АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Занятие №4 (3 часа)

Прочитайте:
  1. V ЗАНЯТИЕ
  2. V. Задание на следующее занятие
  3. V.Задание на следующее занятие.
  4. V.Задание на следующее занятие.
  5. V.Задание на следующее занятие.
  6. V.Задание на следующее занятие.
  7. Второе занятие
  8. Второе занятие
  9. Второе занятие
  10. Второе занятие

Тема: Височно-нижнечелюстной сустав. Строение. Топографические взаимоотношения элементов сустава. Возрастные особенности. Формирование сустава под влиянием функции и вида прикуса. Взаимосвязь между формой зубов и зубных рядов и строением ВНЧС.

Цель: Изучить строение височно-нижнечелюстного сус­тава его функцию, определить топографическое взаимоположение его элементов. Выявить взаимосвязь строения височно-нижнечелюстного сус­тава с формой зубных рядов, прикусом, функцией.

Вопросы для повторения:

1.Зубочелюстная функциональная система.

2 Анатомия и физиология челюстно-лицевой области.

Вопросы для самоконтроля знаний по теме занятия:

1.Функциональная характеристика височно-нижнечелюстного сус­тава.

2.Анатомо-функциональная характеристика структурных элементов височно-нижнечелюстного сус­тава: суставной бугорок, суставная ямка, суставная головка, мениск, суставная капсула, связки.

3.Кровоснабжение и иннервация височно-нижнечелюстного сус­тава.

4.Функция височно-нижнечелюстного сус­тава.

5.Взаимосвязь строения височно-нижнечелюстного сус­тава с прикусом.

6. Взаимосвязь строения височно-нижнечелюстного сус­тава с формой зубных рядов.

7.Изменения височно-нижнечелюстного сус­тава при частичном отсутствии зубов.

8.Возрастные изменения височно-нижнечелюстного сус­тава.

Височно-нижнечелюстной сустав осуществляет сочлене­ние нижней челюсти с височной костью. По своему строению он является эллипсоидным. Его анатомическими осо­бенностями являются наличие суставного диска и несоответст­вие сочленованных поверхностей (инконгруентность).

Височно-нижнечелюстной сустав имеет ряд общих черт с другими суставами, однако обладает и специфическими особенностями, определяющими его своеобразную функцию. Каждое сочленение состоит из головки суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок.

Функция височно-нижнечелюстного сус­тава. Функционально— это парный сустав, представляющий со­бой в совокупности одно комбинированное сочленение. При движении в суставах возможно опускание и поднятие нижней челюсти, движение её вперед, назад и в сторону (направо или налево). В последнем случае в суставе противоположной сторо­ны происходит вращение головки вокруг вертикальной оси. При этом самостоятельные движения лишь на одной стороне невозможны, хотя движения в каждом суставе могут происхо­дить в разных направлениях.

Форма и функция сустава обусловлены разнообразием принимаемой пищи, сложным характером движений нижней че­люсти при откусывании и пережевывании пищи, участием сус­тава в разговорной речи человека. Функции жевания и речи оказывают свое формирующее воздействие на височно-нижне­челюстной сустав на протяжении всей жизни человека.

Головки нижней челюсти имеют валикообразную форму. Продольные, конвергирующие (сходящие­ся) оси их своим продолжением пересекаются под тупым углом у переднего края затылочного отверстия.

Нижнечелюстная ямка в 2,5—3 раза больше головки ни­жней челюсти, что обеспечивает свободное движение послед­ней. Спереди она ограничена суставным бугорком, а сзади ба­рабанной частью височной кости.

Особенностью движений суставной головки яв­ляется комбинация поступательных и вращательных движений в суставе. Любое движение в суставе начина­ется с поступательного движения—скольжения сустав­ной головки по заднему скату суставного бугорка, затем присоединяется вращательное движение вокруг горизонтальной оси головки. Эта характерная функциональная особенность отличает височно-нижнечелюстной сустав от других суставов скелета человека. Она обусловлена наличием в полости сустава суставного диска, который делит полость сустава на две камеры. В верхней камере происходят поступательные движения, и головка смеща­ется вниз по заднему скату суставного бугорка. В ниж­ней камере одновременно происходят вращательные движения вокруг горизонтальной оси. Таким образом, два отдела сустава, изолированные друг от друга дис­ком, едины при выполнении функции, так как разнона­правленные движения в суставе происходят одновре­менно.

