АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Простые безмедикаментозные приемы
Этот параграф нацелен не только на повышение интереса коллег к МЕЛОЧАМ, но и на изменение ориентиров в сознании экстремистов из числа нашей братии. Установка подключичных катетеров вне интенсивных блоков - экстремизм. Многолитровые инфузии при сохранении функции системы пищеварения - экстремизм. Внедрение эфферентных методов - опасность экстремизма. В интенсивную медицину идут люди сильные и решительные. В их руках мощнейшие средства воздействия на организм с неустойчивым функциональным состоянием. Поэтому наиболее рационально организованной их работа может быть при наличии тормоза для не в меру активных.
Пример. Завершается послеоперационная интенсивная терапия. Больной впервые после операции поднимается с постели. Вполне обычны при этом приступы головокружения, резкой слабости. Одновременно отмечются сердечные дизритмии, артериальная гипотония. Человек вернулся в положение лежа - самочувствие и гемодинамикачерез 5-10 минут нормализовались. Что делает при этом интенсивист? Это зависит от его активности (парамедицинские факторы здесь не обсуждаются).
Активный интенсивист решает, что отмеченные при вставании пациента симптомы свидетельствуют о выраженной гиповолемии. Он прав и свою правоту может подтвердить результатами измерения повлияет на решение активного интенсивиста, следующей задачей которого будет откорректировать выявленную гиповолемию инфузией в вену. Для инфузии, вероятнее, будет выбрана жидкость, которая удерживается в сосудистом русле долго (полиглюкин). Самочувствие пациентов (по крайней мере большинства из них) после инфузии, как правило, улучшается. Во всяком случае, при вставании не будет столь выраженных гемодинамических расстройств. Таким образом, и интенсивист пассивный (он называет себя осторожным) должен бы действовать так же.
Но осторожный интенсивист рассуждает иначе. На вторые сутки после резекции желудка у больного выявлены признаки гиповолемии. Ситуация вполне обыденная. Отмеченные выше симптомы - проявление не только гиповолемии, но и сниженной после операции способности системы кровообращения приспосабливаться к смене положения тела. Следует еще отметить, что низкое центральное венозное давление не является прямым признаком гиповолемии. Оно вернееотражает соотношение между притоком крови к сердцу и сердечным выбросом (Л.Пэун, 1974). А что касается способности системы кровообращения приспосабливаться к смене положения тела, то она восстановится. Пассивное ведение послеоперационного периода растянет время восстановления надолго. Это время можно существенно сократить осторожным ранним расширением двигательного режима (активная адаптация гемодинамики) и увеличением ОЦК естественным энтеральным путем, ведь у больного кишечный зонд, и перистальтика прослушивается. Такие мероприятия требуют времени, но и инфузия в вену проводится не за 1 минуту.
У осторожного интенсивиста есть еще козыри. Во-первых, если у больного была такая гиповолемия, которая откорректирована одним флаконом полиглюкина, то выздоровление вряд ли затянулось бы и без инфузии.
Во-вторых, осторожный интенсивист перед назначением лекарства представит себе все его превращения в организме. Заученный на первом курсе призыв NOLI NOCERE должен звучать в сознании врача всю его жизнь. А безвредность вливаний декстранов вызывает все больше сомнений. Сравните ее с ампутацией голени. 0.1%-0.3% случаев вливания декстранов осложняются смертельным анафилактическим шоком (Г.Н. Цибуляк, 1980), что сравнимо с опасностями аппендэктомии. По мнению В.Н.Серова и соавт. (1987), после инфузии декстранов отмечается снижение синтеза протеинов и поступления белков в сосудистое русло. После вливания декстранов в почках отмечаются такие изменения, как при осмотическом нефрозе (Н.К. Пермяков, 1979).
