АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Позвольте представить Вам больного

Позвольте представить Вам больного.

Больная П., 22 лет, студентка 4-го курса исторического факультета Национального университета, поступила в клинику с жалобами на одышку при умеренном физическом напряжении, сердцебиение, кашель с небольшим количестовм мокроты, повышенную утомляемость. Считает себя больной с детства, примерно с 4-5-летнего возраста, когда начала часто /по 3-4 раза в год/ болеть ангинами. Ангины протекали достаточно легко, проходили после амбулаторного лечения /сульфаниламиды, полоскания/, поэтому к врачам за 15 лет практически не обращалась. В возрасте 15 лет, весной, после очередной ангины, появились резкие боли и припухлость крупных суставов /сначала коленных, затем локтевых/. Лечилась в стационаре с диагнозом: Острый ревматизм, ревматический полиартрит. Тогда же впервые стал подозреваться порок сердца. После лечения состояние улучшилось, больной предложили удалить миндалины, однако она отказалась и в течение последующих 5 лет чувствовала себя удовлетворительно, профилактического лечения /в связи с переездом в другой город/ не получала, стационарно не лечилась. Около 1 года назад после тяжелой ангины появились одышка и сердцебиение при ходьбе, кашель, несколько раз после физической нагрузки наблюдалась выраженная одышка и в мокроте отмечались прожилки крови. Постепенно одышка и кашель усиливались, а около 2 недель назад после переохлаждения и очередной ангины стали выраженными и постоянными, одышка стала беспокоить и в покое, появилось кровохарканье и сердцебиение, сохранялась субфебрильная температура тела, в связи с чем больная была вынуждена обратиться в поликлинику, откуда сразу и направлена на стационарное лечение. Росла и развивалась нормально. Кроме частых ангин и детских заболеваний, ничем не болела. Вредные привычки отрицает. Родители живы, живут в Киевской области, считают себя практически здоровыми.

Объективно: общее состояние вполне удовлетворительное, больная пониженного питания /складка на уровне пупка - 1 см/, отмечается некоторый инфантилизм. Акроцианоз, цианотический румянец. Температура тела 37,2 °С. В покое частота дыханий 20 в минуту, при перемене положения тела в постели - учащается до 30 в 1 минуту. Отмечается выбухание грудной клетки в области сердца, заметная на глаз пульсация в 3-4 межреберьях слева и в надчревной области. Верхушечный толчок не изменен. Пульс - 90 в 1 минуту, ритмичный, на левой левой лучевой артерии слабее, чем на правой. АД - 100/60 мм рт.ст. Пальпаторно над верхушкой определяется диастолическое дрожание /”кошачье мурлыканье”/ грудной стенки. Левая граница сердца - в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, правая - на 2 см кнаружи от правой стернальной линии, верхняя - по нижнему краю 2-го ребра по левой парастернальной линии. При аускультации над верхушкой выслушивается усиленный хлопающий 1 тон, раздвоение 2 тон и пресистолический шум, над легочной артерией выслушивается акцент и раздвоение 2 тона. В легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы в нижних отделах с обеих сторон. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень на 4 см выступает из-под реберного края, край мягкий, закругленный. Пастозность обеих голеней.

Итак, о каких заболеваниях можно думать на основании жалоб, анамнеза и объективного статуса? Больная в 15 лет уже перенесла первую атаку ревматизма. Несомненно, что одышка и тахикардия в покое, увеличение печени и пастозность голеней чаще всего свидетельствуют о наличии в той или иной мере выраженной сердечной недостаточности. Она может быть связана как непосредственно с заболеваниями самого сердца, так и с экстракардиальными причинами. Сердечной недостаточности будет посвящена отдельная лекция. Однако уже сейчас без труда можно сказать, что в данном случае она связана с поражением сердца. Об этом свидетельствует, кроме жалоб, увеличение границ сердца, выявление диастолического дрожания грудной стенки, явное изменение мелодии сердца, а именно изменение звучности тонов, появление шумов и дополнительных тонов.