Другой функциональной особенностью височно-нижнечелюстного сустава является синхронность движений в двух суставах, так как оба сустава (правый и левый) связаны между собой непарной нижнечелюстной костью. Правое и левое сочленения физиологически образуют одну систему, движения в них совершаются одновременно.

Суставной бугорок, образующий переднюю границу ни­жнечелюстной ямки, является выростом скуловой дуги.

В полости сустава располагается двояковогнутая овальной формы хрящевая пластинка — суставной диск. Он делит полость сустава на два несообщающихся между собой отдела: верхний и нижний. Диск компенсирует несовпадение рельефа суставных поверхностей.

При открывании рта, когда головка нижней челюсти пере­мещается к вершине суставного бугорка, суставной диск движет­ся вместе с ней, обеспечивая соответствие суставных поверхнос­тей в динамике. Это происходит благодаря тому, что латераль­ная крыловидная мышца, разветвляясь на два пучка, верхним вплетается в участок капсулы сустава, непосредственно соеди­ненный с передней частью диска, а нижним пучком прикрепля­ется к шейке нижней челюсти. При сокращении этой мышцы ни­жняя челюсть и суставной диск перемещаются синхронно.

У человека имеют место движения, обусловливающие за­мыкание и размыкание челюстей (вертикальные), перемещения нижней челюсти вперед и назад (сагиттальные) и в стороны (трансверзальные). В процессе эволюции и функционального приспособления к условиям внешней среды, главным образом к роду пищи, изменились и усовершенствовались движения ни­жней челюсти. В результате этого произошли соответствующие изменения в строении височно-нижнечелюстного сустава и его функциональном механизме.

Суставная ямка имеет форму эллипса, состоит из передней выпуклой части — суставного бугорка и задней вогнутой части. По задней поверхности суставного бугорка совершает экскурсии суставная головка. У новорожденных суставной бугорок отсутствует, появляясь в зачаточном состоянии к 7—8 мес. жизни. Окончательно он оформляется к 6—7 годам, т. е. к началу прорезывания постоянных зубов. Высота бугорка определяется возрастом и зубной окклюзией. Наибольшего развития суставные бугорки достигают у лиц среднего возраста с интактными зубными рядами. С возрастом и потерей зубов высота суставного бугорка уменьшается. При низких бугорках чаще наблюдаются вывихи и подвывихи. Инконгруентность сустава выравнивается благодаря двум факторам. Суставная капсула прикрепляется не вне ямки (как в других суставах), а внутри ее — у переднего края каменисто-барабанной (глазеровой) щели, что обу­словливает сужение суставной полости. Суставной диск, располагаясь в виде двояковогнутой пластинки между суставными поверхностями, создает своей нижней поверхностью как бы иную ямку, более соответствующую суставной головке.

Спереди граница суставной поверхности нижнечелю­стной ямки проходит по переднему краю переднего ската суставного бугорка. Медиальная граница проходит по основанию ости клиновидной кости и шву между большим крылом клиновидной кости и височной костью, а латеральная — по краю задней ножки скулового отро­стка. Сзади граница суставной поверхности проходит по основанию позадисуставного отростка суставной кости и по переднему краю каменисто-барабанной щели височной кости.

Каменисто-барабанная щель пересекает нижнечелю­стную ямку поперек примерно посередине и таким образом делит ямку на переднюю, интракапсулярную часть, лежащую в полости сустава, и заднюю, экстракапсулярную часть, лежащую вне полости сустава.

Хрящом покрыта передняя часть ямки до каменисто-барабанной щели и суставная головка. Хрящ костных суставных поверхностей негиалиновый, а соединитель­нотканный, тонкий и непрочный. Передняя часть ямки представлена суставным бугорком — плотным костным образованием, приспособленным для восприятия жева­тельного давления, а задняя часть ямки — тонкой костной пластинкой (ее толщина 0,5—2 мм), отделяющей суставную ямку от средней черепной ямы. Эта пластинка является одновременно нижней и передней стенкой наружного слухового прохода, барабанной полости и ла­теральной стенкой слуховой трубы, через которую осуществляется вентиляция среднего уха.

