АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ситуационные задачи. 1. На рентгенограмме челюстей выявлен участок с повышенной прозрачностью костной ткани

1. На рентгенограмме челюстей выявлен участок с повышенной прозрачностью костной ткани. О каком процессе или заболевании может идти речь?

2. На рентгенограмме 16 зуба в проекции верхушки мезиального щечного корня обнаружен очаг резорбции с нечеткими краями. Поставьте диагноз.

3. На рентгенограмме 45 зуба обнаружен очаг просветления округлой формы с четкими краями, размер 1см. Поставьте диагноз.

4. Больной Р., 40 лет. Жалуется на припухлость в области щеки и скулового отростка справа. Подижнечелюстные л/у увеличены. Рентгенограмма ВНЧС не показала патологических изменений. Какой метод диагностики необходимо применить?

5. После оценки рентгеновского снимка пациенту был поставлен диагноз: радикулярная киста. Какие структурные образования с гистологической точки зрения могут быть причиной данного процесса?

Занятие № 13-14 (6 часов).

Тема: Правила заполнения истории болезни. Общая методология диагноза. Этапы диагностического процесса. Предварительный, окончательный ди­агноз. Основные принципы составления плана лечения.

Цель занятия: Освоить методику клинического обследования стоматологического больного, научиться правильному заполнению истории болезни.

Контроль исходного уровня знаний:

Вопросы, изученные ранее, необходимые для усвоения данной темы

1. Анатомия полости рта.

2. Анатомия зубов.

3. Виды стоматологических инструментов.

4. Методы обследования больного.

5. Виды медицинских документов, их назначение.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний:

6. Какие ткани образуют полость рта?

7. Какие различают отделы полости рта, чем они ограничены?

8. Перечислите функции полости рта.

9. Перечислите стоматологический инструментарий, необходимый для осмотра полости рта.

Обследование больного начинают с расспроса. Расспрос – собирание анамнеза – является первым и очень важным этапом обследования больного. Кроме выявления жалоб, указывающих на признаки заболевания, расспрос позволяет дать оценку течения болезни и проводимого лечения.

Правильно проводимый расспрос больного в большинстве случаев позволяет правильно предположить диагноз, который в дальнейшем должен быть подтвержден объективными и дополнительными методами исследования. Однако не следует, и переоценивать роль расспроса. Дело в том, что каждый больной воспринимает и запоминает проявления своего заболевания в зависимости от состояния психики. Одни замечают и указывают врачу на самые незначительные отклонения от нормы, иногда преувеличивая их, другие не придают отклонениям особого значения. В этой связи следует указать на важность доверительных отношений между врачом и пациентом, на основе которых и строится расспрос больного.

Жалобы. Расспрос начинают с выяснения жалоб. Методика их собирания может быть различной. Можно задавать вопросы, но лучше попросить больного рассказать, что его беспокоит в данный момент, каковы первые проявления заболевания, причины усиления болевых ощущений, если они бывают, характер течения заболевания. Следует узнать о проводимом лечении: проводилось ли вообще, а если проводилось, то насколько эффективно. Возможно, что и в данный момент больной применяет какой-либо препарат. Во время беседы врач уточняет интересующие его вопросы и направляет рассказ в нужное русло.

Перенесенные заболевания. В связи с тем, что некоторые изменения в полости рта могут быть следствием перенесенных или сопутствующих заболевания рта, необходимо выяснить, как чувствует себя больной, и какие он перенес заболевания. При этом не следует ограничиваться перечислением перенесенных заболеваний; важно уточнить время перенесенных заболеваний, их продолжительность, ремиссии, осложнения. Уточнение срока общего заболевания нередко позволяет установить причинно-следственную связь с изменениями в полости рта.

Аллергологический анамнез. В связи со значительным увеличением числа заболеваний, в основе которых лежит повышенная чувствительность к препаратам, продуктам или другим факторам, в процессе сбора анамнеза этот момент необходимо уточнить. Наличие аллергологического анамнеза может помочь в уточнении диагноза, и это обязательно нужно учитывать при проведении лечения, особенно при назначении лекарственного препарата.

