Антимикробная терапия. Поддержке иммунитета
Первоначальные восторги от результатов лечения антибиотиками считавшийся ранее смертельными болезней породили серию заблуждений, которые до сих пор не могут быть полностью исправлены. Сущность этих заблуждений в завышении значимости химических методов подавления внедрившейся в организм инфекции. А ведь еще отцы антибиотикотерапии предупреждали, что антибактериальные средства - боковой путь, а не столбовая дорога в борьбе с инфекциями. В борьбе с инфекциями более важны те мероприятия, которые направлены на макроорганизм, а не на микробов (А.П. Зильбер, 1994).
В процессе предложенного здесь обсуждения МЕЛОЧЕЙ не пристало углубляться в тонкости рациональной антибактериальной терапии, тем более касаться проблемы иммунодефицитов. И на самом деле предполагается ограничиться кратким обсуждением только принципов подхода к решению вопроса о необходимости антибактериальной терапии и ее методах.
Если принять в качестве определяющего принципа, что антибактериальная терапия нужна не всем больным в критических состояниях, то вполне закономерно определить признаки такой нуждаемости (ненуждаемости). Общепринятого перечня таких признаков не существует. Принципиально можно решить, требуется ли включить в лечебный комплекс данного случая антибактериальные средства, или больной поправится ибез них. Однако издержки самого процесса такого решения чаще представляются более дорогими, чем весь комплекс антибактериальной терапии. Поэтому, как правило, сомнения разрешаются в пользу назначения антибактериальных средств. Но что это за такие дорогие издержки?
Чтобы получить убедительные доказательства способности макроорганизма выздороветь без медикаментозного подавления микробов, нужно трудоемкое и небыстрое бактериологическое и функциональное обследование пациента. Даже если назначить антибактериальные средства только на время упомянутого обследования, отказаться от них потом непросто. Тут вспоминается и необходимость выдерживания минимального курса антибиотикотерапии, и возникают сомнения о гарантированном выздоровлении без подавления микрофлоры. Да еще рекламная информация так расхваливает новый антибиотик, что его в пору назначать всем подряд. Наконец вспоминается различие взысканий при неблагоприятном исходе. Если ты назначил лишнее, тебя пожурят. Но если в лечение не включено нечто, хотя бы вскользь упомянутое побывавшим консультантом (о начальственных рекомендациях и говорить нечего), не сносить тебе головы. В итоге антибактериальные средства назначаются везде, где есть только намек на опасность септических осложнений. Возможности макроорганизма даже не принимаются во внимание.
Опубликовано достаточно много результатов исследований, где определены случаи бесполезности антибактериального лечения. Известны признаки нарастания опасности септических осложнений и время безопасной отсрочки антибактериальной терапии. Тем не менее антибиотики применяются сразу и в больших дозах. На негативные последствия медикаментозные атак внимание обращается недостаточно.
Автор далек от предположения, чтовсе прочитавшие сей опус изменят свою позицию относительно антибактериальной терапии. Цель следующих рассуждений будет достигнута, если они запомнятся коллегам, не удовлетворенным традиционным подходом к организации противомикробной защиты макроорганизма.
Пусть читатель запасется толикой терпения для анализа следующей надуманной ситуации.
В интенсивный блок поступил пациент в критическом состоянии вследствие политравмы с правосторонним гематораксом без разрыва висцеральной плевры и внутрибрюшной кровопотерей из-за разрыва лечени без повреждения полых органов. Лапаротомия. Эффективное дренирование правой плевральной полости. Дефициты восполнены. Состояние пострадавшего стабилизировано, он помещен в палату интенсивной терапии. Формально в такой ситуации нет повода для обоснованного утверждения исходной инфицированности организма пострадавшего. Есть ли опасность септических осложнений? Такие осложнения не только вероятны, но и нередко наступают. Никто не упрекнет реаниматолога, сразу назначившего подобному пациенту солидную антибактериальную терапию. А какие могут быть упреки? Опасность есть. Она перекрыта соответствующими врачебными действиями. Все по правилам, и обсуждать дальше этот вопрос нет смысла.
Так уж и нет? Да, опасность перекрыта, но гарантирована ли перспектива без септических осложнений? Такую гарантию никто не даст, но статистика свидетельствует, что с антибактериальным прикрытием септических осложнений меньше. Меньше а сравнении с чем? Со случаями без антибиотиков. Но применялся ли в таких случаях весь комплекс мероприятий, поддерживающих противоинфекционную защиту макроорганизма? Убедительного утвердительного ответа на этот вопрос в публикациях не встречено. Может, есть смысл перед химической атакой на микробов обеспечить оборону макроорганизма? Да, такое обеспечение много дороже (в основном в смысле трудовых затрат), чем назначение 4-6 инъекций антибиотиков в сутки. Дороже для медицинской службы. А для пациента? Оплата из кармана в карман не предмет данного разговора. Речь идет о последующем состоянии здоровья пациента. Вот тут уместно вспомнить издержки антибактериальной терапии.
После подведения этапного итога может появиться желание атаку отложить, но усилить оборону с интенсивным наблюдением с целью перехвата первых признаков септической агрессии. Не опоздать бы. А, назначая с первых часов антибактериальной терапии бактериостатические средства, опоздать не боимся? Есть ли средства немедленного бактерицидного действия? Есть. И не нужно суетиться в срочных поисках дорогих мощных хваленых "забугровых" антибиотиков. В любой аптеке можно купить дешевый димексид. Накоплен и опубликован (В.Л. Кассиль, 1987) солидный положительный опыт использования этого антисептика. Да, он токсичный. Но в пределах его маленькой терапевтической широты четко определяется рубеж стерилизации вполне жизнеспособного макроорганизма. Если запах чеснока исходит от пациента до самого следующего введения димексидя, жизнь микрофлоры в перфузируемых частях тела прекращена, и необходимости в общем использовании этого антисептика больше нет. Своевременная его отмена (не позже третьих суток), до появления признаков поражения паренхиматозных органов, сводит токсические последствия к уровню токсического влияния прочих антибактериальных средств. После димексида для страховки можно обойтись символическими дозами нетоксичных лекарств. Само собой разумеется продолжение интенсивного наблюдения.
Здесь не исключается вариант, когда благодаря грамотной иммунологической поддержке макроорганизма антибактериальные средства вообще не потребуются. По мнению И.Р. Малыш (1996), восстановление иммунопогической реактивности макроорганизма включает в себя следующие компоненты:
1) устранение экзо- и эндотоксикоза,
2) восстановление энергетического потенциала,
3) заместительная иммунокоррекция иммуноглобулинами,
4) иммуномодупяция т-активином, тимапином, спленином. Заслуживает внимания применение с этой цепью гипербарической оксигенации, метронидазола (трихопол, метрогил), левамизола декариса (О.Н. Спицин, Т.Н. Ваганов, 1996).
В заключение выражается надежда, что бремя ответственности за пропагандируемое здесь отступление от традиций может быть облегчено напоминанием простых признаков, обговоренных в параграфах 8.1.1 и 8.2.2. Собранные вместе, они послужат солидным обоснованием нетрадиционного решения.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 703 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 |
|