Через каменисто-барабанную щель проходят из нижнечелюстной ямки в барабанную полость барабанные артерия, вена и струна. Здесь располагается также передний отросток слуховой косточки-молоточка. Ука­занные кровеносные сосуды принимают участие в кро­воснабжении среднего уха и капсулы височно-нижнечелюстного сустава.

Суставная головка, совершая экскурсии по заднему скату суставного бугорка, в норме передает жевательное давление через суставной диск на толстый костный суставной бугорок. Такие топографические отношения поддерживаются в норме окклюзией зубных рядов и напряжением наружных крыловидных мышц. При нару­шениях окклюзии и смещении суставных головок про­исходит микротравма мягких тканей сустава, а затем возникают воспалительные и дегенеративные процессы, боль и дисфункция сустава.

Суставная головка — валик эллипсоидной формы на конце суставного отростка нижней челюсти, покрытый волокнистым хрящом. Она состоит из тонкого слоя компактной кости, под которым находится губчатое костное вещество. Передняя поверхность суставного отростка имеет крыловидную ямку, где прикрепляются нижние пучки наружной крыловидной мышцы. Верхние (меньшие) пучки этой мышцы прикрепляются к суставной капсуле и диску. Суставные поверхности бугорка и го­ловки соприкасаются своими выпуклостями. Это облег­чает всевозможные поступательные движения головки, но в то же время способствует чрезмерным экскурсиям суставных головок при нервно-мышечном дисбалансе, растяжении сустава. Инконгруентность суставных по­верхностей создает неустойчивость внутрисуставных вза­имоотношений, полную зависимость этих взаимоотноше­ний от смыкания зубных рядов, состояния жевательных мышц.

Суставной диск (мениск) представляет собой двояко­вогнутую пластинку овальной формы с передним и за­дним утолщениями (полюсами). Он расположен между суставными поверхностями, повторяет их форму, увели­чивает площадь соприкосновения суставных поверхно­стей, амортизирует жевательное давление, падающее с головки на суставную ямку. Нижняя его поверхность образует как бы подвижную ямку для суставной головки. Диск по краям-сращен с капсулой сустава, поэтому делит полость сустава на два отдела — верхний и нижний.

П. М. Егоров (1975) изучал объем верхнего и нижнего отделов сустава, чтобы выяснить, какое количество лекарственных веществ можно вводить интраартикулярно. Объем верхнего отдела оказался равным 1,5 мл, а нижнего — 0,5 мл. При введении большего количества наблюдается растяжение тканей сустава, а при введении рентгеноконтрастных веществ ухудшается четкость изо­бражения.

В верхнем отделе происходят в основном поступа­тельные движения суставной головки и скольжение диска по скату суставного бугорка, а в нижнем отделе имеют место вращательные движения суставной головки вокруг горизонтальной оси. Оба отдела выполняют единую функцию, так как движения совершаются одновременно.

При сомкнутых челюстях диск в виде шапочки покрывает головку. При этом наиболее толстый задний отдел располагается между самой глубокой частью ямки и головкой, а передний тонкий — между головкой и бугорком.

При открывании рта головка вместе с диском синхронно движется вперед и вниз по скату суставного бугорка. При максимальном открывании рта диски и головки устанавливаются на вершинах суставных бугорков. Дальнейшему их передвижению вперед препят­ствуют связочный аппарат и жевательные мышцы. При боковых движениях челюсти на стороне смещения движение происходит в нижнем отделе (преимущественно вращательное), а на противоположной — в верхнем отделе (преимущественно поступательное). Поступатель­ное движение происходит главным образом при сокраще­нии наружных крыловидных мышц. Плавность, беспре­пятственность этих сложных движений обеспечивается синхронностью движения головки и диска, координиро­ванной функцией жевательных мышц.

Связки сустава регулируют движения в суста­ве. Функция связок определяется местом их прикрепле­ния и направлением. Связки сустава, особенно экстракапсулярные, препятствуют растяжению суставной капсулы. В суставе раз­личают капсулярные и внекапсулярные связки.

Шилонижнечелюстная связка (lig. stylomandibulare) начинается от шиловидного отростка (processus styloideus) и прикрепляется к углу нижней челюсти, регу­лирует выдвижение челюсти вперед.

Височно-нижнечелюстная связка (lig. temporomandibulare) начинается от скулового отростка височной кос­ти и прикрепляется к шейке суставного отростка, регу­лирует боковые движения челюсти.