Болевой симптом. Важную роль в постановке диагноза играет болевой симптом, который чаще всего заставляет больного обратиться к врачу. Однако установление факта наличия боли еще не определяет диагноза, так как боль может возникать при заболевании зубов, болезнях пародонта и слизистой оболочки рта. Выяснение причины возникновения, усиления или прекращения, характера (ноющие, дергающие, пульсирующие), продолжительности (приступообразные, постоянные), времени появления (ночное, дневное время), сконцентрированности (локализованные или иррадиирущие) боли позволяет получить исходные данные для постановки диагноза.

Анамнез жизни. Врач выясняет у больного социально-бытовые условия, характер питания, условия труда и наличие профессиональных вредностей (производство кислот, кондитерских изделий), так как они могут способствовать развитию поражений твердых тканей зуба, возникновению гингивита и заболеваний слизистой оболочки рта, наличие вредных привычек (курение, употребление алкогольных напитков, наркотиков).

При опросе врач уточняет анамнез заболевания: с чем связывает больной начало заболевания, с каких признаков оно началось, как протекало, обращался ли пациент за помощью, какое лечение было назначено и какова его эффективность.

Объективные методы обследования:

1. Осмотр. Целью осмотра – выявить изменения в челюстно-лицевой области при обращении за помощью или в процессе диспансеризации. Осмотр схематически складывается из внешнего осмотра больного и обследовании полости рта при хорошем дневном и искусственном освещении.

При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, наличие припухлости, асимметрии, пропорциональность лица, образований на красной кайме губ. Так, при воспалительных процессах челюстно-лицевой области, опухолях, травме изменяется конфигурация лица. Она может меняться и при некоторых эндокринных заболеваниях, в частности при микседеме, акромегалии. При заболеваниях почек, сердечно-сосудистой системы, при аллергических состояниях может наблюдаться отек лица. Если больной жалуется на изменение слизистой оболочки полости рта или появление каких-либо элементов поражения, необходимо тщательно осмотреть кожные покровы. При жалобах на болезненные ощущения в слизистой оболочке носа и глаз обязателен тщательный осмотр их. При некоторых заболеваниях, например пузырчатке, может быть поражение слизистых оболочек рта, носа и глаз. Цвет, отечность слизистой оболочки и кожных покровов, а также наличие пигментации и состояние волосяного покрова и ногтей нередко помогают врачу в выборе правильного пути дифференциальной диагностики.

Осмотр полости рта начинают с осмотра преддверия полости рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. В первую очередь осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. На внутренней поверхности губы, как правило, определяется незначительная бугристая поверхность, обусловленная локализацией в слизистом слое мелких слюнных желез. Кроме того, можно видеть точечные отверстия – выводные протоки этих желез. У этих отверстий при фиксации полости рта в открытом положении можно наблюдать скопление капелек секрета. Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек. Обращают внимание на ее цвет, увлажненность. По линии смыкания зубов в заднем отделе располагаются сальные железы (железы Фордайса), которые не следует принимать за патологию. Это бледно-желтого цвета узелки размером 1 – 2 мм, не возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки, а иногда видимые только при натяжении слизистой оболочки. На уровне верхних вторых моляров имеются сосочки, на которых открываются выводные протоки околоушных слюнных желез. Их иногда принимают за признаки заболевания. На слизистой оболочке щек могут быть отпечатки зубов.

Важная роль принадлежит определению соотношения зубных рядов – прикуса. По современной классификации все существующие виды делят на физиологические и патологические. Определяют глубину преддверия полости рта, уровень прикрепления уздечек верхней и нижней губ, выраженность тяжей слизистой оболочки.

Затем производят осмотр десны. В норме она бледно-розовая, плотно охватывает шейку зуба. Десневые сосочки бледно-розовые, занимают межзубные промежутки. По месту зубодесневого соединения имеется бороздка. Вследствие развития патологического процесса эпителий десны начинает прорастать вдоль корня, образуя клинический или пародонтальный карман.

