АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Аортальная недостаточность длительное время может протекать бессимптомно и нередко порок выявляется случайно при профилактических осмотрах

Аортальная недостаточность длительное время может протекать бессимптомно и нередко порок выявляется случайно при профилактических осмотрах. Наиболее ранней и частой жалобой явяляется сердцебиение и неприятное ощущение биения сердца, усиливающиеся в положении лежа. В результате резких колебаний артериального давления возникает ощущение “распространенной пульсации” артерий, особенно сонных артерий. Из-за ухудшения кровоснабжения головного мозга появляются головные боли пульсирующего характера, головокружение и склонность к обморочным состояниям. К типичным жалобам относятся ангинозные боли в области сердца, обусловленные ухудшением коронарного кровообращения. По мере развития декомпенсации и снижения сократительной функции миокарда появляется и усиливается одышка, которая может беспокоить и в покое, возникают приступы сердечной астмы, а в поздних стадиях появляются симптомы правожелудочковой недостаточности - тяжесть и боли в правом подреберье и периферические отеки.

При объективном исследовании в развернутых стадиях порока характерна бледность кожных покровов, видимая усиленная пульсация сонных артерий / ”пляска каротид”/, а также пульсация других крупных артерий /подключичных, височных, плечевых/. Характерен симптом Мюссе - синхронное с пульсом покачивание головы, синхронное с пульсом сужение и расширение зрачков /симптом Ландольфи /, псевдокапиллярный пульс Квинке /пульсирующее изменение окраски ногтевого ложа при надавливании на конец ногтевой пластинки или пульсация пятна гиперемии после растирания кожи лба/. Как Вы помните, именно симптомы Мюссе и Ландольфи выявлялись у нашей пациентки. Все эти симптомы связаны с резкими колебаниями давления в артериальной системе. Иногда внешний вид больного с аортальной недостаточностью определяется как homo pulsans - “пульсирующий человек”.

Изменения артериального давления имеют важнейшее диагностическое значение и проявляются увеличением систолического, снижением диастолического /вплоть до нуля/ и соответственно значительным увеличением пульсового давления. Ориентировочно считается, что если при наличии основных признаков порока диастолическое давление составляет менее половины систолического, то аортальная недостаточность значительна. На нижних конечностях систолическое давление значительно выше, чем на верхних. Пульс характеризуется быстрым нарастанием и спадом пульсовой волны - pulsus celer et altus. Обычно отмечается тахикардия.

Верхушечный толчок - усиленный и разлитой, смещен влево и вниз в шестое межреберье. Перкуторная сердечная тупость также расширяется влево и вниз.

При аускультации /таблица 11/ основным признаком порока является звучный убывающий диастолический шум мягкого, “дующего” характера с эпицентром над аортой во 2 межреберье справа от грудины, который хорошо проводится по току крови влево и вниз /в 3-4 межреберье по левому краю грудины/. Вследствие переполнения левого желудочка кровью и отсутствия периода замкнутых клапанов, 1 тон над верхушкой и 2 тон над аортой ослабевают. Довольно часто над аортой кроме диастолического шума выслушивается систолический шум изгнания, возникающий от тока крови через поврежденный клапан. Дополнительные аускультативные симптомы связаны с митрализацией порока, то есть возникновением вследствие дилатации левого желудочка относительной недостаточности митрального клапана, которая проявляется появлением дующего систолического шума над верхушкой сердца. Еще один своеобразный аускультативный феномен - пресистолический шум Флинта, возникающий вследствие приподнимания передней створки митрального клапана регургитационной волной и образования относительного функционального сужения митрального отверстия. Такую ситуацию очень важно отличать от истинного митрального стеноза, при котором, кроме пресистолического шума, будет выслушиваться усиленный хлопающий 1 тон и щелчок открытия митрального клапана.

При аортальной недостаточности можно также выявить своеобразные аускультативные явления над крупными сосудами /бедренной, локтевой артерии/ - двойной тон Траубе и шум Дюрозье.

Основные клинические проявления аортальной недостаточности представлены в таблице 12.

Инструментальное исследование позволяет уточнить характер гемодинамических нарушений. При ЭКГ определяется смещение электрической оси влево и признаки гипертрофии левого желудочка, а при митрализации порока - признаки гипертрофии левого предсердия, нередко - мерцательная аритмия. На ФКГ диастолический шум регистрируется на высокочастотном диапазоне, имеет убывающую интенсивность к концу диастолы /decrescendo/, определяется ослабление обеих тонов сердца.

При рентгенологическом исследовании выявляются гипертрофия и расширение левого желудочка, дуги и восходящей части аорты, которые формируют типичную аортальную конфигурацию сердца в форме “сидячей утки”.

Эхокардиографическое исследование позволяет подтвердить увеличение левого желудочка, а также установить увеличение систолической экскурсии задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, высокочастотное диастолическое трепетание передней створки митрального клапана /под воздействием волны регургитации/. Наиболее информативным исследованием является допплерэхокардиография, при которой непосредственно регистрируется регургитация крови в левый желудочек и ее степень. В случае инфекционного эндокардита при ЭхоКГ на аортальном клапане выявляются вегетации, что является одним из его достоверных диагностических признаков.

Таблица 12

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 917 | Нарушение авторских прав