АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Оценка эффективности лечения. Конечной целью любого лечения (кроме хосписного) является выздоровление пациента
Конечной целью любого лечения (кроме хосписного) является выздоровление пациента. Но это процесс многоэтапный. Многоэтапность лечения вообще, а в медицине критических состояний особенно, предполагает обязательность дозированного лечебного воздействия с максимально частой проверкой результата. Эффективность лечения вообще проверяется по реакции всего организма и по реакции функциональной системы - мишени, по специфическим для данной системы и по неспецифическим признакам. И все это оценивается во взаимосвязи. Ведь ясно, что восстановление с помощью ИВЛ газообмена при легочной патологии вовсе не означает не только выздоровления, но и устранения этой патологии.
Курортологические методы необязательно предусматривают этапную оценку эффективности лечения-реабилитации не только посистемно, но и относительно общего состояния организма. Важно, чтобы в итоге восстановилась работоспособность. Для интенсивной же медицины типичным является применение мощных, узко направленных лечебных средств с обязательным их дозированием. Такое лечение предполагает необходимость этапной оценки эффективности посистемно с последующей формулировкой заключения по динамике общего состояния пациента. Но каждая функциональная система действует как сложный комплекс, составные части которого могут иметь различную степень расстройств и неодинаково отвечать на лечебные воздействия. Потому интенсивная санация дыхательных путей, например, может завершаться значительно раньше, чем этап управляемого дыхания, и наоборот. То же можно сказать о продолжительности применения отхаркивающих и антибактериальных средств. Каждое из реаниматологических лечебных средств должно применяться точно в такой дозе и точно так продолжительно, пока обеспечивается положительный результат. А для соблюдения такой точности требуются четкие диагностические критерии. К сожалению, и в интенсивной медицине нередки лечебные назначения по принципу "от головы - пирамидон, от живота - бесалол" без трудных размышлений, сколько нужно в данном случае этого "пирамидона-бесалола", как долго его применять. Тонны бесполезно потраченных антибиотиков, тысячи поврежденных недозированным раздуванием манжеты трахеи вызывают у неравнодушных коллег по меньшей мере чувство досады. На пациентах это отражается более значимо.
А имеются ли вообще точные критерии оценки реаниматологических мероприятий посистемно и поэтапно? Имеются. И необязательно в образе сложных электронно-ультразвуковых или иммуно-биохимических методов. Преклоняясь перед достижениями науки и техники, не стоит пренебрегать возможностями, которыми ПРИРОДА наделила человека. Острое зрение, тонкий слух, чувствительные пальцы врача - эти диагностические средства не менее важны, чем аппараты АЛОКА, МИКРОАСТРУП и прочие. Правда, к этим дарам ПРИРОДЫ необходимо еще приложение в виде головы да еще сострадание.
Ну как может реаниматолог оценить результат своей работы с помощью глаза, уха, пальцев?
Перед формулировкой ответа на этот вопрос требуется целый ряд уточнений.
Можно ли считать нормальным призыв к опоре на собственные (реаниматолога) силы? Конечно, нельзя. Конечно, решение диагностических задач реаниматолог должен обосновывать информацией от соответствующего оснащения. Уместно напомнить, какой рывок в своем развитии совершила реаниматология в первые после зарождения годы. Почему же в современной реаниматологии сенсационные успехи не так часты? Ведь техническое, да и методологическое, обеспечение интенсивной медицины сейчас много совершеннее, чем 20 - 30 лет назад. Почему же почти не снижается смертность от стафилококковой пневмонии, например? А ведь есть достаточно мощные антибактериальные средства. Очевидно, что успешность реанимации определяется не только совершенным оснащением. Может быть, сенсационные реаниматологические успехи прошлых лет объясняются тем, что совершенное техническое оснащение попало в руки специалистов, обученных раньше с максимальной пользой оперировать информацией, добытой с помощью вышеупомянутых органов чувств. За показаниями современных диагностических приборов коллеги нередко теряют из поля зрения целостный организм. Наиболее достоверная оценка пациента в единстве всех его функциональных систем возможна только тогда, когда врач использует результаты сложных методов обследования для уточнения сведений, полученных при прямом общении с пациентом (осмотр, выслушивание, пальпация).
К сожалению, в отечественных провинциальных больницах имеющееся диагностическое оснащение не всегда обеспечивает коллег соответствующей информацией еще и потому, что у некоторых из них нет стремления к всестороннему обследованию. Это уже тема для особого разговора. Коллегам, не использующим имеющийся электрокардиоскоп при длительном эндотрахеальном наркозе, вряд ли будет интересно читать следующие рассуждения об элементарных методах оценки эффективности лечения. Да и не им эти рассуждения адресованы.
Возвращаемся к диагностике с помощью органов чувств, сознавая, что в реаниматологии это плохо. Но еще многим реаниматологам приходится работать именно в условиях, когда самыми надежными диагностическими средствами являются органы чувств. Чтобы при этом они могли спасать хоть некоторых из пациентов, нужен солидный опыт, приобретаемый ценой человеческих жизней. Автор надеется хотя бы частично эту цену снизить.