Осмотр собственно полости рта. В первую очередьпроизводят общий осмотр, обращая внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. В норме она бледно-розовая, однако, может становиться гиперемированной, отечной, а иногда приобретает оттенок, что указывает на явление пара- или гиперкератоза. Осмотр языка начинают с определения состояния сосочков, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжение и болезненность в каких-либо участках. Может наблюдаться обложенность языка вследствие замедления отторжения наружных пластов эпителия. Такое явление ожжет быть следствием нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, а возможно, и патологических изменений в полости рта при кандидозе. Иногда происходит усиленная десквамация сосочков языка в каком-то участке. При атрофии сосочков языка его поверхность становиться гладкой, как бы полированной, а вследствие гипосаливации она приобретает клейкость. Отдельные участки, а иногда и вся слизистая оболочка языка могут быть ярко-красными или малиновыми. Такое состояние языка наблюдается при злокачественной анемии и носит название гюнтеровского глоссита. Может отмечаться и гипертрофия сосочков. При осмотре языка следует помнить, что у корня языка справа и слева имеется лимфоидная ткань розового или синюшно-розового цвета. Обращают внимание на размер языка, рельеф. Особенностью слизистой оболочки дна полости рта является её податливость, наличие складок, уздечки языка, и выводных протоков слюнных желез, а иногда и капельки скопившегося секрета. У курильщиков слизистая оболочка может приобретать матовый оттенок. При наличии ороговения, которое проявляется участками серовато-белого цвета, определяют их плотность, размер, спаянность с подлежащими тканями, уровень возвышения очага над слизистой оболочкой, болезненность.

Осмотр зубов. При обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов, а не только того, который, по мнению больного, является причиной боли или неприятных ощущений. Нарушение этого правила может привести к тому, что причина беспокойства больного в первое посещение может быть не обнаружена, так как боль может иррадиировать. Кроме того, осмотр всех зубов необходим и для того, чтобы наметить план лечения, завершающийся санацией полости рта.

Важно, чтобы в процессе осмотра были обнаружены все изменения тканей зуба. С этой целью рекомендуется выработать определенную систему осмотра. Например, осмотр всегда следует производить справа налево, начиная с зубов верхней челюсти, а затем слева направо осматривать зубы нижней челюсти.

Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов; наиболее часто используют стоматологическое зеркало и зонд. Зеркало позволяет осмотреть плохо доступные участки и направлять пучок света в нужный участок, а зондом проверяют все углубления, пигментированные участки и т. д. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в углублениях и складках эмали. При наличии кариозной полости в зубе острый зонд задерживается в ней. Особенно тщательно следует осматривать контактные поверхности зубов. Зондирование помогает определить наличие размягченного дентина, глубину кариозной полости, сообщение с полостью зуба, расположение устьев каналов, наличие в них пульпы.

Цвет зуба может иметь значение в постановке диагноза. Зубы обычно белого цвета с множеством оттенков (от желтого до голубоватого). Однако независимо от оттенка для эмали здоровых зубов характерна особая прозрачность – живой блеск эмали. При ряде состояний эмаль теряет характерный блеск, становиться тусклой. Так, началом кариозного процесса является изменение цвета эмали, появление вначале помутнения, а затем белого кариозного пятна. Депульпированные зубы теряют обычный блеск эмали, они приобретают сероватый оттенок. Подобное изменение цвета наблюдается в зубах, в которых произошел некроз пульпы. Цвет зуба может изменяться и под воздействием внешних факторов: курения, металлических пломб, химической обработки каналов (при применении резорцин-формалинового метода).

Подвижность зубов определяют пинцетом путем раскачивания. Зуб имеет физиологическую подвижность, которая в норме почти незаметна. Однако при повреждении пародонта и наличии экссудата в нем возникает выраженная подвижность в нем. Различают три степени подвижности: I степень – смещение в вестибуло-оральном направлении; II степень – смещение в вестибуло-оральном и боковом направлениях; III степень – смещение и по оси зуба (вертикальном направлении).

Обращают внимание на форму и величину зубов. Отклонение от обычной формы обусловлено лечением или аномалией.