Клиновидно-нижнечелюстная связка (lig. sphenomandibulare) начинается от ости клиновидной кости (spina ossis sphenoidalis) и прикрепляется на внутрен­ней поверхности ветви к язычку нижней челюсти (lingula mandibulae), регулирует боковые движения челюсти.

Крыловидно-нижнечелюстная связка (lig. pterygomandibulare) начинается от крючка крыловидного от­ростка (hamulus pterygoideus), прикрепляется к язычку нижней челюсти и также регулирует боковые движения челюсти.

Связочный аппарат сустава при воспалительных за­болеваниях сустава и распространении воспаления на периартикулярные ткани теряет эластичность, ограничи­вает движения в суставе. При вторичном деформирую­щем остеоартрозе рубцовые изменения и оссификация связок могут вызывать почти полную утрату подвижно­сти челюсти.

Суставная капсула (сумка) представляет собой податливую соединительнотканную оболочку, регулиру­ющую движения нижней челюсти, но допускающую их в довольно значительных пределах. Капсула не рвется даже при вывихах сустава, тогда как в других суставах это наблюдается нередко.

На височной кости капсула прикрепляется к переднему краю суставного бугорка (спереди) и к переднему краю каменисто-барабанной щели (сзади), тесно следуя на всем протяжении за суставными поверхностями. На нижней челюсти капсула прикрепляется к шейке суставного отростка. Толщина суставной капсулы 0,4—1,7 мм. Наи­более тонки передняя и внутренняя части капсулы. Утолщенная задняя ее часть, очевидно, является антаго­нистом наружной крыловидной мышцы, тянущей диск и суставную головку вперед. Самую большую длину капсула имеет спереди и снаружи. По-видимому, в связи с этим передние вывихи суставной головки наблюдаются значительно чаще, чем задние.

Суставная капсула состоит из наружного—фиброзно­го и внутреннего—эндотелиального слоя. Последний выстлан слоем эндотелиальных клеток, выделяющих синовиальную жидкость, которая уменьшает трение суставных поверхностей и является иммунобиологической средой для защиты сустава от инфекции.

Имеется предположение о том, что синовиальная жидкость вырабатывается в основном в заднем отделе сустава, там, где между задним полюсом диска и капсу­лой сустава имеется свободная соединительная ткань, называемая «задисковой подушкой», или биламинарной зоной. «Задисковая подушка» имеет форму трапеции, большее основание которой находится у капсулы, меньшее — у диска. Верхние волокна ее идут от диска к височной кости, нижние — к суставной головке, средние срастаются с капсулой сустава с помощью связок, тор­мозящих движения суставной головки. Травма «задиско­вой подушки», сместившейся кзади суставной головкой (в частности, при отсутствии моляров) или ее острым краем при деформирующем артрозе ведет к нарушению питания и дегенерации суставных тканей.

Кровоснабжение сустава, так же как наружного и среднего уха, осуществляется следующими ветвями вну­тренней челюстной артерии: поверхностной височной, глубокой ушной, задней ушной, передней барабанной, средней артерией твердой мозговой оболочки, крыло­видной артерией. По данным Л. С. Измайловой (1964), сосудистая сеть по периферии диска образует «корону» вокруг центрального бессосудистого участка. Задняя часть диска имеет более выраженную сосудистую сеть, чем передняя. Из капсулы сустава сосуды проникают в надкостницу суставной головки и питают наружные слои суставной головки.

Иннервация височно-нижнечелюстного сустава осуще­ствляется ушно-височным и жевательным нервами (из третьей ветви тройничного нерва), глубоким височным и лицевым нервами, симпатическим сплетением поверхно­стной височной артерии, задним глубоким височным и латеральным крыловидным нервами.

В филогенезе сустав сформировался в зависимости от характера пищи и способа движения нижней челюсти, необходимого для ее измельчения, а также в тесной связи с эволюцией мозга, черепа и зубочелюстной системы.

