АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ
Перед началом изложения данной темы уместно ответить на вопрос, в какой последовательности обсуждать представленные здесь факты. Характерным для медицины критических состояний является синдромный метод диагностики и лечения, при котором оценка общего состояния и определение лечебной тактики формируются, исходя из оценок функциональных систем организма человека. В соответствии с системным принципом и построен текст данной работы. За основу системного принципа приняты теоретические положения отечественной физиологической школы академика П.К. Анохина, в соответствии с которыми "системой можно назвать только такой комплекс избирательно вовлеченных компонентов, у которого взаимодействие и взаимоотношение приобретают характер взаимосодействия компонентов на получение фокусированного полезного результата". И еще одно определение: "... любая функциональная система обладает чертами саморегуляции с характерными только для нее узловыми механизмами" (П.К. Анохин, 1973, 1975).
Вполне вероятно, что сам перечень выделенных здесь функциональных систем будет воспринят неоднозначно. Систематизация общепринятая или хотя бы ориентированная на некий стандарт, возможно, привлекла бы меньше внимания к форме в ущерб сущности проблемы. Но, к сожалению, стандарта пока нет. Подтверждение этому можно найти, если открыть оглавление любых книжек по физиологии, написанных разными авторами. Неоднозначность деления организма на функциональные системы отмечается и в публикациях на темы прикладных отраслей здравоохранения (А.П. Зильбер, 1982; О.С. Мишарев и соавт., 1990). Системы дыхания, кровообращения, пищеварения выделены, пожалуй, всеми, а что касается всего остального, то тут согласия уже нет. Причем составляющие даже вышеуказанных трех систем разными классиками представлены по-разному. Один и тот же орган может быть включенным в различные системы в соответствии с выполняемыми им различными функциями (К.В. Судаков, 1987). При обсуждении разбираемой здесь проблемы вряд ли очень важно доказывать, что печень относится именно к системе пищеварения, а не печеночно-почечной системе. Но очень важно, чтобы никакая часть организма не вышла за пределы внимания лечащего врача.
Определиться в предметах дальнейшего обсуждения - это только начало. Поскольку интенсивисты работают с пациентами, состояние которых весьма изменчиво, важно договориться и о методах оценки, отражающей и состояние пациента, и его динамику. В соответствии с оценкой определяется лечение, приводящее к тому или иному исходу.
Оценка пациента. Формализованным ее выражением является диагноз. Для интенсивиста важен не только диагноз болезни, но и диагноз состояния с выявлением резервов возможностей организма в каждый момент (А.П. Зильбер, 1982). Разработка методов оценки пациентов остается одной из актуальных проблем интенсивной медицины. Многие из предложенных методов стали довольно популярными. В отечественных лечебных заведениях проводятся попытки внедрить у себя зарубежные разработки методов оценки состояния больных. При всех достоинствах этих разработок у нас они оказываются нежизнеспособными, что обусловлено многими и объективными и субъективными факторами. Стандартных критериев оценки тяжести, а тем более прогнозирования состояния, больного пока нет (Б.В. Четверушкин и соавт., 1989; Ю.С. Полушин и соавт., 1996). Стандартизация является предметом обсуждения практически на всех представительных форумах отечественных медиков.
Здесь не представляется попытка не только приобщиться к решению проблем диагностики, но даже поглубже разобраться в них. Ограничимся утверждением, что применительно к современному состоянию отечественных провинциальных больниц с их различными и, как правило, скудными возможностями первичную оценку общего состояния больного пока приемлемо делать через определение склонности к ухудшению, улучшению или стабильности. Математически это выражается знаками +, -, 0 (В.П. Шано и соавт., 1989) или цифрами +1, -1, 0.
Если таким методом оценивать состояние функциональных систем, то арифметическая сумма их оценок представит собой некий ИНДЕКС КЛИНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ (ИКС) всего организма в данный момент (О.С. Мишарев и соавт. 1990). Поэтапный подсчет ИКС покажет тенденцию в динамике общего состояния пациента и выявит функциональные системы, изменения в которых определяют эту динамику.
Хотя приведенный ниже перечень функциональных систем не претендует на бесспорность, ориентироваться на него здесь представляется допустимым. Сущностью данной работы заключается в другом - в анализе значения для исходов реаниматологической помощи комплекса факторов, каждый из которых в от. 15 дельности представляется незначимым.
Итак, дальнейшее изложение темы будет последовательно касаться следующих функциональных систем:
дыхания,
кровообращения,
пищеварения,
выделения,
поддержания постоянства внутренней среды,
иммунитета,
нервной,
а также состояния места хирургического вмешательства.
Обоснование выделения вопросов, касающихся места хирургического вмешательства, достаточно ограничить утверждением, что критические состояния прооперированных больных определяются самой операцией в не меньшей степени, чем состояния любой функциональной системы. К тому же последствия такой мощной агрессии, как хирургическое вмешательство, всегда сказываются на всем организме (H.Selye, 1950).
Перед посистемным обсуждением МЕЛОЧЕЙ попытаемся вжиться в образ пациента, поразмышлять о восприятии им всей разворачиваемой вокруг него лечебно-диагностической работы. "Влезть в шкуру" своего пациента старается любой целитель (врач, знахарь), достигший практических результатов, которые сделали его популярным. Это непростая и нередко неблагодарная задача. Порассуждаем о деталях, формирующих эмоциональное состояние пациента.
Нелишне определиться в смысле слов "критические состояния", "интенсивная медицина" и "ее компоненты". Здесь они толкуются соответственно довольно подробному разъяснению А.П. Зильбера (1995). Составными частями интенсивной медицины считаются общепринятые 3 компонента: интенсивное наблюдение, интенсивная терапия, интенсивный уход (В.Л. Кассиль, 1987; Ю.Н. Шанин и соавт., 1978).
Словосочетание ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ довольно глубоко укоренилось во врачебном лексиконе. Тем не менее из-за различий вкладываемого в него смысла продолжают иметь место досадные недоразумения. Корень зла здесь заключается в неточном переводе английского INTENSIVE CARE. Врачи в англоязычных странах наверняка знают смысл иностранного для них слова THERAPY. И все же они приняли словосочетание INTENSIVE CARE, а не INTENSIVE THERAPY. В нашу же речь почему-то внедрено вместо одного иностранного слова другое, причем переводятся они по разному. Ведь словосочетание intensive care понимается не только как лечение, пусть даже очень интенсивное, - при этом подразумеваются и необходимые диагностические мероприятия (интенсивное наблюдение), и интенсивный уход. Отечественные интенсивисты словами ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ называют именно этот триединый комплекс. Но попробуй возразить пунктуальному столоначальнику, который говорит: "Ты занимаешься интенсивной терапией, следовательно, ты терапевт, а никакой не реаниматолог".
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 743 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 |
|