 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Шейного и грудного отделов позвоночника* Болезни пищевода * Болезни желудка * Болезни желчного пузыря и поджелудочной железы * Диафрагмальные грыжи * Заболевания плевры * Заболевания мышц грудной клетки, хрящей и ребер * Опоясывающий лишай
Очень редко причиной интенсивных болей в грудной клетке может стать опоясывающий лишай, при котором интенсивные боли локализуются по ходу всего межреберного промежутка слева. Диагноз проясняется, в основном, после появления характерных герпетических высыпаний на коже па ходу межреберного промежутка. К редким причинам кардиалгий относят также синдром Титце /болезненное утолщение реберных хрящей у места присоединения грудины к хрящам 2-5 ребер, определяемое пальпаторно/, синдром скользящего ребра, синдром передней грудной мышцы, синдром передней лестничной мышцы. Плевральная боль при крупозной пневмонии, экссудативном или сухом плеврите, злокачественных опухолях плевры, спонтанном пневмотораксе может продолжаться сутками, иррадиировать в плечо и надпдечье, почти всегда связана с актом дыхания, сопровождается такими симптомами как повышение температуры, кашель с мокротой или без нее, одышка и кровохарканье. У больных с этой патологией будут соответствующие аускультативные и перкуторные данные, а также рентгенологические признаки. Ничего подобного у нашего больного нет. Достаточно тяжело отличить стенокардию от болевых ощущений, связанных с патологией пищевода /рефлюкс-эзофагит, кардиоспазм, опухоли и дивертикулы/, гастродуоденальной зоны /язвенная болезнь желдука и двенадцатиперстной кишки, рак желудка/, диафрагмы /грыжи пищеводного отверстия диафрагмы/. Как правило, эта боль по времени связана с приемом пищи, ее количеством и качеством, уменьшается /при пептической язве/ или усиливается после еды, может возникать при переходе в вертикальное положение тела /при диафрагмальной грыже/, сопровождается диспепсическими явлениями, /изжога, тошнота, отрыжки, рвота/, Точный диагноз устанавливается после гастрофиброскопии или рентгенологического исследования желудка /в том числе в положении больного лежа с опущенным головным концом/. У некоторых больных обострение калькулезного холецистита или панкреатита сопровождается загрудинной болью и изменениями ЭКГ. В таких случаях первоочередное значение придается данным ультразвукового исследования брюшной полости, которое обязательно надо будет провести нашему пациенту с целью дифференциальной диагностики. Прежде чем перейти к дальнейшему рассмотрению материала, мы хотим еще раз акцентировать Ваше внимание на том, что гастро-кардиальный синдром в клинике внутренних болезней - довольно распространенное явление. Поэтому, когда Вы в приемном покое или при выезде по скорой помощи видите больного с резкими болями в эпигастрии или разлитыми по всему животу, к тому же сопровождающимися тошнотой, рвотой, тахикардией, повышенными или пониженным АД, обморочным состоянием, Вы должны думать не только о гастродуоденальных заболеваниях /например, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатит, ЖКБ/, их осложнениях или банальном отравлении /что тоже может быть!/, но и обязательно о заболеваниях сердца. В первую очередь - о возможном инфаркте миокарда. Более детально об этом речь пойдет в следующей лекции. Сейчас же подчеркнем, что до принятия решения о проведении тяжелых диагностических или лечебных процедур /например, гастрофиброскопия или промывание желудка/, необходимо обязательно сделать ЭКГ! Вертеброгенные кардиалгии - это наиболее частая причина кардиалгий после ИБС. Возникают они в результате сдавления нервных корешков при остеохондрозе шейного и грудного отделов позвоночника. Если вспомнить, что во многих странах распространенность остеохондроза позвоночника у людей старше 40 лет приобрела характер эпидемии, то с целью дифференциальной диагностики в разбираемом нами случае возможно прийдется дополнительно провести рентгенографию шейного и грудного отделов позвоночника. Что же касается самой кардиалгии при остеохондрозе, то для нее характерными являются довольно интенсивные и продолжительные боли за грудиной и в левой половине грудной клетки, левой руке, левом надплечье или межлопаточной области, усиливающиеся при натяжениии нервов /сгибании или отведении рук при одновременном повороте головы, сгибании и разгибании шеи/, сопровождающиеся пальпаторной болезненностью мягких тканей, по ходу межреберных промежутков, болезненностью межостистых связок пораженных позвонков и соответстующих паравертебральных точек. Вышеописанного явного симптомокомплекса у нашего больного при обследовании