АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ишемическая болезнь сердца.Стенокардия

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание сердечной мышцы, обусловленное нарушением равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мыщцы. В англоязычной литературе больше принят термин “болезнь коронарной артерии” (coronary artery disease - CAD). Оба термина являются синонимами.

Впервые возникнув, ИБС часто приобретает хроническое рецидивирующее течение, обусловленное прогрессирующим развитием коронарного атеросклероза. На определенном этапе она может иметь острое течение, проявляясь как инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильная стенокардия, при благоприятном исходе которых ИБС вновь принимает хроническое течение. ИБС широко распространена во многих странах мира, особенно индустриально развитых. Чаще болеют мужчины после 40 лет. В возрасте 50-59 лет почти каждый пятый мужчина страдает ИБС. Из них почти четверть имеют безболевые формы ИБС. В 20-25% случаев внезапная смерть бывает первым и последним проявлением ИБС. Из всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний больше половины приходится на ИБС.

Патогенез и факторы риска. Патогенез ИБС в основном совпадает с патогенезом атеросклероза. Установлено большое значение холестерина в развитии атеросклероза. Выделены основные классы липопротеидов (ЛП), содержащих холестерин (ХС) и триглицериды (ТГ) в различных соотношениях и по-разному влияющих на развитие атеросклероза. Этими классами являются хиломикроны (ХМ), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), очень низкой плотности (ЛПОНП), а также высокой плотности (ЛПВП). ЛПНП являются основной транспортной формой ХС в организме и самым атерогенным классом. ЛПОНП также обладают высокой атерогенностью. Напротив, ЛПВП представляют “антиатерогенный” класс ЛП. Кроме того, из ЛП выделены аполипопротеины - белковые компоненты, некоторые виды которых обладают атерогенными свойствами (особенно апо-b-липопротеины). В патогенезе атеросклероза ведущее значение придают трем процессам: характеру нарушений липопротеидного спектра (дислипопротеидемии); поступлению апо-В, содержащих ЛП, в интиму артерии; нерегулируемому захвату поступающих из крови ЛП клетками интимы артерий, особенно в условиях низкого содержания ЛПВП. Нарушения гомеостаза, ухудшение реологических свойств крови приводят к образованию микротромбов, замедлению микроциркуляции, а также перфузии крови в коронарной системе, что способствует развитию ишемии миокарда.

Эпидемиологические исследования позволили выделить ряд факторов риска развития атеросклероза и ИБС. Наиболее достоверные из них: гиперхолестеринемия, особенно наследственно обусловленная, нарушения обмена (сахарный диабет, гиперурикемия), артериальные гипертензии, курение, гиподинамия, ожирение, нервные и эмоциональные перенапряжения. Удельный вес каждого фактора в отдельности различен у отдельных больных. Особое значение придают их сочетанному влиянию, при котором вероятность развития атеросклероза и ИБС резко возрастает.

Выделяют следующие основные формы (клинические синдромы) ИБС: стенокардия, ИМ и другие острые проявления ИБС, а также хроническую ИБС.

Стенокардия. Стенокардия (сжатие сердца, грудная жаба) - клинический синдром ИБС, проявляющийся сжимающей болью за грудиной, реже - в предсердечной области, нередко иррадирующий в левую руку, левое плечо, очень редко в левую половину челюсти, и сопровождающееся чувством страха и тревоги.

По течению выделяют стенокардию стабильную, протекающую месяцами и годами без изменения стереотипа приступов, и нестабильную, при которой заболевание прогрессирует, угрожает развитием ИМ или внезапной смерти. Подразделение стенокардии на стабильную и нестабильную условно, так как одна нередко переходит в другую. В основе нестабильной стенокардии лежит дестабилизация атеросклеротической бляшки с образованием и последующим ростом пристеночного тромба.

