АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Простые признаки
Поскольку диагностика всегда предшествует лечению, постольку и обсуждение достойных внимания МЕЛОЧЕЙ начинается с МЕЛОЧЕЙ диагностических.
Дыхание - одна из функций, удостоенных пристального внимания реаниматологов. Причина этого и в чрезвычайной ранимости этой системы, и в возможности быстро и демонстративно корректировать респираторные расстройства. Из обилия исследований респираторных расстройств в практику интенсивной медицины пришло много очень информативных, хоть и непростых диагностических методов. У специалистов, пришедших в реаниматологию позже, наряду с гордостью за прогресс в своей специальности вырабатывается пренебрежение к простым, традиционным приемам. Молодежь не умеет перкутировать, да и не видит нужды в приобретении таких навыков. А рентген-де на что? Его задача - диагностика. Пусть распознает, что там, в легких. А мое дело - лечить. Появляется уродливая тенденция разделения на врачей-диагностов и врачей-лечебников (последние величают себя клиницистами). А исцеление больного попадает под ничем не подстрахованную зависимость от какого-то одного диагностического метода. Вот довольно распространенный пример целой цепи досадных дефектов медицинской помощи.
Реаниматолог понадеялся на рентгенолога, который понадеялся на рентгенолаборанта, последний немного задержался, а потом снимок оказался некачественным. В результате - несвоевременно устраненный пневмоторакс, для диагностики которого вполне достаточно органов чувств, а для устранения - пары рук любого врача.
Вышеизложенное свидетельствует о необходимости напоминания состоявшимся специалистам некоторых прописных истин, внушаемых нашему брату на третьем курсе вуза. Впрочем, в былые годы не считалось зазорным анализировать эффективность простых диагностических приемов и на страницах объемистых фолиантов, адресованных не только студентам. Так что пусть уж для читателя не будет досадным прочитать здесь о пользе врачебного осмотра пациента, о перкуссии, аускультации, пальпации. К тому же эти методы требуют некоторой адаптации к современности. Основное требование к применению мануальных врачебных исследований в современности - наполнение их цифрами, что открывает возможность для формулировки доказуемых заключений. Какими цифрами можно иллюстрировать результаты врачебного осмотра или, скажем, аускультации? Очень многими. Перечислить их полностью нет ни нужды, ни возможности. Каждый сам себе может определить перечень измеряемых показателей. Здесь будет достаточно только нескольких примеров. В результате врачебного осмотра количественно измеряются частота дыхательных движений, амплитуда движений определенной точки на поверхности тела в процессе дыхательных движений, периодичность изменений ритма дыхания и т.д. При аускультации определяется, например, интервал времени между лечебной процедурой и изменением дыхательных шумов. Перкуссия позволяет измерить количественно и границы различных перкуторных звуков, и смещение их при смене положения тела. В любом случае все физикальные признаки документируются с указанием времени их определения. Особенно важно документировать все диагностические признаки в условиях неотложной помощи, когда время учитывается буквально посекундно (М.Б. Добсон, 1989), или при решении вопроса о назначении (отмене) методов интенсивной коррекции жизненно важных функций (ИВЛ). Что касается острой дыхательной недостаточности, то, если показан перевод больного на управляемое дыхание, решается задача выбора размеров эндотрахеальной трубки. Эта задача оказывается непростой для анестезиолога-реаниматолога многопрофильной провинциальной больницы, оказывающего помощь ребенку. Количество случаев анестезиологического пособия детям в районных больницах не так велико, чтобы провинциальные анестезиологи смогли накопить солидный профессиональный опыт. Облегчить выбор эндотрахеальной трубки можно, ориентируясь на простую рекомендацию М.Б. Добсона (1989): внутренний диаметр трубки равен диаметру мизинца ребенка, а глубина введения ее равна удвоенному расстоянию от угла рта до мочки уха.
Простые признаки позволяют составить представление и об адекватности управляемого дыхания. Оптимальным критерием в таких случаях является ощущение пациентом комфорта, которое требует гипервентиляции до артериальной гипокапнии 25 мм. рт. ст. Азы анестезиологии-реаниматологии, усваиваемые начинающими специалистами, простейшие методы расчета минутного объема дыхания по фармуле Т.М. Дарбиняна, по номограмма Энгстрема и т.п. 3десь нелишне напомнить простую закономерность: у человека газотранспортная способность 1 л воздуха, вентелируемого неповрежденные легкие, соответствует примерно 1л нормальной крови, перфузируемой легочные капилляры (С.И.Воробьев и соавт., 1996).
Есть и характерные простые признаки различных нарушений режима ИВЛ. Так вставочные, опережающие античные вдохи пациента свидетельствуют о том, что МОД ниже требующегося,- повышение давления в дыхательных путях на высоте вдоха - признак боля (В.Л. Кассиль. 1947).
Напоминание о пользе простых диагностических приемов здесь дополняатся предложением читателю посмотреть на себя со стороны. Так ли хорошо знакомы вам выше упомянутые приемы? Соответствуют ли ваши теперешние представления о них классическим описаниям? К сожалению, в одно название симптома разные врачи вкладывают различный смысл. Даже если смириться с там, что шум трения плевры часто принимается за хрипы, никак нельзя считать приемлемыми ошибки в распознавании различных хрипов, каждый тип которых характерен для определенных патологических процессов. А тут еще в протоколах реаниматологических осмотров встречаются названия симптомов, которые вообще в данной ситуации невозможны (проводные хрипы у пациента с управляемым дыханием, которому, судя по записи, только что эффективно санировали дыхательные пути).
