АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

При пневмонии

Пневмококк /Streptococcus pneumoniae/ 34-51%

Микоплазма /Mycoplasma pneumoniae/ 4-18%

Гемофильная палочка /Haemophilus influenzae/ 3-6%

Вирус грппа А 6-7%

Хламидии /Chlamidia psittaci/ 2-3%

Легионелла /Legionella pneumophila/ 1-2%

Золотистый стафилококк 1-2%

Гемолитический стрептококк 1-2%

Клебсиелла 1-2%

Возбудитель не установлен 22-33%

Данные о частоте выделения различных микроорганизмов при пневмониях, представляемые различными авторами, нередко очень сильно отличаются друг от друга. Мы приведем данные о средней распространенности возбудителей пневмонии, верифицированных микробиологически в 80-90-е годы в различных странах Европы, в том числе в России. Эти данные представлены в таблице 2.

Как видно из данных, представленных в таблице 2, ведущая этиологическая роль при пневмониях принадлежит пневмококку. На его долю приходится почти половина всех пневмоний. Однако, если сравнить сегодняшние цифры с данными десяти- двадцатилетней давности, то можно отметить, что за относительно короткий промежуток времени удельный вес пневмококковых пневмоний снизился с 80 до 35-50%. Это частично можно объяснить тем, что были идентифицированы ранее не известные возбудители, такие как Legionella pneumoniae /выделена в 70-е годы/, Chlamidia psittaci /выделена в 80-90-е годы/ и другие. Однако, несмотря на значительные успехи в верификации возбудителей пневмонии, все же в среднем в 30% случаев этиология этого заболевания остается неустановленой. Научный прогноз дает нам право говорить о том, что в ближайшие годы будут описаны новые возбудители пневмонии.

Таким образом, наиболее частой причиной пневмонии является пневмококк. В настоящее время известно более 30 его разновидностей, из которых особое патогенное значение имеют I,II,III серотипы. Пневмококк относится к группе эндотоксинобразующих бактерий. Это значит, что в процессе своей жизнедеятельности он лишен факторов агрессии и оказывает свое токсическое воздействие на макроорганизм только после лизиса защитной антифагоцитарной капсулы и гибели микроорганизма. В связи с этим, пневмококки могут обитать в верхних дыхательных путях здоровых людей, а в некоторых условиях, например, при переохлаждении или острой респираторной вирусной инфекции, проникать в периферические отделы бронхиального дерева или еще глубже - в кровеносное русло, вызывая крупозную пневмонию.

Инфицирование легочной ткани наиболее часто происходит бронхогенным путем и значительно реже - гематогенным или лимфогенным. У здорового человека легкие, несмотря на то, что постоянно контактируют с загрязненной внешней средой, являются практически стерильными, что обеспечивается их мощной защитой. К ней относят так называемый мукоцилиарный клиренс, сурфактант, альвеолярные макрофаги, антиферментную протеиновую систему, множественные неспецифические иммунологические /естественные антитела, комплемент/ и специфические иммунологические гуморальные /секреторный IgA, циркулирующие IgG, IgM/ и клеточные /лимфоциты, макрофаги/ факторы.

Поэтому для подавления такой мощной защиты необходимы некоторые внешние или внутренние способствующие факторы. К таковым относят острые респираторные вирусные инфекции, сильное переохлаждение, тяжелое алкогольное опьянение, аспирация пищи или рвотных масс, травмы грудной клетки, иммунодефицитные состояния, контакт ослабленного пациента с больным пневмонией или бактерионосителем, что особенно характерно для так называемых внутрибольничных пневмоний, детский или пожилой возраст, курение, хронические болезни сердца, легких, почек, желудочно-кишечного тракта, контакт с птицами, животными и грызунами, путешествия. Пневмококк поражает людей любого возраста, но наиболее часто - детей и пожилых лиц. В этих возрастных группах /дети раннего возраста и лица старше 60 лет/ пневмонии протекают не только наиболее тяжело, но и наиболее часто ошибочно диагностируются. Это касается как гипо-, так и гипердиагностики.