выявлено не было. Как уже было сказано, диагноз остеохондроза подтвержадется рентгенологически, а положительный лечебный эффект получают под влиянием анальгезирующих и противовоспалительных препаратов, новокаиновых блокад, массажа. Итак, у разбираемого нами больного указанных заболеваний, по-видимому нет, поэтому перейдем к тем заболеваниям и состояниям, которые представлены в таблице 1 и которые также сопровождаются кардиалгиями. Сохраним тот же принцип, что и при рассматрении заболеваний в предыдущей таблице: будем рассматривать заболевания снизу вверх. Патологическое спортивное сердце - нашему больному не угрожает, так как он в течение всей жизни спортом не занимался, но в других случаях об этом надо помнить, особенно у молодых людей в возрасте 25-35 лет. При перикардите боль в области сердца носит длительный и постоянный характер, часто усиливается при дыхании. При экссудативныом перикардите боль уменьшается при положении больного сидя и усиливается в положении лежа на спине. Перкуторно можно выявить расширение границ сердца. а аускультативно - ослабление звучности тонов, а также шум трения перикарда. На ЭКГ выявляется стойкое повышение сегмента ST над изолинией во всех отведениях при сохраненных зубцах R и отсутствии патологических зубцов Q. Решающее значение в диагностике играет эхокардиография, позволяющая определить даже небольшое количество жидкости в полости перикарда. Миокардиты также сопровождаются кардиалгиями. Однако, боль при них длительная, продолжительная, часто постоянная, ноющего характера, без четкой иррадиации. Практически всегда болевой синдром при миокардитах сопровождается различными нарушениями ритма /брадикардия, тахикардия, экстрасистолия/, расширением границ сердца, изменением мелодии сердца и появлением шумов на верхушке, в той или иной степени выраженными признаками сердечной недостаточности. Почти всегда в анамнезе имеется указание на предшествующую вирусную или бактериальную инфекцию. Эти симптомы уменьшаются или исчезают после назначения патогенетической противовоспалительной терапии. При гипертрофической кардиомиопатии /обструктивной или необструктивной/ болевые ощущения в области сердца не столь четко связаны с физической нагрузкой, как при ИБС и иногда даже уменьшаются при холодной погоде. На ЭКГ часто может обнаруживаться патологический глубокий зубец Q в отведениях II, III, AVF, V3-6, которые могут принимать за следы перенесенного инфаркта миокарда. Аускультативно и при ФКГ определяется поздний систолический шум. Точная диагностика осуществляется с помощью эхокардиографии, которая позволяет установить утолщение межжелудочковой перегородки более 1,4 см. Клапанный стеноз устья аорты почти всегда сопровождается кардиалгиями, которые при выраженном стенозе носят характер типичной стенокардии. Диагноз аортального стеноза устанавливается на основании наличия характерного систолического ромбовидного шума над аортой, физикальных, электрокардиографических, рентгенологических и эхокардиогрфических признаков выраженной гипертрофии левого желудочка, обнаружения кальцинированных створок аортального клапана. Диагностика митрального порока сердца также основывается на типичных аускультативных данных и выявлении характерной гипертрофии левого и правого желудочков и признаков легочной гипертензии. Пролапс митрального клапана - выпадение в полость предсердия одной или двух створок митрального клапана, встречается чаще у лиц астенического телосложения и плоской грудной клеткой /уменьшенным передне-задним ее размером/. Боль при этом синдроме чаще локализуется в 3-4 межреберьях слева от грудины, может продолжаться длительно, усиливаясь после физических или эмоциональных нагрузок, может частично купироваться нитроглицерином. На ФКГ и при аускультации выявляется мезосистолический шум на верхушке, которому часто предшествует мезосистолический шелчок. Точный диагноз устанавливается с помощью эхокардиографии. Боли в области сердца - частое явление у лиц, страдающих алкоголизмом. Эти боли, как правило, появляются или усиливаются после запоев, носят постоянный характер. не иррадиируют. Диагностика алкогольного поражения сердца облегчается при одновременных признаках поражения печени, выраженных вегетативных нарушениях и других обьективных признаках алкоголизма, установлении связи между провоцирующим приемом алкоголя и возникновением тяжелых аритмий или других признаков поражения сердца. Боли в области сердца как при тиреотоксикозе, так и гипотиреозе, очень часто требуют требуют проведения дифференциальной диагностики с ИБС. При тиреотоксикозе, как правило, боли сопровождаются постоянной