В процессе эволюции у млекопитающих произошло приспособление височно-нижнечелюстного сустава к по­требляемой пище. У хищников сустав действует как простой шарнир, допус­кающий только движения вверх и вниз, то есть смыкание и раз­мыкание челюстей. Головки нижней челюсти представляют со­бой цилиндры, длинные оси которых направлены поперечно и при их продолжении сливаются в одну прямую линию. Нижне­челюстная яма всей своей поверхностью охватывает головку нижней челюсти. Вследствии указанного строения сустав име­нуется блоковидным. Жевательные зубы имеют трехбугорковое строение с остроконечными бугорками. Последние сильно вклиниваются между своими антагонистами, не допуская ни са­гиттальных, ни трансверзальных движений. Такое устройство соответствует основной функции жевательного аппарата у этих животных, заключающейся только в разрывании пищи и её про­глатывании.

Иные особенности сустава у грызунов, у которых преобла­дают сагиттальные движения. Головки нижней челюсти у них также обладают цилиндрической формой с той разницей, что длинные оси идут парасагиттально, нигде не пересекаясь. Ни­жнечелюстные ямки представляют собой парасагиттальное желобообразное углубление, по которому скользят головки при движениях нижней челюсти. Жевательные зубы имеют много­бугорковое строение, но бугорки очень слабо выражены.

У жвачных все строение сустава и, следовательно, меха­низм движений нижней челюсти приспособлены к выполнению усиленных боковых движений, требующихся для разжевывания трудно перевариваемой растительной пищи. Суставные поверх­ности у них поменялись местами: головки нижней челюсти представляют собой небольшие углубления, соответственно ко­торым на черепе расположены выпуклости, допускающие боко­вые движения довольно большой амплитуды. Зубные ряды со­стоят большей частью из жевательных безбугорковых зубов со складчатой поверхностью.

У приматов полость сустава делится диском, движения нижней челюсти из однообразных превраща­ются в сложные, комбинированные.

У человека имеют место движения, обусловливающие за­мыкание и размыкание челюстей (вертикальные), перемещения нижней челюсти вперед и назад (сагиттальные) и в стороны (трансверзальные). В процессе эволюции и функционального приспособления к условиям внешней среды, главным образом к роду пищи, изменились и усовершенствовались движения ни­жней челюсти. В результате этого произошли соответствующие изменения в строении височно-нижнечелюстного сустава и его функциональном механизме.

Анализируя анатомические особенности сустава у челове­ка, можно отметить элементы, характерные для перечисленных групп животных. Так, углубление нижнечелюстной ямки напо­минает сустав хищника, а суставной бугорок указывает на общ­ность со жвачными животными.

Височно-нижнечелюстной сустав человека отличается разнообразием движе­ний, однако уступает в прочности и устойчивости этому суставу у животных. Таким образом, в результате сложного развития у человека формировался необычный по форме и функции сустав.

Суставные поверхности инконгруэнтны. Суставная головка меньше, чем суставная ямка. Это несоответствие выравнивается суставным диском и своеобразным при­креплением суставной капсулы в нижнечелюстной ямке. В этих условиях диску и капсуле принадлежит особая стабилизирующая роль в функции сочленения. Однако диск тонок и легко раним, а капсула легко растяжима, особенно в переднем и наружном отделах. Внутрикапсулярные связки короткие и тонкие, а внекапсулярные состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани.

Своеобразие височно-нижнечелюстного сустава за­ключается в том, что к суставному диску и головке прикрепляется наружная крыловидная мышца. Тонус этой мышцы имеет большое значение для функции сочленения и для нормального расположения подвижного комплекса суставная головка — диск — ямка.

Заболевания сустава возникают в том случае, если его ткани испытывают повышенные нагрузки (потеря боко­вых зубов, одностороннее жевание и т. п.), а также, если происходят первичные морфологические изменения этих тканей при общих заболеваниях (ревматизм, обменные, эндокринные нарушения). Однако окклюзионные наруше­ния не всегда ведут к нарушениям функции мышц и сустава, так как зубочелюстная система обладает функци­ональной адаптацией, которая проявляется изменением нервно-мышечной активности всех звеньев этой системы. В этом плане важнейший фактор — психическое состояние. Эмоциональное напряжение уменьшает возможности функциональной адаптации.

Жевательные мышцы в отличие от скелетных участвуют в психосоматических нарушениях. При этом возможны дискоординация их функции и нарушение взаимного расположения элементов сустава.

Положение нижней челюсти, а, следовательно, и суставной головки зависит от координированной функции жевательных мышц. Эта функция сложна и много­образна. Помимо поднимателей, выдвигателей и опускателей, в движении нижней челюсти принимают участие мышцы шеи (грудино-ключично-сосцевидная, трапецие­видная и затылочная) и глоточные мышцы. Эти мышцы изменяют форму и положение языка, глотки, гортани, смещают нижнюю челюсть кзади и напрягаются при перемещении нижней челюсти вперед.