Изменится ли тактика активных интенсивистов после прочтения данного параграфа? Вряд ли. Экстремизм в реаниматологии основан на склонности сокращать трудовые затраты. Цена последствий умалчивается. Куда проще распорядиться об инфузии полиглюкина, чем несколько минут позаниматься с больным, титруя его физическую нагрузку под контролем функциональных показателей. В такой ситуации значимо еще одно обстоятельство, подмеченное Е.М. Шифманом (1996): "По-видимому чувство собственной значимости значительно возрастает при назначении «капельницы» и инъекций, чем при назначении более простых и доступных методов лечения. Да и листать книжки в поисках подтверждения пользы непопулярных простых приемов больше склонны интенсивисты осторожные (пассивные). Гемасорбция с целью детоксикации выглядит куда внушительнее, чем попытки докопаться до сущности токсикоза и купировать его изменениями диеты, режима и другими простыми приемами.
Отработано много безмедикаментозных приемов, позволяющих быстро купировать острые гемодинамические расстройства, даже очень тяжелые. Так, синдром нижней полой вены или острое внутреннее кровотечение могут осложниться остановкой сердца. Первый, как правило, купируется поворотом беременной на певый бок. Если на фоне внутреннего кровотечения произошла остановки сердца, то в процессе реанимации не следует пренебрегать простым поднятием ног больного для увеличения притока дополнительной порции крови от них к сердцу.
Трудно подавить досаду, когда видишь врача-соучастника попытки поставить на ноги упавшего в обморок человека с сопутствующими благонамеренными пощечинами и потчеванием чем-то, остро пахнущим. А нужно-то оставить его на 1 - 2 минуты в удобном положении лежа на спине с приподнятыми ногами. Кстати, поднятие ног в процессе сердечно-легочной реанимации - это не просто рекомендация, а обязательное требование (М.Г.Фулиди, 1996).
Пусть грязь на коже и одежде минут 5 не отвлекает ваше внимание от главного - от состояния упавшего человека. Через минуту он очнется, оглядываясь в недоумении. Не позволяйте ему встать раньше, чем спокойным голосом объясните ситуацию и убедитесь, что пульс удовлетворительно напряжен и наполнен. Только потом - поэтапный подъем, чистка, уточнение обстановки и следующие действия.
Шумная суета вокруг больного, страдающего гипертоническим кризом, который находится в функционально невыгодном положении, под воздействием комплекса внешних факторов, провоцирующих спазм периферических сосудов, способна свести к нулю результат лечебного воздействия самыми прогрессивными средствами. Всех лишних и все лишнее нужно немедленно убрать. Тишина, мягкое освещение, плавные движения целителей, рациональное положение а постели, внешние средства улучшения периферического кровотока - see это в комплексе не менее важно, чем мощная химическая атака на этиологию и патогенез критической артериальной гипертензии. Два последних условия обеспечиваются полусидячим положением пациента с фиксацией головы подушками и горячей (50 - 55 градусов) ванной для ног (до средней трети голеней) на 15-20 минут. Температурный предел терпимости для кисти, погруженной в воду, при обычной комнатной температуре воздуха - 56 град. Немаловажное значение имеют подготовка и завершение этой процедуры. Сам пациент в этом участия не принимает, целесообразно даже отвлечь его внимание от всей процедуры. После ножной ванны пациент остается в полусидячем положении с укрытыми ногами, Постельный режим не только условие полноценного отдыха и энергосберегающий метод. При рациональном положении в постели происходит оптимальная адаптация системы кровообращения к нуждам остальных функциональных систем, координация саногенетических процессов. Так как гемодинамическое обеспечение органов и тканей осуществляется в соответствии с их ранжировкой, постельный режим позволяет получать ценную информацию для базовой оценки системы кровообращения простейшими приемами (прикасание к пальцам стоп). Уместно еще напомнить, что остывание ног - провокатор периферического сосудистого спазма (Б.Б. Койранский, 1966).
Продолжительный сон (необязательно медикаментозный) в завершение неотложной помощи при гипертоническом кризе наверняка гарантирует его стойкое устранение.
Чтобы описать все возможные ситуации касательно данной темы, не хватит никаких запасов бумаги. Да и цель автора только в провокации читателей на самостоятельное творчество. Для начала предлагается представить рациональную обстановку вокруг больного с острой левожепудочковой недостаточностью, осложнившейся отеком легких.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 759 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 |
|