2. Перкуссия – постукивание по зубу – применяется для определения состояния пародонта. Пинцетом или ручкой зонда постукивают по режущему краю или жевательной поверхности. Если в периодонте нет очага воспаления, перкуссия безболезненна. При наличии воспалительного процесса в периодонте от ударов, которые не вызывают неприятных ощущений в здоровых зубах, возникает болевое ощущение. При проведении перкуссии удары должны быть легкими и равномерными. Начинать следует перкуссию с заведомо здоровых зубов, чтобы не причинить сильной боли и дать возможность больному сравнить ощущение в здоровом и пораженном зубе.

Различают вертикальную перкуссию, когда направление ударов совпадает с осью зуба, и горизонтальную, когда удары имеют боковое направление.

3. Пальпация – ощупывание – применяется для определения припухлости, уплотнения, подвижности органов или тканей полости рта. Пальпацию рекомендуют начинать с неповрежденного участка слизистой оболочки, постепенно приближаясь к очагу поражения. Таким образом, более точно определяется граница болезненности, уплотнения.

Важное значение в диагностике некоторых заболеваний челюстно-лицевой области имеет состояние лимфатических узлов, поэтому обязательно определяют состояние поднижнечелюстных, подподбородочных и шейных лимфатических узлов. При этом следует обращать внимание на размер, подвижность, болезненность, а также на спаянность их с подлежащими тканями.

Пальпацию височно-нижнечелюстного сустава проводят двумя способами: непосредственно через кожные покровы и со стороны наружного слухового прохода. При первом способе накладывают по четыре пальца с обеих сторон на область сустава, нижняя челюсть при этом находилась в положении центральной окклюзии. Затем просят пациента несколько раз открыть и закрыть рот, перемещая нижнюю челюсть в правую и левую, переднюю и заднюю окклюзии. При втором – мизинцы вводили в наружные слуховые проходы и просили больного повторить все движения еще раз.

Обследование жевательных мышц. Пальпируют жевательные мышцы, мышцы шеи, верхнеплечевого пояса скользящим и клещевым методами. Нали­чие болезненности при пальпации указывало на наличие ТТ (триггерных точек).

Собственно жевательные мышцы. При обследовании собственно жевательных мышц, также применяют оба метода пальпации, в первом случае в местах прикрепления мышцу прижимают к кости указательным пальцем, во втором – клещеобразно захватывают мышцу между большим и указательным пальцами и скользили по ней на всем протяжении, если в силу повышенного тонического напряжения этого не удается сделать, то просят больного сомкнуть зубы с силой в положении центральной окклюзии и затем вновь пальпируют.

Височные мышцы. Пальпацию проводят скользящим методом, при этом давление оказывают в направлении кости. Место прикрепления мышцы к венечному отростку, проводят пальпацией со стороны полости рта, при этом просят пациента приоткрыть рот на 2 см, а нижнюю челюсть сместить в сторону обследуемой мышцы. Указательный палец помещают в преддверие рта и вели по переходной складке до проекции венечного отростка.

Медиальные крыловидные мышцы. Участок мышцы, прикрепляемый к внутренней поверхности угла нижней челюсти, пальпируют снаружи и со стороны полости рта. В первом случае - указательный палец заводят под угол нижней челюсти, а затем смещают вверх, одновременно оказывая давление внутрь и несколько вперед. Во втором случае – указательный палец помещают в позадимолярное пространство и, оказывают давление, продвигаются назад и вниз по медиальной поверхности нижней челюсти.

Латеральные крыловидные мышцы. Исследование этих мышц затруднено в связи с достаточно глубоким их расположением. Пальпацию проводят со стороны полости рта, при этом голова пациента откинута назад, рот открыт на 2–3 см, нижняя челюсть смещена в сторону пальпируемой мышцы. Указательный палец расположен в области моляров верхней челюсти, осуществляя движение назад, вверх в сторону головки нижней челюсти.

4. Температурная диагностика. Определение реакции зуба на температурные раздражители – один из самых старых физических методов исследования, широко применяемый для определения состояния пульпы. В качестве раздражителя используют холодную или горячую воду, которая является сильным раздражителем за счет большей теплоемкости.