Собственно жевательная мышца при двустороннем сокращении поднимает нижнюю челюсть. Добавочная функция этой мышцы заключается в том, что она продвигает нижнюю челюсть вперед и сдвигает ее в сторону сократившейся мышцы.

Височная мышца не только поднимает нижнюю челюсть, но и перемещает ее кзади (задние и средние пучки). Равнодействующая всех пучков височной мышцы имеет направление вверх и кзади, а равнодействующая пучков жевательной мышцы- вверх и вперед. Результативная сила мышц-синергистов направлена таким образом, что основная нагрузка при жевательных движениях приходится на зубные ряды и пародонт. Сустав же в нормальных условиях не испытывает значи­тельных нагрузок. Это согласуется с анатомо-гистологически установленной разницей между тканями сустава, мало адаптированными к большому давлению, и пародонтом, приспособленным к большим нагрузкам акта жевания. При потере жевательных зубов нагрузка на сустав значительно увеличивается.

При потере боковых зубов с одной стороны, функция жевания переносится на сторону имеющихся зубов. Это ведет к резкому падению биоэлектрической активности мышц на стороне отсутствующих зубов, нарушению координации мышечных сокращений и функции сустава, смещению нижней челюсти в сторону имеющихся боковых зубов. Эти примеры показывают большую роль окклюзионных контактов, двустороннего жевания для сохранения нор­мальной функции сочленения и жевательных мышц.

Внутренняя крыло­видная мышца при двустороннем сокращении поднимает нижнюю челюсть вверх, при одностороннем — смещает челюсть в противоположную сторону. Равнодействующая всех пучков внутренней крыловидной мышцы направ­лена вперед и вверх.

Собственно жевательная и внутренняя крыловидная мышцы образуют мощную мускульную петлю, которая действует в направлении как вверх и вперед, так вверх и наружу. При совместном сокращении собственно жева­тельных, височных и внутренних крыловидных мышц нижняя челюсть поднимается только кверху, так как остальные компоненты в этом комплексе действий взаимно уничтожаются. Таким образом, результирующая сила жевательных мышц имеет вертикальное направление в момент приближения нижней челюсти к верхней; при открывании рта равнодействующая этих мышц отклоня­ется кпереди.

Работа поднимателей нижней челюсти происходит четко и плавно, благодаря тормозящим влияниям опускателей нижней челюсти, а также наружных крыловидных мышц, которые амортизируют давление суставной го­ловки на суставную ямку и предохраняют сустав от вредных толчков и повреждений.

Наружная крыловидная мышца при двустороннем сокращении выдвигает нижнюю челюсть вперед, при одностороннем — смещает в сторону, противоположную сократившейся мышце. Она играет доминирующую роль в смещениях челюсти вперед.

Опускатели при своем сокращении тянут нижнюю челюсть вниз и назад. Вертикальный компонент их равнодействующей антагонирует с равнодействующей закрывателей. Другие компоненты имеют сагиттальное направление назад, противоположное действию наружной крыловидной мышцы, действующей сзади наперед.

Анализ действия жевательных мышц показывает, что движения нижней челюсти происходят при участии всех мышц: активно сокращаются одни мышцы и пассивно растягиваются их антагонисты, которые в последующий момент, получив нервные импульсы, начинают активно сокращаться и приводят нижнюю челюсть в исходное положение. Электромиографические исследования показали, что активность жевательных мышц зависит от состояния зубных рядов. Так, при отсутствии боковых опорных зубов с одной стороны на этой стороне резко падает биоэлектрическая активность жевательных мышц. Таким образом, височно-нижнечелюстной сустав уникален по форме и необычен по функции. Его функция зависит в целом от состояния зубочелюстно-лицевой системы и в первую очередь от состояния зубов, зубных рядов и жевательных мышц. Окклюзионные контакты зубных рядов, напряжения в пародонте, возникающие при жевании, через ЦНС программируют работу жевательных мышц и сустава. Процесс, с помощью которого зубочелюстная система функционирует в соответствии с характером окклюзионных контактов, с «окклюзионными программами», называется «окклюзионным программированием». Это имеет большое значение в практической деятельности стоматологов и является необходимой предпосылкой для профилактики, диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава [Guichet, 1977]. Определенная зависимость строения и функции височно-нижнечелюстного сустава от вида прикуса при­знается большинством исследователей [Бынин Б. Н., 1939; Курляндский В. Ю., 1959; Гаврилов Е. И., 1968, и др.]. На основе изучения обзорных рентгенограмм была предложена классификация сустава в зависимости от видов прикуса [Липсман 3. П., 1955].

