АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Неспецифическив методы оптимизации функции почек в связи с состоянием других функциональных систем
Поскольку мочевыделительная функция почек тесно связана с иными функциональными отправлениями организма, постольку при купировании почечных расстройств приоритетными являются лечебные мероприятия, направленные на коррекцию функций, обеспечивающих работу почек.
Важнейшей из таких функций является системный кровоток. Поддержание соответствия его составляющих потребностям организма гарантирует приемлемое функционирование здоровых в исходном состоянии почек. Но в медицине критических состояний нередки ситуации, когда невозможно избежать запредельных отклонений в системе кровообращения (не купируемая без вазопрессоров артериальная гипотония при септическом шоке, вынужденное восполнение массивной кровопотери жидкостями, не способными к переносу кислорода, и т.п.).
Как должен выкручиваться провинциальный реаниматолог в такой ситуации? Во-первых, следует всегда помнить, что человека не так просто угробить. Так говаривал мой первый учитель Нутрихин Николай Александрович. Во-вторых, надо точно отметить время начала почечной катастрофы. А дальнейшие действия реаниматолога будут сами собой определяться, если рационально организованы сбор и анализ информации для оценки состояния пациента. Разберем как пример упомянутую неуправляемую артериальную гипотонию. Порядок постановки и решения вопросов примерно следующий. Говоря мудреными словами, делается попытка составить алгоритм купирования неуправляемой гипотонии, формализованное изображение алгоритма вряд ли здесь уместно. Пожалуй, лучше все изложить разговорным языком, хотя при чтении придется несколько раз возвращаться.
Так вот, вопросы ставятся и решаются в определенной последовательности.
Первый вопрос.
В данном случае неуправляемой артериальной гипотонии (интенсивное наблюдение идеально) нужны ли немедленные лечебные действия?
Решено: не нужны, наблюдаем в течениечаса. В таком случае предстоит 1 час интенсивной работы по оценке динамики максимума показателей каждой функциональной системы. В конце часа делается вывод об ухудшении стабильности, или улучшении состояния каждой системыза это время. Из оценок систем вытекает оценка общего состояния. При этом видна роль каждой из функциональных систем.
Через час первый вопрос повторяется. В зависимости от ответа или действуем, как сказано в предыдущем абзаце (можно только изменить интервал времени), или решаем немедленно лечить. А направление лечебного воздействия определяется посистемной оценкой.
Опять возвращаемся в исходное состояние к случаю неуправляемой гипотонии. Допустим, что на тот же первый вопрос о необходимости немедленных лечебных мероприятий дается утвердительный ответ. Но при этом интенсивное наблюдение только началось, исчерпывающей информации о предшествующей динамике состояния пациента нет. Для реаниматолога ситуация, когда лечение разворачивается одновременно с диагностикой, вполне обычная. В такой ситуации реаниматолог своими методами исправляет опасные для жизни расстройства, обнаруженные в данный момент. Лечебные действия при этом должны быть ранжированы, т.е. должны обладать необходимой интенсивностью и расставляться в определенном порядке. Одновременно разворачивается диагностическая работа, изложенная для самого первого варианта. Через определенное время получается посистемная и общая оценка, на основании которой строится дальнейшая лечебная тактика. Вполне закономерна смена рангов лечебных мероприятий.
В дальнейшем циклы повторяются с допустимым изменением временных интервалов.
Определение следующих вопросов и методы их решения - предмет другого разговора. Здесь достаточно ограничиться акцентированием принципа тесной межсистемной связи в организме.
Уместно спросить: "Но при чем здесь почки?". А они-то тоже оцениваются в составе своей функциональной системы. И лечение соответствующего ранга (интенсивности, очередности) для них определяется. Еще уместно напомнить, что имеющиеся лечебные средства, дающие желаемый результат коррекции почечной функции, одновременно могут усугублять расстройства других функциональных систем. Тут не обойтись без выбора меньшего из зол. Конечно, проще выкручиваться, если есть добутрекс, допмин. Но излагаемое здесь предназначено для обстоятельств с ограниченным выбором средств.
Здесь представлены общие принципы организации лечебно-диагностического процесса в критическом состоянии (алгоритм). Подобно формируется реанимационная тактика для любого другого случая.
Говоря о взаимосвязи физиологических отправлений почек и других органов, уместно отметить легкие, чьи функциональные задачи в некоторой степени однонаправлены с задачей почек. Здесь имеется в виду задача избавления организма от избытка кислых валентностей. Возможность оценки КЩС в провинциальных больницах скорее экзотика, чем не только реальность, но даже перспектива. Тем не менее реаниматолог не может упускать из виду сдвиги КЩС при критических состояниях. Пусть он не имеет рН-метра, но у него есть знания, которые ориентированы на клинические признаки. Среди последних есть свидетельствующие о дополнительной рН-регулирующей нагрузке на легкие при почечной недостаточности (гиперпноэ). Если эта дополнительная нагрузка превышает резервы естественной вентиляции легких, то длительный ацидоз в сочетании с вторичной гипоперфузией почек означает, что с потерей времени теряются и шансы восстановления почечной функции. Это обстоятельство дает дополнительный повод для перевода больного на управляемое дыхание при кажущемся благополучии в этой функциональной системе.
Существенной внешней причиной поражения почек являются осложнения гемотрансфузий, особенно вызывающие гемолиз. В данном случае токсическим для почек фактором является солянокислый гематин, который блокирует почечные клубочки. Предотвратить синтез солянокислого гематина можно подщелачиванием крови (А.Ю. Аксельрод, 1988). Прием в общем простой, но требует осторожности. Проблема в выборе дозы подщелачивающего средства, которое само по себе небезопасно. Детальнее этот вопрос будет обговорен в следующей главе.
Следует еще добавить, что реаниматолог никогда не может ограничивать круг своего внимания возможностями своего учреждения. В сохранении спасаемой вами жизни заинтересован не только ваш регион. Не отказывайтесь от попыток привлечь недостающие средства издали. Даже промильная удача оправдывает такие попытки. Заявление после трагического финала: "Я же предупреждал!" - ничуть не облегчает реаниматологу горечь утраты.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 682 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 |
|