тахикардией, потливостью, нарушениями сна, повышенной эмоциональной лабильностью, тремором, различными глазными симптомами. Правильной диагностике помогают установление размеров и структуры щитовидной железы с помощью ультразвукового исследования, а также определение уровня тиреоидных гормонов /Т3, Т4 /в сыворотке крови. Очень часто кардиалгический синдром возникает у больных нейроциркуляторной дистонией /вегето-сосудистой дистонией/. Для этого состояния, кроме кардиалгического, характерны целый ряд других синдромов - тахикардиальный, астено-невротический, ипохондрический, вегетативный, синдром невротических дыхательных расстройств и др. Начало или обострение заболевания, как правило, связаны со стрессовыми ситуациями или гормональной перестройкой /при климаксе, беременности, абортах и т.д./. Лица с нейроциркуляторной дистонией почти никогда не чувствуют себя полностью здоровыми, хотя органической патологии сердца даже при длительном течении у них не выявляется. У больных этой категории, особенно при наличии неспецифических изменений ЭКГ, очень важно проведение всего комплекса нагрузочных функциональних проб. Одна из разновидностей нейроциркуляторной дистонии - дисгормональная миокардиодистрофия, возникающая у женщин в преклимактерическом и климактерическом периоде, при фибромиоме матки. Больные жалуются на длительные колющие или ноющие, без определенной иррадиации, боли в области сердца. Боли часто связаны с нервно-психическим напряжением, сопровождаются приливами жара к голове, онемением пальцев ног и рук, сердцебиением, чувством нехватки воздуха. Здесь нам хотелось бы подчеркнуть, что климакс и климактерическое состояние характерно не только для женщин, но встречается и у мужчин, о чем следует помнить. Одним из основных критериев дифференциальной диагностики является несоответствие между интенсивностью и длительностью болей в области сердца и удовлетворительным состоянием функции кровообращения, чего не бывает при ИБС. При проведении дифференциальной диагностики следует обязательно помнить о том, что выявление одного или нескольких источников болей в грудной клетке само по себе не исключает диагноза ИБС, поскольку нередко стенокардия и кардиалгии сочетаются. Поэтому всякий раз необходимо активно искать признаки стенокардии и исключать их путем проведения специальных дополнительных исследований. Редко у больных с типичной клиникой стенокардии и положительными нагрузочными пробами при коронароангиографии не находят каких-либо изменений в коронарных артерий. В этих случаях говорят об ИБС при неизмененных коронарных артериях /так называемый “синдром икс”/. И, наконец, стенокардия. Д ля типичного течения стенокардии характерно, что боль, как правило, возникает за грудиной, носит сжимающий, давящий характер, бывает хоть и различной по интенсивности, но всегда заставляет больного обратить на себя внимание. Продолжительность боли - от нескольких секунд до 10 минут и более. Очень характерна иррадиация боли в левую половину туловища - левую руку и кисть, под левую лопатку, что имеет место у нашего больного. Появление приступов провоцирует усиление физической нагрузки, эмоциональные стрессы, выход из теплого помещения на холод, курение, переедание. Для возникновения ИБС и ее разновидности - стенокардии, характерны предшествующие факторы риска. О них мы уже говорили в предыдущей лекции /стр.94/. В несколько измененном виде, с подразделением на основные и второстепенные, факторы риска ИБС представлены в таблице 3. Многие из представленных факторов риска, как основных, так и второстепенных, присутствуют у нашего больного /возраст, курение, неблагоприятная наследственность, низкая физическая активность, избыточная масса тела, сложные психогенные факторы/. Все, что было приведено нами выше в клиническом плане, характерно для ИБС, ее клинической формы - стенокардии и полностью подходит для нашего больного. Казалось бы, имея только клинические данные, проведя такую тщательную первичную дифференциальную диагностику, даже без дополнительных исследований можно ставить диагноз, назначать соответствующее лечение и рекомендовать профилактические мероприятия. Однако, давайте договоримся, что только на основании клинических данных, мы будем ставить только предварительный диагноз, который в данном случае будет звучать следующим образом: ИБС: стенокардия напряжения. Подробный клинический диагноз, включая установление функционального класса, можно ставить только после всестороннего дополнительного обследования больного, о чем будет сказано ниже. Таблица 3 Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 944 | Нарушение авторских прав |