АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Значительные компенсаторные возможности левого желудочка, на который ложится основная нагрузка при аортальном стенозе

Значительные компенсаторные возможности левого желудочка, на который ложится основная нагрузка при аортальном стенозе, обусловливает его длительное бессимптомное течение. Нередко больные узнают о выраженном стенозе устья аорты случайно при профилактических осмотрах. Первые жалобы обычно связаны с неадекватностью минутного объема кровообращения к увеличению нагрузки. Среди них следует выделить повышенную утомляемость, головокружение и обмороки, связанные с недостаточностью церебрального кровообращения, а также ангинозные боли. Именно такие жалобы имеются у нашего пациента. По мере снижения сократительной способности левого желудочка возникает одышка при неадекватной нагрузке или в покое, приступы сердечной астмы и нередко - отек легких. В поздних стадиях порока появляются тяжесть и боли в правом подреберье, периферические отеки, являющиеся результатом правожелудочковой декомпенсации.

При осмотре больного можно выявить бледность кожных покровов /в результате уменьшения сердечного выброса и спазма сосудов кожи/ или цианоз. При выраженном стенозе отмечается тенденция к снижению систолического и пульсового артериального давления, pulsus parvus et tardus /с уменьшенным наполнением и медленным нарастанием пульсовой волны/. Верхушечный толчок усилен и смещен влево и иногда - вниз. При пальпации грудной клетки над аортой нередко можно определить систолическое дрожание, обусловленное завихрениями крови при прохождении через суженное аортальное отверстие. Перкуторная сердечная тупость смещается влево и вниз, вследствие чего сердечная талия /угол между левым предсердием и левым желудочком/ подчеркнута. В таблице 4 представлены основные аускультативные признаки стеноза устья аорты.

Кардинальный аускультативный признак аортального стеноза - грубый “скребущий” систолический шум с эпицентром во 2 межреберье справа у грудины или в точке Боткина. Шум хорошо проводится на сонную и подключичную артрии, носит нарастающе-убывающий характер /crescendo-decrescendo/, вследствие чего на ФКГ имеет характерный “ромбовидный” вид.

Как видите, у нашего пациента, наряду с типичными жалобами, имеются все характерные проявления аортального стеноза. Какова его причина, в данный момент сказать трудно. Можно подозревать как ревматическую /на основании частых ангин в анамнезе/, так и склеротическую его этиологию, либо наличие гипертрофической кардиомиопатии. Однако для того, чтобы более детально выяснить этот вопрос, необходимы дополнительные инструментальные исследования.

В таблице 5 представлены основные клинические, в том числе инструментальные, проявления аортального стеноза.

На ЭКГ при выраженном стенозе появляются признаки гипертрофии и систолической перегрузки левого желудочка, нередко - проявления коронарной недостаточности /отрицательные зубцы Т в I-II и левых грудных отведениях/. Характерные для стеноза устья аорты признаки можно получит при сфигмографии сонной артерии - замедление подъема пульсовой волны с появлением зазубрин на ее восходящей части и вершине /"петушиный гребешок"/ и сглаженностью дикротической волны.

Поскольку шум при аортальном стенозе носит нарастающе-убывающий характер /crescendo-decrescendo/, на ФКГ он имеет характерный “ромбовидный” вид. Вследствие ригидности и уменьшения подвижности полулунных створок и снижения давления в аорте 2 тон ослабляется или исчезает совсем. 1 тон может быть ослаблен или раздвоен.

Рентгенологически выявляется увеличение левого желудочка без выраженной дилатации, расширение восходящей части аорты и обызвествление аортальных клапанов. Сердце приобретает форму “сидящей утки”. В поздних стадиях увеличивается и правый желудочек.

При эхокардиографии выявляются плотные кальцинированные створки с уменьшением степени их раскрытия, гипертрофия стенок левого желудочка. С помощью допплерэхокардиографии проводится вычисление градиента давления между левым желудочком и аортой.

Для определения градиента давления на клапане и решения вопросе об операции в случаях выраженного стеноза проводят катетеризацию и зондирование полостей сердца. Считается, что аортальный стеноз выражен, если градиент систолического давления на уровне клапана аорты выше 60 мм рт.ст.

Таблица 5

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 839 | Нарушение авторских прав