АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Митральный стеноз. При митральном стенозе (МС) возникает затруднение нормальному прохождению крови из левого предсердия в левый желудочек

При митральном стенозе (МС) возникает затруднение нормальному прохождению крови из левого предсердия в левый желудочек.

Основной причиной МС является ревматизм (по данным разных авторов – в 70-100 % случаев). Почти 2/3 больных – женщины. Очень редко встречается также врожденный МС (парашютообразный митральный клапан, надклапанное кольцо и др.). Также очень редко причиной МС может стать миксома левого предсердия, или же тромб на ножке, а также выраженные вегетации при инфекционном эндокардите.

МС может развиться как при сужении фиброзно-мышечного митрального кольца, так и при сращении створок клапана. В норме площадь митрального отверстия составляет 4-6 см². Гемодинамическое значение имеет уменьшение этой поверхности в 2 и более раз.

При МС в период диастолы затруднено прохождение крови из левого предсердия в левый желудочек, в результате повышается давление в левом предсердии. Происходит перегрузка миокарда левого предсердия давлением. Такая перегрузка быстрее приводит к дистрофическим процессам в миокарде. Учитывая то обстоятельство, что миокард левого предсердия не предусмотрен для больших нагрузок и значительно тоньше, чем миокард левого желудочка, то период компенсации при МС значительно короче, чем при митральной недостаточности, хотя для развития самого МС при ревматизме требуется около 20 лет.

Первыми клиническими проявлениями МС обычно бывает одышка при физической нагрузке, кровохарканье (hemophtysis), а также приступы сердечной астмы с исходом в отек легких. Заболевание в начальных стадиях долгие годы может проявляться вторичным хроническим бронхитом, частыми пневмониями, которые часто бывают двусторонними, в нижних отделах. Нередки также тромбоэмболические осложнения, особенно если МС осложняется мерцательной аритмией. Кстати, мерцательная аритмия также может быть первым клиническим проявлением МС, или же первым поводом для обращения к врачу, поскольку многие больные пренебрегают медленно развивающейся одышкой. Могут наблюдаться также боли в грудной клетке (приблизительно в 10 % случаев).

Из объективных симптомов при МС может наблюдаться бледность с румянцем на щеках (facies mitralis). Не останавливаясь на очень редких симптомах, отметим, что основные данные для диагностики МС мы получаем при аускультации сердца. Самым важным симптомом является усиленный первый тон (хлопающий тон Ромберга). Это происходит из-за того, что затрудненное прохождение крови через митральное отверстие не бывает достаточным, чтобы в конце диастолы уравнялись давления в левом предсердии и левом желудочке. В результате до самого начала систолы продолжается трансмитральный ток крови, который держит створки клапана в раскрытом состоянии, и когда происходит систола, то створки митрального клапана начинают взаимное движение издали и с размахом ударяются друг о друга. Имеет значение также уплотнение створок митрального клапана.

Для МС очень характерен выслушиваемый в диастолу тон открытия митрального клапана. Основной причиной происхождения последнего является высокое давление в левом предсердии. Кстати, в случае выраженного кальциноза створок митрального клапана этот тон не выслушивается.

Акцент второго тона над легочной артерией начинает выслушиваться при МС значительно раньше, чем при митральной недостаточности.

При МС часто, но не во всех случаях, выслушивается также диастолическим шум с пресистолическим усилением (из-за сокращения предсердий). Если у больного имеется мерцательная аритмия, то шум в большинстве случаев не выслушивается, и если даже выслушивается, то пресистолического усиления не бывает, поскольку при мерцательной аритмии отсутствует эффективное сокращение предсердий.

Дополнительные данные можно получить также при фонокардиографии (ФКГ). Диагностике значительно помогает ЭхоКГ. Однако неправильно думать, что одна только ЭхоКГ в состоянии полностью заменить вышеназванные методы диагностики.

В отличие от митральной недостаточности оперцию при МС нужно проводить по мере возможности быстрее, поскольку компенсация при МС длиться значительно короче. С другой стороны, применяемые при МС оперативные вмешательства, как правило, производятся при помощи расширения митрального отверстия, а не путем протезирования клапана. Протез митрального клапана является источником тромбоэмболических осложнений, а также может стать причиной инфекционного эндокардита.

Необходимо также отметить, что после оперативной коррекции МС (комиссуротомии) возможно рестенозирование. Кроме того, после комиссуротомии возможно развитие митральной недостаточности, которая в гемодинамическом смысле значительно благоприятнее, чем МС.

Параллельно нужно проводить и этиологическое лечение (ревматизм).

При лечении сердечной недостаточности при МС предпочтение дают мочегонным, нитратам, гликозидам, низким дозам бетта-блокаторов, а антагонисты кальция и ингибиторы АПФ не показаны.

Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 891 | Нарушение авторских прав