Далее вместо пространного описания простых физикальных симптомов читателю рекомендуется обратиться к руководствам по пропедевтике внутренних болезней или к монографиям классиков отечественной терапии времен до технизации здравоохранения, например к "Основам клинической диагностики" под редакцией профессоров А.М. Левина и Д.Д. Плетнева (1928).
И в данном случае для автора предпочтительнее роль зеркала, с помощью которого читатель сам себя может оценить, чем роль шприца для насильного введения в сознание коллег некоей информации.
3.1.2. Условия исследований
Если говорить о причинах торможения успехов современной реаниматологической практики, то в первую очередь следует обсуждать недостатки организации диагностического процесса. Неотложность реаниматологической помощи предопределяет закономерность иллюзии приоритета лечебных мероприятий. При этом подавляется ощущение важности точной диагностики; возникает пренебрежение к условиям сбора диагностической информации.
Качество ее выходит за рамки пригодности. В результате наши глубокие знания физиологии, патологии, лечебных методов не могут быть эффективно использованы при спасении человека, сведения о котором ложные,
Надежность диагностической информации зависит от условий ее сбора как простейшими приемами, так и с помощью сложной аппаратуры. Одним из простейших и в то же время обязательных диагностических средств анестезиолога является его стетофонендоскоп. Он позволяет без особого напряжения выслушать функциональные или патологические звуки в точках, из доступных "невооруженному" уху, В памяти на всю жизнь остаются требования, руководствоваться которыми при выборе этого инструмента нас учили на третьем курсе. Некоторые из этих требований для реаниматолога не так важны, как для терапевта или педиатра. Тем не менее в интенсивных блоках неплохо бы периодически устраивать чистки с удалением предметов, только числящихся стетоскопами. Если с помощью таких предметов в спокойной обстановке еще можно различить тоны Короткова, оставляя в запасе прием определения АДс по пульсу, то при других обстоятельствах пользоваться ими просто опасно для жизни пациента. Получишь диагностическую дезинформацию и ее последствия. Анестезиологи-реаниматологи пользуются стетоскопами с длинными гибкими звукопроводящими трубками, потому здесь нет места для описания достоинств непосредственной аускультации или деревянных стетоскопов. Достаточно рекомендации выбирать из числа разнообразных поделок те стетоскопы, звукоприемник которых выполнен из медного сплава, хорошо отшлифован и весит не меньше 50 граммов. В конце шестидесятых годов голубой мечтой каждого анестезиолога было обзавестись стетоскопом польского производства. Позже один из заводов Йошкар-Олы выпустил партию стетофонендоскопов лучше польских. Современная же рыночная импортная продукция никакой критики не выдерживает, а своих изделий в продаже не встретишь (фото 10).
Нелишне напомнить еще о такой МЕЛОЧИ, как температура звукоприемника стетоскопа. Коснувшись своего пациента холодным стетоскопом, интенсивист наверняка спровоцирует приступ дрожи, а ребенок и расплакаться может. Качество аускультации будет соответствующим. Предотвращается это элементарно. Пока идешь к пациенту или произносишь первые фразы, подержи стетоскоп в собственной подмышечной области.
Нарушение должных условий диагностики с помощью сложного оборудования порождает информацию, не имеющую никакой -диагностической ценности. Так, нельзя с помощью рентгенографии убедиться в нарастании гидроторакса (и откорректировать лечебную тактику), если рентгенологическое исследование ограничивается одним прямым снимком в положении пациента на спине. Рентгенологи-то это отлично знают, но к конкретному больному приглашается рентгенолаборант, который по целому ряду причин не может обеспечить высокое качество рентгенограмм. Любой интенсивист это должен знать и должен брать на себя обеспечение этого самого высокого качества. А иначе он не сможет правильно оценить состояние пациента, эффективно лечить его. Поэтому укладка пациента, расположение пленки и трубки аппарата, момент снимка и т.д. должны быть объектами внимания реаниматолога.
Очень важные критерии адекватности внешнего дыхания получаются в результате анализа газов крови. Но ценность такого дорогого анализа значимо снижается, если проба крови для него берется лаборантом из пунктированного скарификатором пальца в капилляр. Ни определенная таким образом оксигенация, ни, как правило, выявляемая гипокапния никакой диагностической ценности не имеют. Дорогой аппарат использовался зря. Но анализ крови был бы очень ценным, если бы проба крови была взята в герметичный гепаринизированный шприц из артерии. Конечно, это сложно, но не сложнее, чем приобрести аппарат МИКРОАСТРУП. Опасно для пациента? Работай аккуратно, не делай лишнего, и опасности диагностики будут несравнимо меньше опасностей незнания (имеются в виду опасности твоего, анестезиолог, незнания только для пациента).
Все, что здесь упомянуто в аспекте творческого подхода к профессиональной деятельности, применимо к организации сбора любых диагностических сведений - от подсчета частоты дыхания до спирографии. Опять же, учитывая неотложность интенсивного лечения, лучше проанализировать малое количество достоверных признаков, чем запутаться в обилии дезинформации.
Предназначение данного опуса для интеллектуалов предполагает допустимость ограничения текста изложением подсказки общих принципов без подробного описания деталей. Самым общим принципом обеспечения высокого качества диагностики является построение в сознании лечащего врача схемы движения информации от ее первичного сбора через все варианты до заключения. В эту схему включаются действия всего привлеченного персонала. Естественно, она должна быть готова до формулировки первого диагностического назначения.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 737 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 |
|