Впервые возникшая стенокардия напряжения проявляется сжимающими болями, возникающими при физических напряжениях, которые раньше выполнялись больным без особого труда. Вначале больной чувствует эти приступы при ходьбе на подъем, поднятии тяжестей, плавании, занятиях спортом, длительных физических переутомлениях. Затем эти приступы возникают и при обычных физических усилиях. Такой дебют заболевания может развиваться по-разному и определяется выраженностью атеросклероза и числом пораженных коронарных артерий. В то же время известно, что только 1/3 больных с выраженным атеросклерозом коронарных артерий, выявленным при вскрытии, страдает стенокардией. У одних больных впервые появившаяся стенокардия рецидивирует, но не прогрессирует, возможны длительные безболевые периоды (от нескольких месяцев до нескольких лет). Однако у большинства больных приступы боли появляются вновь, но уже при меньших усилиях, больные вынуждены останавливаться через каждые 100-500 м, систематически принимать нитроглицерин и другие обезболивающие средства. На ЭКГ, особенно во время приступа, обнаруживают депрессию сегмента ST, вначале на нормальной, а затем и измененной ЭКГ, отражающей поражения миокарда и его гипертрофию, при коронарографии – стеноз сосуда. В ряде случаев стенокардия с самого начала имеет прогрессирующее течение и заканчивается ИМ или внезапной смертью.

Стабильная стенокардия напряжения отражает относительно доброкачественное течение ИБС, приступы стенокардии возникают при одних и тех же условиях, стереотипно - каждый приступ мало, чем отличается от предыдущего. По мере развития коронарного атеросклероза заболевание медленно прогрессирует, особенно у больных, одновременно страдающих гипертонической болезнью. Даже на фоне такого стабильного течения возможны случаи внезапной смерти или развития ИМ. В зависимости от тяжести течения стабильной стенокардии напряжения, оцениваемой по степени переносимости физических нагрузок, больных делят на 4 функциональных класса.

Спонтанная (особая или вариантная) стенокардия, описанная M.Prinzmetal-ом и соавт., - одна из разновидностей нестабильной стенокардии. Встречается относительно редко. Характеризуется спонтанно возникающими приступами типичной стенокардии в определенные часы ночи, чаще утром при пробуждении, которые сопровождаются только ей присущими изменениями ЭКГ - резким дугообразным смещением сегмента SТ. При вариантной стенокардии больные способны переносить большие физические нагрузки и эмоциональные перенапряжения в дневное время суток. Большое значение в развитии спонтанной стенокардии придают спазму коронарной артерии.

Прогрессирующая (нестабильная) стенокардия. Характеризуется прогрессирующим нарастанием коронарной недостаточности. Процесс дестабилизации заболевания обычно длится до 1 месяца и в 10 % случаев, при отсутствии адекватной терапии, завершается развитием ИМ или внезапной смерти. Но только в 10-15% случаев до ИМ наблюдается нестабильная стенокардия.

Клинические критерии являются основными отличительными особенностями нестабильной стенокардии, характеризующими качественно новые изменения, наступившие в течение болевого синдрома: приступы стенокардии начинают быстро прогрессировать, становятся более частыми, интенсивными и продолжительными (20-30 мин и более), порой приобретают ангинозный статус, нередко сопровождаются слабостью, холодным потом, одышкой, нарушениями сердечного ритма, резкими перепадами АД. Частота приемов нитроглицерина быстро нарастает и достигает 20-40 таблеток в день, а эффективность его падает, что вынуждает иногда назначить наркотические анальгетики. Прогрессивно снижается толерантность к физической нагрузке. При записи ЭКГ, особенно во время приступа стенокардии или сразу после него, а также при суточном мониторировании выявляют преходящие признаки ишемии миокарда (депрессия сегмента ST, иногда в сочетании с инверсией или реверсией зубца T, реже регистрируется подъем сегмента ST или изолираванные изменения зубца Т). Часто отмечают желудочковую экстрасистолию, тахикардию, мерцательную аритмию или нарушения проводимости. Приступы стенокардии и изменения ЭКГ обычно не сопровождаются повышением в крови кардиоспецифических ферментов, повышение их уровня свидетельствует о более тяжелом и опасном течении нестабильной стенокардии.

