для краткосрочной терапии рекомендуемая норма – 1 сессия в неделю. Высокая частота способствует активному развитию трансфера и регрессивных тенденций, поэтому обыкновенно она снижается пропорционально увеличению степени нарушенности пациента (частота тем ниже, чем более глубока патология). Иногда частота может меняться на разных этапах терапии: такие вариации предусматриваются «техникой нерегулярных сессий». В этом случае сессии проводятся реже, когда требуется повышение эмоциональной вовлеченности пациента, и чаще – при необходимости снижения его тревоги.

Продолжительность сессии теоретически малообоснованна и скорее традиционна: во всем психоаналитическом мире она, как правило, составляет 45 или 50 минут. Такой отрезок времени признается необходимым и достаточным для очередного шага исследования и инициации терапевтических компонентов взаимодействия.

3. Физические границы терапии определяют место, в котором происходят рабочие встречи (кабинет терапевта), и описывают диспозицию терапевта и пациента внутри кабинета: например, их положение в креслах лицом к лицу, или положение пациента на кушетке, а терапевта – за ее изголовьем. Непременное использование кушетки при ведении классического психоанализа – один из элементов психоаналитической ортодоксии, который в настоящее время пересматривается многими специалистами и уже не абсолютизируется большинством из них. Причиной такого пересмотра стало понимание психоаналитической терапии как процесса взаимодействия. Несмотря на преимущества, которые дает позиция терапевта вне поля зрения пациента, в ряде случаев она может наносить ущерб отношениям, усиливая у человека на кушетке ощущение эмоциональной холодности собеседника, брошенности и т.п.

Во всяком случае, кушетка считается средством, противопоказанным в некоторых ситуациях работы с подростками и пограничными пациентами, а также в терапии больных шизофренией – при необходимости контролировать трансфер и ограничивать регрессивные тенденции. В конечном счете, оптимальная диспозиция должна выбираться терапевтом индивидуально, в зависимости от личностных особенностей пациента, целей и стратегии терапии.

4. Финансовые границы терапии определяют размер оплаты и порядок ее внесения. Размер оплаты устанавливается с учетом, как потребностей терапевта, так и возможностей пациента, оговариваясь, как правило, в каждом случае отдельно (хотя во многих консультативных и лечебных заведениях существуют и фиксированные расценки на услуги специалиста). Пациенту следует дать понимание того, что выплачиваемая сумма должна обладать для него самого определенной значимостью, хотя и не быть настолько высокой, чтобы провоцировать тревогу. Если пациент, по его собственной оценке, «недоплачивает» аналитику, он иногда не поддается лечению: в частности, интерпретации могут долгое время не давать эффекта. Левенштейн подчеркивал, что, хотя гонорар сам по себе не имеет терапевтического значения, пациент может бессознательно использовать факт «недоплаты» в целях сопротивления.

Обыкновенно оплата вносится пациентом непосредственно в начале рабочей встречи или на момент ее завершения. Как правило (в соответствии с традицией), он платит отдельно за каждую сессию: таким образом, его отношения с терапевтом включают компонент непрерывного взаимообмена. Возможны, однако, ситуации, когда оплата производится по неделям или по месяцам.

5. Внеплановые контакты в большинстве случаев рассматриваются как нежелательные. Однако в каждом случае, чтобы принять решение о допустимости или недопустимости внепланового контакта, необходимо понять, какого рода аффекты скрываются за потребностью в дополнительной сессии или телефонном звонке.

6. Перерывы в терапии при ее пролонгированном характере неизбежны. Лучше всего информировать пациента о предстоящем отпуске или отъезде, а затем спросить о возникающих в данной связи мыслях и чувствах. Реакция на предстоящую сепарацию должна быть всесторонне исследована, поскольку она может быть очень интенсивной. Если уровень тревоги очень высок, то лучше ответить на возникающие вопросы, например, куда именно уезжает терапевт. Знание об этом становится для пациента залогом чувства сохранности отношений.

7. Взаимодействие с родственниками. Идеальная модель терапевтического процесса подразумевает, что контакты терапевта с родственниками исключены, и что сам пациент не говорит своим близким о том, что происходит в кабинете.

В целом, лучше всего дать пациенту понять, что вовлечение его семьи в аналитические отношения, ровно, как и предоставление, его близким людям подробных сведений о ходе терапии, излишне. Родственники не рассматриваются терапевтом как источник информации. Терапевт всегда исходит из того материала, который приносит ему сам пациент. В трансферных реакциях будут проявлены все особенности его отношений с людьми: конфликты, манипуляции, провокации, любовь, ненависть и та далее.

8. Отыгрывание вовне, то есть претворение в действие тенденций, желаний, фантазий, вместо их проговаривания в кабинете, в какой-то мере неизбежно для каждого пациента. Оградить от него терапию на все сто процентов – задача не выполнимая. Одной из наиболее распространенных форм отыгрывания являются рассказы о своем анализе.

Самым разумным решением в этой ситуации будет предоставление пациенту возможности не исключать близких людей из своего терапевтического опыта абсолютно. Здесь важно нахождение баланса между объемом закрытой для родственников информации и объемом информации, которая может быть им сообщена. Терапевт может помочь пациенту найти этот баланс, например, следующими словами: «Вы не обязаны сохранять происходящее в кабинете в секрете, но в ваших интересах обсуждать это, прежде всего со мной».

В заключение добавлю, что бывают обстоятельства, в которых тщательная предварительная оговоренность всех деталей терапевтических отношений действительно необходима – например, при работе с личностями пограничного уровня с характерной для них тенденцией к патогенному отыгрыванию и дестабилизации. Но порой лучше все же не ограничивать поведение пациента заранее множеством правил и барьеров, а обсуждать его действия по мере их проявления. Так, с одной стороны, можно изначально включить в контракт договоренность об оплате пропущенных сессий, и тогда отказ пациента их оплачивать станет лишь нарушением условий сотрудничества. С другой – можно рассмотреть этот отказ как сопротивление и сделать его объектом аналитического исследования. Надо иметь в виду и то, что терапия может испытать на себе влияние множества факторов, зачастую непредсказуемых – как субъективных, так и внешних. В этих условиях предпочтительны гибкие рамки отношений.

3. Понятие и содержание психоаналитического диагноза.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1275 | Нарушение авторских прав