Если врач хочет повысить эффективность своих лечебных мероприятий, он сразу должен осознать неизбежность увеличения количества требующейся при этом работы. В условиях дефицита лечебно-диагностического оснащения от соблюдения этого принципа уклониться тем более невозможно.
Как именно должна увеличиться работа?
Что касается совершенствования диагностики (обсуждается оценка эффективности лечения), то оно осуществляется через следующие направления.
1. Заранее определяется перечень доступных показателей эффективности реаниматологических методов поэтапно, посистемно, для всей интенсивной терапии и касательно всего организма.
2. Определяются этапы оценок лечения в типовых ситуациях.
3. Принимается для себя перечень функциональных систем, на которые делится весь организм. Следует напомнить, что общепринятой систематизации организма пока не существует (раскройте оглавления различных монографий по физиологии). Отсутствие единой систематизации организма значимо для организаторов, а каждый врач-лечебник без особого ущерба для своего дела может вооружиться любой схемой функциональных систем организма. Важно только, чтобы каждая частица последнего имела свое место в схеме.
4. Из доступных диагностических методов отбираются необходимые для оценки каждой из функциональных систем.
5. Определяется перечень диагностических методов, выполнимых с помощью других учреждений расположенных недалеко.
6. Исправляется организация работы в учреждении, когда все вышеперечисленные мероприятия задействуются при минимальном вмешательстве организатора.
Если поток диагностической информации запущен, реаниматологу остается только освежать знания и на их основе делать выводы из полученных диагностических сведений.
Ну а автору остается подсказать читателю принцип подбора диагностических критериев оценки системы дыхания.
И еще раз уместно подчеркнуть, что любое совершенствование нелегкого труда интенсивистов неизбежно сопровождается ростом рабочей нагрузки. Но эти затраты многократно перекрываются улучшением конечного результата интенсивного лечения.
Таккак же именно молодой энтузиаст должен поднапрячься, чтобы оптимально помочь своему пациенту? Что касается оценки эффективности санации системы дыхания, то здесь никакого сверхъестественного напряжения не требуется. Для начала нужно включить в перечень своих практических приемов все, упоминаемые на курсе пропедевтики внутренних болезней. Конечно, после первых уроков третьекурсника у постели больного а памяти остаются мигающие лампочки приборов, светящиеся экраны, звуки сигнализации и т.п. Разве запомнишь на таком фоне ощущение голосового дрожания грудной клетки или перкуторный звук? Не запомнил - учи заново. Не хочешь учиться, значит, твоя совесть будет загружаться все новыми смертями. Как ни петушись, представляя свою непричастность, этот груз не стряхнуть. Сколько лет живут анестезиологи? Ведь, как правило, при реаниматологическом обследовании система дыхания оценивается только через аускультацию на фоне неизбежных впечатлений от общего осмотра. В большинстве случаев текущей работы интенсивистов провинциальных больниц это сходит с рук. Пациентов, жизнь которых поддерживается только руками реаниматологов, в отечественных отделениях реанимации все-таки меньшинство. Но если надо что-то уточнить, зовут рентгенолога, эндоскописта, пульмонолога и пр. Стремление спихнуть с себя часть груза ответственности вполне извинительно. А вот преподносить вызовы консультантов как собственную заботу об углубленном обследовании пациента не стоит. Любой коллега за этой показухой разглядит твою никчемность. Конечно, консультанты нужны, но только после того, как ты, самостоятельный лечащий врач, используешь все собственные возможности.
Диагностические возможности врача, вооруженного только - органами чувств, многократно описаны (полистайте любой справочник симптомов и синдромов). В данном случае к рекомендации вспомнить азбучные истины достаточно добавить только некоторые советы о принципах формирования диагностической задачи.
1. Любая функциональная система должна оцениваться по ПРЕДЕЛЬНО максимальному числу АНАЛИЗИРУЕМЫХ симптомов. Выделение двух слов потребовалось для акцента на двух обстоятельствах. За допустимым ПРЕДЕЛОМ обследования оно превращается в самоцель. Это неприемлемо. Симптомов определяется не больше, чем врач способен ПРОАНАЛИЗИРОВАТЬ.
2. За время критического состояния пациента перечень анализируемых симптомов не уменьшается, при этом соблюдается заранее определенная периодичность оценки каждого из них.
3. Периодичность оценки функциональной системы соответствует заранее определенным этапам лечения.
Любое обследование больного человека должно завершаться формулировкой диагностического заключения. В медицине критических состояний важным является сочетание оценки общего состояния с определением роли повреждения каждой из функциональных систем в формировании этого состояния. Выделение при этом ведущего патогенетического звена позволяет, т.е., фокусировать лечебный комплекс.
Формулирование диагностического заключения начинается с оценки состояния каждой из функциональных систем. Автор начинает эту работу с оценки системы дыхания. Принцип формулирования общего диагностического заключения будет представлен позже, а прежде обговорим принцип оценки отдельной (в данном случае - дыхательной) системы.
