АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Возникновение внутрисердечных шумов можно объяснить физическими закономерностями течения жидкости по трубке

Для возникновение шума в трубке должны соблюдаться определенные условия:

- изменение просвета трубки – сужение или расширение;

- изменение скорости тока жидкости;

- изменение состава жидкости.

Если пропускать жидкость с определенной скоростью через трубку с одинаковым сечением на всем ее протяжении, то ток жидкости по ней будет проходить бесшумно. При сужении просвета трубки на ограниченном участке и прохождении по ней жидкости с той же скоростью, что и в первом случае, то теперь перед сужением и после него в трубке возникнут вихревые движения, которые вызовут образования шума в этом месте. Примером этого может служить следующее, если поставить фонендоскоп на бедренную артерию, не сжимая ее, то врач не услышит тока крови по сосуду, при легком сжимании сосуда фонендоскопом можно выслушать звуковые явления. Установлено, что чем больше сужение трубки, тем шум над ней будет выслушиваться сильнее, но при очень резко выраженной степени сужения трубки, шум над ней может не выслушиваться. Иногда у больных митральным стенозом левое атриовентрикулярное отверстие настолько узко, что диастолический шум при этом пороке может не выслушиваться. Такой порок называется афоническим или немым пороком сердца.

Возникновение шума может быть связано с расширением трубки на ограниченном участке и тогда при прохождении жидкости с той же скоростью из узкой части в расширенную часть, возникают вихревые движения, которые создают условия для возникновения шума. Доказательством этого может служить образование шума над аневризмой аорты и других сосудов.

Шум может возникать при изменении скорости тока жидкости, чем скорость больше, тем шум сильнее и наоборот. При резком уменьшении скорости тока крови шум может не образовываться, несмотря на наличие сужения просвета трубки. Для возникновения шума имеет значение вязкость жидкости.

По времени появления шума в зависимости от фазы работы сердца выделяют систолические и диастолические шумы. При аускультации необходимо определить:

- отношение шума к фазе сердечной деятельности (систоле или диастоле);

- свойства шума, его характер, силу, продолжительность;

- локализацию шума (место наилучшего выслушивания);

- направление проведения шума (иррадиацию).

Систолический шум возникает во время систолы, когда кровь, перемещается из одного отдела сердца в другой или из желудочков в крупные сосуды. Систолический шум выслушивается при стенозе устья аорты или легочного ствола, так как при этих пороках во время изгнания крови из желудочков возникает препятствие в виде сужения сосуда. Систолический шум возникает при недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов, в результате того, что кровь из желудочков поступает не только в аорту и легочной ствол, но и обратно в предсердия через неполностью прикрытые атриовентрикулярные отверстия.

Систолический шум появляется после длинной паузы, вместе с первым тоном, совпадает с верхушечным толчком и пульсом сонной артерии, иногда первый тон может быть ослаблен или даже отсутствовать.

Диастолический шум выслушивается при сужении левого или правого атриовентрикулярного отверстия, так как во время диастолы на пути движения крови из предсердий в желудочки имеется сужение. При сужении левого атриовентрикулярного отверстия шум возникает в середине диастолы (мезодиастолический) или в ее конце (пресистолический).

Диастолический шум выявляется в большую паузу между вторым и первым тоном и время его появления не совпадает с верхушечным толчком. Диастолический шум возникает также при недостаточности клапана аорты в протодиастолу и постепенно уменьшается к ее концу

По характеру шумы могут быть: мягкими, дующими, грубыми, скребущим, пилящими. При органическом поражении клапанного аппарата сердца шум, как правило, грубый, однако иногда он может быть и мягким. Шум может быть музыкальным при укорочении папиллярных мышц, перфорации и других поражениях створок клапанов. Сила шума зависит от степени сужения отверстия и от скорости тока крови через него. Диастолический шум при митральном стенозе не бывает сильным, так как он возникает во время сокращения левого предсердия - наиболее слабого отдела сердца. Систолический шум при стенозе устья аорты резкий, сильный, так как он образуется в период изгнания крови гипертрофированным левым желудочком, резко ускоряющим ток крови через суженное отверстие.

Места наилучшего выслушивания шумов сердца. Для того, чтобы отличить шумы при поражении различных клапанов, необходимо четко представлять места выслушивания клапанного аппарата сердца. Если при выслушивании сердца в 5 точках выслушивается систолический шум с эпицентром на верхушке сердца, то это говорит о недостаточности митрального клапана. При недостаточности трехстворчатого клапана систолический шум лучше всего выслушивается в четвертой точке аускультации - нижняя треть грудины у мечевидного отростка. Систолический шум во втором межреберье справа от грудины или в точке Боткина-Эрба свидетельствует о сужении устья аорты или патологических процессах в самой аорте (атеросклероз, сифилитический аортит, аневризма аорты или сужение перешейка аорты). При стенозе легочной артерии систолический шум выслушивается во втором межреберье слева от грудины.

Диастолический шум с эпицентром на верхушке говорит о стенозе левого атриовентрикулярного отверстия. Такой же шум во втором межреберье справа или в пятой точке аускультации выявляется при недостаточности клапана аорты. При недостаточности клапана легочной артерии диастолический шум выслушивается во втором межреберье слева от грудины, а при сужении правого атриовентрикулярного отверстия - в нижней трети грудины (четвертая точка аускультации).

При клапанных пороках сердца помимо различий в свойствах шума, следует обращать внимание на тоны сердца, которые могут изменяться и имеют большое значение в оценке степени поражения клапанов сердца

Проводимость шумов. При клапанных поражениях шумы обычно проводятся по току крови от того места, где они возникают, или по плотной мышце миокарда в период ее сокращения. При стенозе устья аорты систолический шум распространяется по току крови и может выслушиваться над сонными и подключичными артериями, над областью ключиц и грудного отдела позвоночника.При недостаточности митрального клапана систолический шум вначале проводится вверх по направлению к третьему межреберью слева (левое предсердие), а при декомпенсации порока и резком расширении левого желудочка, выслушивается в левой подмышечной области. При недостаточности клапана аортыдиастолический шум проводится по току крови вниз к левому желудочку и лучше всего выслушивается в точке Боткина-Эрба. При митральном стенозе диастолический шум выслушивается на верхушке сердца на ограниченном участке и никуда не проводится.

В зависимости от положения больного изменяются звуковые характеристики шума (он может усиливаться или выслушиваться слабее). Поэтому необходимо больных с клапанными пороками выслушивать в различных положениях (вертикальном, горизонтальном, лежа на левом боку, с наклоном туловища вперед), иногда после легких физических упражнений, что увеличивает скорость кровотока через пораженные клапаны и способствует выявлению шума.

Систолические шумы при недостаточности митрального и трикуспидального клапанов, а также при сужении устья аорты и легочного ствола лучше выслушиваются в горизонтальном положении больного, так как создаются лучшие условия для ускорения тока крови через эти отверстия.

Диастолические шумы при недостаточности клапанов аорты и легочной артерии при аускультации лучше слышны в вертикальном положении пациента. При митральном стенозе диастолический шум лучше выслушивается в положении больного на левом боку.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 753 | Нарушение авторских прав