Несколько слов об очень популярном в студенческой среде явлении - курении и его роли в этиологии бронхолегочных заболеваний. Курение является одним из наиболее агрессивных внешних факторов, способствующих возникновению различных легочных заболеваний. Наиболее ранним проявлением легочной патологии у курящего является бронхит. Нарушение мукоцилиарного клиренса, повышение хемотаксиса макрофагов и нейтрофилов, их распад приводят к возрастающей протеолитической активности и, как следствие этого, - к разрушению эластического состава легких. Эти патологические процессы существенно ослабляют указанные выше механизмы защиты органов дыхания, предрасполагают к колонизации патогенных микроорганизмов и тем самым способствуют возникновению пневмоний. Реконвалесценция у курящего человека, перенесшего пневмонию, обычно носит затяжной характер. Всегда у курящего человека с подозрением на пневмонию, особенно - повторную, следует проводить более углубленное диагностическое обследование.

Относительно больного, который был Вам представлен, это имеет непосредственное значение. Он пока еще молод, однако курит много и достаточно длительно /около 10 лет/, что несомненно сыграло отягощающую роль в возникновении как самой пневмонии, так и тяжести ее течения. Необходимо также помнить, что эпидемиологические исследования по раку легких показывают, что среди 1000 курящих старше 45 лет рак легких наблюдается у 3-5 человек!

К факторам риска относятся также: хронические заболевания сердца /пороки сердца, диффузный или постинфарктный кардиосклероз, осложняющиеся застойной сердечной недостаточностью/, легких /бронхиты, бронхиальная астма, профессиональные заболевания легких и др./, болезни пищевода, желудка, печени, почек /особенно при формировании почечной недостаточности/. Декомпенсация многих хронических заболеваний человека наступает именно из-за перенесенного воспаления легких.

Несколько слов об иммунодефицитных состояниях любой природы, возникающих у людей в наше время достаточно часто. Иммунодефициты не только являются фактором риска пневмоний, но и настолько изменяют их течение, что позволило выделить пневмонии при иммунодефицитных состояниях в отдельную особую группу. Лечебная программа при этой форме пневмоний требует особого подхода в выборе как противомикробной, так и иммунокорригирующей терапии.

При атипично протекающих пневмониях следует интересоваться контактом больного с птицами, грызунами, животными, которые могут стать источником возбудителей пневмоний, особенно вирусных.

В настоящее время не принято рассматривать этиологию и патогенез всех пневмоний в общем, поскольку подавляющее большинство из них имеют не только свои этиологию и патогенез, но и отличительную патоморфологию, клиническую картину и другие особенности. В связи с этим, возникает необходимость рассматривать каждую разновидность пневмонии отдельно.

Во многих, особенно, зарубежных руководствах, в том числе в МКБ 10-пересмотра, которую мы приведем ниже, прослеживается тенденция рассматривать пневмонии только как сугубо инфекционное заболевание. Все остальные состояния, например, вызванные токсическим воздействием внешних агентов или той же аспирацией желудочного содержимого, относят к другим рубрикам, в частности - к так называемым пневмонитам. Однако, такой односторонний подход, на наш взгляд, не совсем верен, поскольку у трети больных пневмонией /как это было показано в таблице 2/ не удается выявить инфекционный агент, который мог бы быть признан этиологическим. Некоторые химические и физические агенты чаще всего вызывают пневмонию в сочетании с инфекционными агентами. Поэтому, например, у нас в стране по-прежнему традиционно выделяются не только инфекционные пневмонии, но и остается возможность для постановки диагноза, например, токсических или лекарственных пневмоний.

Итак, мы будем рассматривать пневмонию как полиэтиологическое заболевание, чаще вызываемое пневмоническим стрептококком, который больше у нас известен как пневмококк, различные штаммы которого по-разному влияют на распространенность, тяжесть течения и осложнения пневмонии. Кроме этого, еще раз напомним, что каждая пневмония, вызванная определенным микроорганизмом, например, золотистым стафилококком, клебсиеллами или микоплазмами, стрептококками, вирусами гриппа, эшерихиями, протеем, синегнойной или гемофильной палочками, хламидиями, риккетсиями Бернета, легионеллой пневмофилла и т.д., имеют свои характерные своеобразные клинические проявления, на основании которых можно изначально заподозрить тот или иной этиологический агент. Это тем более важно помнить и знать, потому что микробиологическая и вирусологическая диагностика в наших медицинских учреждениях в настоящее время практически не проводится из-за различных причин. Поэтому каждый клиницист должен больше расчитывать на свои знания и опыт!

Перед тем, как перейти к рассмотрению клинических особенностей различных пневмоний, разберем некоторые известные и спорные вопросы классификации.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 911 | Нарушение авторских прав