Еще до начала обсуждения этой темы нелишне предупредить скептическое предположение читателя о нудном повторении стольких попыток навязать принципы реаниматологической оценки состояния больного. Помимо многих отечественных оценочных схем (К.В. Судаков, 1987) появились сообщения об очень эффективных зарубежных (TISS, АРАСНЕ I, II, III и др.) системах оценки критического состояния больного человека (А.П. Зильбер, 1995; В.И. Картавенко, А.А. Бармина, 1997). Обсуждение достоинств и недостатков всех этих схем-систем находится за пределами решаемых здесь задач. Достаточно заметить, что, если предлагаемые методы не вызывают никакого энтузиазма, значит, они несовершенны. Поэтому вполне закономерны все новые предложения, в том числе и излагаемые здесь. Но есть еще и иной побудительный мотив. Дело в том, что все упомянутые выше предложения наделены общим дефектом. Оценка всего организма формулируется напрямую из оценок симптомов. Поскольку для сложного организма характерна многоуровневая система организации функций, постольку и оценивание его должно быть многоуровневым. В общем работа реаниматологов этому соответствует. Нами принят синдромный принцип лечения.
Само по себе упоминание синдрома может спровоцировать цепную реакцию вопросов-возражений. На представленных здесь страницах эта реакция отражена не будет. Автор убежден, что диагностическая схема СИМПТОМ-БОЛЕЗНЬ порочна. Для организация диагностики более приемлемы принципы, изложенные отечественными корифеями (В.Х. Василенко и соавт., 1977; К.Е. Тарасов, 1989). В соответствии с этими принципами между анализом симптомов (даже очень патогномоничных) и синтезом диагноза должно формулироваться некое промежуточное заключение, определение синдромов. Пользуясь отсутствием общепринятой формулировки синдромов, автор и предлагает а качестве этой самой "промежности" оценку функциональных систем. Эта идея в общем согласуется с материалами некоторых публикаций в отечественной печати (О.С. Мишарев и соавт., 1990; В.П. Шано и соавт., 1988). Разговор о синдромах нельзя закончить без изложения авторской трактовки слова СИНДРОМ.
Состояния, описанные в справочнике И.М. Матяшина и соавт. (1975), в большинстве своем, по моему убеждению, могут именоваться симптомокомплексами, болезнями, но никак не синдромами. Да, они прижились во врачебном лексиконе и десятилетия (столетия) ассоциируются со словом СИНДРОМ. Но медицина развивается. Изменилось вековое представление об артериях как сосудах, несущих воздух. И словом СИНДРОМ, возможно, будут обозначать только особые состояния функциональной системы. Можносебе представить, насколько упростится тогда диагностическая работа реаниматологов. А пока наша братия вынуждена продираться через диагностические дебри,без общепринятого определения и СИНДРОМОВ, и ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ.
Так как же здесь предлагается оценивать функциональные системы? В степенях тяжести? В баллах?
Кудакак проще. При всех попытках разделить некую совокупность клинического материала на группы ставилась цель максимально конкретизировать лечебную тактику. Чем больше групп, тем конкретнее лечебный комплекс для каждой из них. Группы маркируются или степенью выраженности некоего признака, или определенным числом баллов. Но поставленная цель всегда оказывается недостижимой из-за обилия возмущающих факторов.
Для оценки функциональных систем здесь предлагается ограничиться применением минимального набора цифр: -1, 0, +1, что соответствует ухудшению, стабильному состоянию, улучшению оцениваемого объекта (в данном случае это система дыхания). Вывод об ухудшении, стабилизации или улучшении системы дыхания делается на основе аналогичным образом полученных оценок симптомов, характеризующих систему дыхания. Каких именно симптомов? Общеизвестных. Чем больше их набор, тем меньше влияние субъективизма в определении оценки. Еще важно, чтобы однажды принятый перечень анализируемых симптомов не менялся до конца наблюдения (по крайней мере, у конкретного пациента).
Само собой разумеется, термины УХУДШЕНИЕ или УЛУЧШЕНИЕ применимы не для сиюминутной оценки, а для итога более-менее длительного наблюдения. Какова же длительность? Продолжительность наблюдения соответствует этапности, принятой лечащим врачом, периодам, в течение которых выполняется типовой лечебно-диагностический комплекс. Эти периоды могут длиться час, а могут и смену, сутки или несколько дней.
В любом случае из преобладающих оценок анализируемых симптомов вытекает оценка функциональной (в данном случае - дыхательной) системы.
Дальнейшим изложением будет демонстрировано формирование из оценок функциональных систем оценки общего состояния больного.
Этими строками заканчивается диагностическая часть главы, которой начался посистемный разбор МЕЛОЧЕЙ в интенсивной медицине. Для не удовлетворенных отсутствием конкретных рекомендаций уместно еще напомнить, что замысел сего опуса заключается не в инструктаже, а в стремлении навязать читателям размышления (пусть на фоне досады) об основах своей профессиональной деятельности. Предпочитающим не размышлять предлагается отложить это чтиво подальше.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 904 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 |
|