Наиболее простым методом является орошение зубов из шприца водой. Однако при этом иногда бывает трудно определить, какой зуб реагирует на раздражитель. В таких случаях тампон, смоченный холодной или теплой водой, вносят в кариозную полость или прикладывают к поверхности зуба. Изучение реакции пульпы на раздражители показало, что зуб с нормальной пульпой реагирует на значительные температурные отклонения. Индифферентная зона (зона отсутствия реакции) для резцов составляет 30 С (50 – 52 С – реакция на тепло, 17 – 22 С – на охлаждение). Зубы обладают как холодовой, так и тепловой чувствительностью. Адекватная реакция свидетельствует о нормальном состоянии пульпы. При воспалении пульпы происходит сужение индифферентной зоны при незначительных отклонениях от температуры тела (на 5 – 7 С) уже возникает ответная реакция в виде продолжительных интенсивных или ноющих болей. Зубы с некротизированной пульпой на температурные раздражители не реагирует.

Дополнительные методы обследования:

Электроодонтодиагностика дает более полное представление о состоянии пульпы и тканей, окружающих зуб. Применение электрического тока основано на общеизвестном факте, что любая живая ткань характеризуется возбудимостью, или способность приходить в состояние возбуждения под влиянием раздражителя. Минимальная сила раздражения, вызывающая раздражение, называется пороговой. Установлено, что при наличии патологического очага в пульпе возбудимость ее меняется. Применение электрического тока с цель диагностики получило наибольшее распространение, так кА его сила и продолжительность легко дозируются, а использовать его можно не однократно без боязни нанести повреждение. Для определения электровозбудимости пульпы пользуются аппаратами ОД-2М, ИВН-1, ЭОМ-3, ОСМ-50, позволяющие точно определить пороговую силу тока.

Методика исследования. Пассивный электрод в виде свинцовой пластинки размером 10х10 см, накладывают на руку больного и фиксируют бинтом. Между электродом и кожей помещают влажную прокладку из нескольких слоев фланели, площадь которой должна быть несколько больше площади электрода. После тщательного высушивания поверхности исследуемого зуба и изоляции его от слюны приступают к определению возбудимости пульпы. Конец активного электрода обматывают тонким слоем ваты, смачивают водой и прикладывают к чувствительной точке зуба. У резцов и клыков чувствительные точки расположены на середине режущего края, у премоляров – на вершине на вершине щечного бугра, у моляров – на вершине передне-щечного бугра, что обусловлено гистологическим строением тканей зуба. В зубах с большой кариозной полостью чувствительность можно определять со дна очищенной от распада полости. Во избежание ошибок, связанных с утечкой тока, врач должен работать в резиновых перчатках, а вместо зеркала пользоваться пластмассовым шпателем. Здоровые зубы реагируют на токи 2 – 6 мкА.

Трасиллюминационный метод. С помощью этого метода оценивают тенеобразования, наблюдаемые при прохождении через объект исследования безвредного для организма холодного луча света. Исследование проводят в темной комнате с помощью световода из органического стекла, присоединенного к стоматологическому зеркалу. Метод может использоваться для диагностики кариеса, пульпита, выявления поддесневых зубных отложений, трещин в эмали, а также для контроля качества подготовки полостей к пломбированию, наложения пломбы и удаления зубных отложений во фронтальной группе зубов. В трансиллюминационном освещении при кариесе определяется отграниченная от здоровых тканей полусфера коричневого цвета.

Люминесцентная диагностика. Метод основан на способности и их клеточных элементов под воздействием ультрафиолетовых лучей изменять свой естественный цвет. Его можно применять для определения краевого прилегания пломб, некоторых заболеваний слизистой оболочки полости рта и языка. Для люминесцентной диагностики выпускаются приборы (ОЛД-41) и микроскопы, снабженные кварцевой лампой с фильтром из темно-фиолетового стекла – фильтр Вуда. В лучах Вуда здоровые зубы флюоресцируют снежно-белым оттенком, а пораженные участки и искусственные зубы выглядят более темными с четкими контурами.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 973 | Нарушение авторских прав