Течение ИБС может проявляться нехарактерными болевыми ощущениями и необычной локализацией боли; безболевыми эквивалентами коронарной недостаточности: преходящей одышкой, тахикардией, нарушениями сердечного ритма (экстрасистолия, пароксизмы мерцания предсердий) и проводимости (транзиторные блокады ножек пучка Гиса, AV блокада), приступами головокружений. Кроме того, наблюдается и бессимптомное течение ИБС, особенно у лиц с дебетом и у пожилых больных. Диагностируется оно методами нагрузочных и медикаментозных функциональных проб или суточного ЭКГ-мониторирования.

Лечение. Терапия при ИБС направлена на восстановление утраченного равновесия между притоком крови к сердечной мышце и метаболическими потребностями миокарда, на восстановление функционального состояния сердечно-сосудистой системы в целом.

Виды и методы лечения ИБС

1. Общеоздоровительные мероприятия, включающие устранение факторов риска ИБС и причин обострения болезни.

2. Консервативная - медикаментозная терапия.

3. Эндоваскулярные методы: а) внутрикорорнарный тромболизис; б) чрескожная транслюминальная баллонная дилатация коронарных артерий.

4. Хирургическое лечение: а) аорто-коронарное шунтирование; б) интеркоронарная тромбартериэктомия.

5. Немедикаментозные, медикаментозные и экстракорпоральные методы снижения уровня в крови ХС, ЛПНП и ТГ.

Общеоздоровительные мероприятия создают условия для более успешного проведения любой терапии ИБС, так как они включают меры по устранению причин, ведущих к обострению (рецидивам стенокардии) и прогрессированию заболевания, элементы вторичной профилактики, улучшение “качества жизни”. Они требуют от больного отказа от вредных привычек - курения, избыточного питания, гиподинамии и употребления алкоголя. Прогрессированию болезни способствуют чрезмерные психические и психоэмоциональные напряжения. В то же время физические тренировки, допустимые в пределах предписанного больному функционального класса, повышают толерантность к физическим нагрузкам и укрепляют организм. Большое значение придают диетотерапии, особенно при ожирении.

Медикаментозная терапия направлена на купирование приступа стенокардии, достижение ремиссии в период обострения ангинозного синдрома, протекающего с учащением и усилением приступов стенокардии, развитием осложнений (аритмии, нарушения атрио-вентрикулярной проводимости, сердечная недостаточность), предупреждение осложнений и прогрессирования болезни, развития ИМ и внезапной смерти.

В настоящее время для лечения больных ИБС применяют более 700 различных препаратов. С учетом фармакологической активности и терапевтической значимости большинство из них можно разделить на три группы: β-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция.

Купирование приступа стенокардии. Купировать неосложненный приступ стенокардии можно приемом 1-2 таблеток нитроглицерина под язык (0,5-1 мг). Если боль полностью не снята, прием нитроглицерина повторяют через 10-15 мин, иногда в сочетании с валидолом или валерианой. Одновременный прием больших доз нитроглицерина может вызвать резкое падение АД, тахикардию и головную боль. Даже при приеме обычных доз нитроглицерина возможен ортостатический коллапс. Поэтому, после приема нитроглицерина больной должен по крайней мере полчаса сидеть, желательно в кресле. Прием нитроглицерина особенно опасен на фоне приема силденафила (Виагры), или других сосудорасширяющих препаратов. Кроме таблетированного нитроглицерина можно назначать капсулы для раздавливания или спреи. Чем раньше купируется приступ стенокардии, тем меньше вероятность внезапной смерти, которая, при небольшой длительности ИБС, составляет около 0,1% и уменьшается при большой длительности ИБС. При длительности приступа стенокардии боле 30 мин необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

Дата добавления: 2014-09-07 | Просмотры: 1156 | Нарушение авторских прав