Анатомические и рентгенологические исследования, проведенные различными авторами, позволяют сделать вывод о том, что существуют определенные варианты сочленения, характерные для каждого вида прикуса.

Так, при ортогнатическом прикусе сустав умеренно выпукло-вогнутый. Наблюдаются средняя выпуклость суставной поверхности головки и суставного бугорка, средняя ширина и глубина ямки, небольшой наклон шейки суставного отростка вперед по отношению к гори­зонтальной плоскости; переднесуставная щель уже вер­хне - и заднесуставной щелей, т. е. отмечается переднее положение суставной головки в суставной ямке.

Для прямого прикуса характерен «плоский» сустав, имеющий как бы сошлифованную головку, невысокий плоский бугорок, мелкую и широкую суставную ямку.

При этом суставная головка занимает центральное поло­жение, переднесуставная рентгеновская щель (между передней поверхностью головки и задней поверхностью ската сустава бугорка) равна верхнесуставной (между верхней поверхностью суставной головкой дном ямки) и заднесуставной (расстояние от задней поверхности су­ставной головки до заднесуставного отростка). При глубоком прикусе сустав подчеркнуто выпукло-вогнутый, с глубокой и узкой суставной впадиной, высоким и выпуклым суставным бугорком. Головка под большим углом наклонена к шейке, суставная поверхность ее сильно выпуклая. Наклон шейки суставного отростка вперед больше, чем в суставах первого типа. Для этого сустава характерно заднее положение суставной головки, ближе к заднесуставному отростку, чем к сустав­ному бугорку.

Первый вариант сочленения является примером наиболее гармоничного сочленения, в котором сочета­ются возможности скользящих и шарнирных движений. При втором типе скользящие движения преобладают, а шарнирные сведены к минимуму. При третьем типе преобладают шарнирные движения.

Изучая томограммы височно-нижнечелюстного су­става при физиологических и аномалийных видах прикуса, Н. А. Рабухина (1966) не отметила полного соответствия между описанными вариантами сочленения и видом прикуса. Так, первый вариант чаще встречается при ортогнатическом прикусе, но может иметь место при прямом и глубоком прикусе. «Плоский» сустав может наблюдаться при всех трех разновидностях прикуса. Не всегда можно проследить строгую связь формы отдель­ных элементов сустава и характера смещения суставной головки при движениях нижней челюсти. Однако при ортогнатическом и прямом прикусе при переходе из положения физиологического покоя в центральную ок­клюзию суставная головка перемещается чаще вверх и вперед, а при глубоком прикусе — вниз и назад.

При аномалийных видах прикуса в положении физиологического покоя головка всегда смещена кзади, а нередко и книзу; при этом суставная щель уже в заднем отделе. При переходе в центральную окклюзию вместо обычного для физиологических форм прикуса смещения головки вверх и вперед отмечается еще большее отхождение ее книзу и кпереди.

Эти исследования, а также наблюдения [Хватова В. А., 1966] показывают, что сме­щение суставной головки кзади при смыкании челю­стей — признак патологических изменений в суставе.

Характер экскурсий суставных головок при открыва­нии рта также зависит от вида прикуса. При физиологиче­ских видах прикуса движения головки умеренные, в преде­лах впадины, по кривой выпуклостью книзу. При максимальном опускании нижней челюсти головка распо­лагается кзади от вершины бугорка, под вершиной и редко кпереди от нее. При глубоком прикусе (II класс, II подкласс по Энглю) отмечается большая амплитуда движения головки, путь ее движения уплощается, головка «трется» о вершину суставного бугорка. При макси­мальном открывании рта нередко наблюдается увеличе­ние экскурсии суставной головки со смещением ее за вершину суставного бугорка.