Однако, в данном случае имеется еще один серьезный симптом, который требует изначального проведения дифференциальной диагностики. Речь идет о кровохарканьи. Основные причины кровохарканья приведены в таблице 2. Как видно из таблицы, кровохарканье может быть связано как с заболеваниями легких /туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, рак легкого/, так и с заболеваниями сердца /митральные пороки/. Для того, чтобы подтвердить или исключить легочные причины кровохарканья, в первую очередь, необходимо провести рентгенологическое исследование легких. Его данные мы представим ниже. Сейчас же, только на основании анамнеза и данных объективного исследования, предварительно можно сделать вывод, что уже одно выявление признаков сердечной недостаточности у молодой женщины в сочетании с увеличением границ сердца, изменением мелодии сердца и выслушиванием сердечного шума, позволяет без особого труда заподозрить наличие порока сердца.

Еще раз напомним об исключительной важности грамотно проведенной аускультации, как одного из основных методов первичной диагностики пороков сердца. На основании аускультации сердца, при которой традиционно оценивают последовательность, звучность, ритмичность тонов сердца, наличие дополнительных тонов и шумов, отображающих нарушения внутрисердечной гемодинамики, в большинстве случаев можно не только заподозрить, но правильно установить предварительный диагноз порока сердца. Из курса пропедевтики Вы знаете, что возникновение сердечных шумов зависит от особенностей внутрисердечной гемодинамики, морфологических особенностей сердца и крупных сосудов, реологических свойств крови. Напомним Вам, что шумы могут быть физиологическими, функциональными /возникающими без анатомических дефектов клапанного аппарата/ и органическими /возникающими при анатомических изменениях клапанов сердца и крупных сосудов/.

Физиологические шумы почти всегда систолические, выслушиваются чаще у детей, носят изменчивый и лабильный характер. Функциональные шумы могут быть связаны с изменением внутрисердечной гемодинамики без анатомических дефектов клапанов, а также с изменением реологических свойств крови, например при анемиях, тиреотоксикозе, лихорадочных состояниях. Мышечные шумы, возникающие при патологии в сердечной мышце /в частности, папиллярных мышцах клапанов/, только условно можно назвать функциональными. В некоторых случаях, диастолические функциональные шумы могут быть отображением серьезных далеко зашедших изменений гемодинамики, например протодиастолический шум Грэхема-Стила на легочной артерии /шум относительной недостаточности клапанов легочной артерии, характерный для высокой легочной гипертензии при митральном стенозе/, пресистолический шум Флинта при недостаточности аортальных клапанов.

Органические шумы характеризуются громкостью, постоянством, определенным тембром, локализацией и проведением. Наиболее частые причины систолического шума - митральная недостаточность и стеноз устья аорты, диастолического - митральный стеноз и недостаточность полулунных клапанов аорты.

В данном случае аускультативная картина, на основании которой в большинстве случаев основывается предварительный диагноз, состоит из трехчленного ритма и пресистолического шума, что известно как “ритм перепела” и является характерным признаком митрального стеноза. Однако, сразу подчеркнем, что, основываясь только на аускультативных данных, можно допустить диагностическую ошибку. Иногда при аортальной недостаточности может также выслушиваться так называемый функциональный пресистолический шум Флинта, имитирующий митральный стеноз. Однако, поскольку гемодинамика при этих пороках меняется неодинаково, большую помощь в уточнении характера порока будет иметь выявление признаков увеличения определенных отделов сердца. Смещение границ сердца вверх и вправо, а также выявление пульсации в надчревье у нашей больной свидетельствует об увеличении левого предсердия и правого желудочка, что характерно для митрального стеноза. В то же время, левая граница сердца у нашей пациентки в пределах нормы, а при аортальной недостаточности она должна быть смещена влево и вниз. Поэтому, уже на основании этих данных можно поставить предварительный диагноз: Ревматизм, активная фаза /степень активности требует уточнения/, эндомиокардит, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.

Это один из наиболее частых приобретенных пороков сердца, формирующийся чаще у женщин в молодом возрасте, встречается примерно у 5 больных на 1000 населения. Митральный стеноз относится к числу наиболее неблагоприятно протекающих приобретенных пороков /больные без операции живут в среднем 40-45 лет, только 20-25% больных переживают 50-летний возраст/.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 955 | Нарушение авторских прав