Клинико-рентгенологические и морфологические ис­следования височно-нижнечелюстного сустава при са­гиттальных аномалиях прикуса, проведенные Г. Г. Насибуллиным (1975), показали, что при каждом виде прикуса может быть одно из трех положений суставной головки в ямке — переднее, центральное или заднее. При ортогнатическом прикусе в большинстве случаев наблюдается переднее и центральное, в 10% — заднее положение. При прогнатии задняя топография суставной, головки в ямке наблюдается в 2 раза чаще (16—20%).' Прогения характерна тем, что чаще всего наблюдается переднее положение и реже всего (среди других видов прикуса) заднее положение суставных головок в сустав­ных ямках. Различные виды прикуса проявляются не столько морфологическими особенностями элементов сустава, сколько особенностями внутрисуставной то­пографии элементов сустава, своеобразием его функции.

Потеря зубов, снижающийся прикус ведут к измене­нию соотношения элементов сустава [Латий 3. П., Оскольский Г. И., 1977; Насибуллин Г. Г., 1966, 1977, и др.. Однако величина смещения головок сустава не соответствует степени снижения окклюзионной высоты и зависит от вида прикуса, индивидуальных особенностей сустава, жевательных мышц, давности потери зубов и времени, в течение которого произошла потеря зубов.

При решении вопросов ортопедического и ортодонтического лечения в каждом конкретном случае следует оценивать рентгенограммы сустава при смыкании че­люстей в центральной окклюзии, при физиологическом покое нижней челюсти, а также результаты диагностиче­ских проб.

Г Морфологические исследования височно-нижнечелюстного сустава при вторичной частичной адентии, проведенные В. Н. Гинали (1966), показали, что на стороне отсутствующего моляра суставная головка на­клоняется вперед на 3, 4°, а на противоположной сторо­не — на 0,66°. Диск становится тоньше на 0,9 мм, глу­бина ямки на стороне потери зуба уменьшается на 0,5—1 мм. Еще более значительное смещение головок кзади и истончение диска наблюдаются при двустороннем отсутствии моляров. Деструктивные процессы обнаружи­ваются не только в суставных тканях, но и в жевательных мышцах (набухание, извилистость, стертость поперечной исчерченности). Значительные деструктивные изменения всех тканей сустава наблюдаются при полном отсутствии зубов. При этом расширяется и уплощается суставная ямка и бугорок, истончается диск, выпрямляются сустав­ные головки Изменения височно-нижнечелюстных суставов

Возрастные изменения в височно-нижнечелюстных суставах развиваются параллельно изменениям костей челюстей. Сагиттальный диаметр суставных головок уменьшается, они смещаются кзади, суставные поверхности уплощаются. В суставном диске, суставных головках и связках наблюдается перестройка тканей. Диск деформируется, суставной бугорок атрофируется. При этом наружный слой, состоящий из коллагеновой соединительной ткани, преобразуется в волокнистый хрящ. К признакам «старческого» сустава относят изменения синовиальной оболочки, которые выражаются в появлении хрящеподобных клеток, вакуолизации, гомогенизации, отшнуровывании и обызвествлении ворсинок. Характерны уплощение середины хрящевой поверхности и дегенеративные изменения клеток.

При рентгенологическом исследовании отмечают незначительное сужение суставной щели, грибовидною деформацию головки сустава, появление на ней зазубрин в результате обызвествления мест прикрепления суставной капсулы к кости. Базальный слой хряща обызвествляется, чем объясняется четкость контуров головки и впадины.

Среди причин, ведущих к повышению хрупкости костей и их замедленной регенерации, отмечают изменения состава слюны: уменьшение количества растворимых компонентов (например, хлора), увеличение содержания выпадающих в осадок веществ (например, кальция), изменение уровня стабилизирующих коллоидов.

Литература:

1.Лекции.

2.М.Н.Пузин, А.Я.Вязьмин. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сус­тава.

3.В.А.Хватова. Заболевания височно-нижнечелюстного сус­тава.

4.Н.Н.Каспарова, А.А.Колесов, Ю.И.Воробьёв. Заболевания височно-нижнечелюстного сус­тава у детей и подростков.

5.Стоматология. Учебник под редакцией В.Н.Трезубова и С.Д.Арутюнова.

6.Стоматология. Учебник под редакцией В.Н.Аболмасова.

7.Воробьёв В.А. Пропедевтика ортопедической стоматологии.

 


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 3894 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.012 сек.)