АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ХРОНИЧЕСКИЕ

ОБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ /ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ И ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ/

Хроническая обструктивная болезнь легких - патологическое состояние, характеризующееся формированием хронической обструкции воздухоносных путей вследствие хронического бронхита /ХБ/ и/или эмфиземы легких /ЭЛ/.

Хронические обструктивные заболевания легких широко распространены. Подсчитано, что ХБ страдает примерно 14-20% мужского и около 3-8% женского взрослого населения, однако только у относительно небольшого их числа заболевание приводит к стойкой нетрудоспособности. Данные о распространенности эмфиземы легких основаны в основном на результатах патологоанатомических исследований, поскольку надежных общепризнаных критериев прижизненной диагностики эмфиземы не существует. Примерно у 2/3 мужчин и 1/4 женщин, как правило, выявляются в той или иной мере выраженные признаки эмфиземы. При вскрытии умерших старшего возраста /после 70 лет/ эмфизема обнаруживается практически во всех случаях. В связи с высокой распространенностью, растущей заболеваемостью и смертностью, огромным экономическим ущербом, который они наносят обществу, хронические обструктивные заболевания легких являются серьезной медико-социальной проблемой. Только в США ущерб от них оценивается почти в 2 миллиарда долларов в год. В развитых странах хронические обструктивные заболевания легких входят в десятку ведущих причин смерти /являются пятой ведущей причиной смерти после заболеваний сердца, рака, инсультов и несчастных случаев/, а темп их роста опережает все остальные заболевания. В то время как в развитых странах смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась на 35-40%, смертность вследствие хронических обструктивных заболеваний легких возросла на 20-25% и постоянно растет. Тревожным является также факт преимущественного увеличения смертности среди женщин, которая почти в 4 раза превысила мужскую смертность и, по всей видимости, связана с ростом привычки к курению.

После такого малообнадеживающего вступления позвольте представить Вам больного.

Больной Ч., 48 лет, по профессии ювелир, поступил в терапевтическое отделение по направлению участкового врача с жалобами на кашель с трудно отделяемой мокротой слизисто-гнойного характера /около 50-100 мл мокроты в сутки/, одышку при незначительной физической нагрузке, потливость, субфебрильную терапию, общую слабость, отечность голеней. Считает себя больным в течение последних 8-10 лет, когда периодически /по 2-3 раза в год/ стали беспокоить периоды одышки и кашля с мокротой, продолжавшиеся по 3-4 недели. Лечился самостоятельно отварами отхаркивающих трав, меньше курил и во всех случаях отмечал улучшение. В периоды между такими обострениями чувствовал себя удовлетворительно и поэтому специально к врачу не обращался. Последние 4 года кашель с мокротой стал постоянным /уменьшался только на 3-4 месяца в теплое время года/. Дважды лечился в санатории в Крыму, после чего кашель и одышка почти не беспокоили по 3-4 месяца. Около 6 месяцев назад отмечалось очередное обострение, после чего состояние стало постепенно ухудшаться, усилилась одышка, которая стала беспокоить и в покое, в связи с чем значительно снизилась физическая активность больного. Около 1 месяца назад появились тупые боли в правом подреберье и небольшие отеки голеней, которые сначала появлялись только к вечеру, а последние 2 недели стали постоянными. Последние 3 недели с трудом выполнял работу, а 3 дня назад состояние еще более ухудшилось, повысилась температура тела и усилился кашель с мокротой. Больной был вынужден обратиться к участковому врачу, который направил его в стационар. Из анамнеза жизни установлено, что с детства часто болел простудными заболеваниями, дважды в детском возрасте после гриппа переносил тяжелое воспаление легких. С 16-летнего возраста курит, долгое время курил по 1,5-2 пачки сигарет в день, в настоящее время - до 1 пачки сигарет в день. Свое заболевание связывает с профессиональными вредностями /постоянно работает с металлами и кислотами в запыленном помещении/. Аллергологический анамнез не отягощен. Туберкулез, вен.заболевания, инфекционный гепатит отрицает. Отец умер от рака легкого в 53 года. Мать жива, болеет бронхиальной астмой.

Объективно: состояние средней тяжести, диффузный цианоз кожных покровов с малиновым оттенком, акроцианоз с тем же оттенком. Одышка экспираторного характера в покое /частота дыханий - 28 в 1 минуту/. Одутловатость и пастозность лица, инъецированность склер, набухание вен шеи и верхних конечностей. При незначительном физическом напряжении одышка усиливается, больной вынужден принимать положение с упором на верхние конечности. Грудная клетка обычной формы. При усилении одышки дыхание и свистящие хрипы слышны на расстоянии. Пульс - 96 в 1 минуту, ритмичный, АД - 140/85 мм рт.ст. Перкуторно - границы абсолютной сердечной тупости не определяются, правая граница относительной сердечной тупости - по правой парастернальной линии в 4-м межреберье. При аускультации - ритм сердца правильный, тоны сердца на верхушке значительно приглушены, акцент 2-го тона на легочной артерии. Над легкими укороченный перкуторный звук с коробочным оттенком. Экскурсия легких по всем ориентировочным линиям с обеих сторон не превышает 2 см. При аускультации в легких на всем протяжении с обеих сторон на фоне ослабленного везикулярного дыхания и бронховезикулярного дыхания выслушиваются рассеянные крупнопузырчатые влажные и сухие свистящие и жужжащие хрипы. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень на 4-6 см выступает из-под реберной дуги, край ее плотный, закругленный. Небольшая отечность обеих голеней и стоп. Физиологические отправления в норме.

О каком заболевании можно думать в данном случае? Жалобы на кашель с мокротой, одышку, повышение температуры тела, слабость, потливость свидетельствуют о том, что у больного с наибольшей вероятностью имеется воспалительный процесс в бронхолегочной системе - пневмония или бронхит. Отсутствие острого начала заболевания, длительный анамнез /включая один из основных факторов риска - курение/ и постепенное ухудшение состояния позволяют заподозрить хронический воспалительный процесс. Перкуторно над легкими не определяется какого-либо локального укорочения перкуторного тона, а при аускультации не выслушивается бронхиального дыхания или крепитации, что характерно для пневмонии. Наличие большого числа рассеянных сухих жужжащих и свистящих, а также крупнопузырчатых влажных хрипов в сочетании с одышкой и удлиненным выдохом свидетельствует о поражении бронхов, а именно - затруднении бронхиальной проходимости, то есть - бронхообструкции. Коробочный оттенок перкуторного тона над легкими, бочкообразная форма грудной клетки, ослабление везикулярного дыхания характерны для эмфиземы легких. Из предыдущих лекций Вы знаете, что одышка в сочетании с акроцианозом, увеличением печени и отечностью нижних конечностей являются характерными признаками недостаточности кровообращения. Безусловно, уточненный клинический диагноз можно будет поставить после проведения дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Однако уже на основании жалоб, анамнеза и данных физикального обследования можно поставить предварительный диагноз: Хронический бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность. Легочно-сердечная недостаточность.

Хронический бронхит - патологический процесс, характеризующийся избыточной продукцией слизи бронхиальными железами, приводящей к появлению продуктивного кашля по меньшей мере в течение 3 месяцев ежегодно на протяжении 2 последних лет, при исключении других причин продуктивного кашля /бронхоэктазы, абсцесс, туберкулез, рак легкого и т.д./. В современном понимании ХБ - это эндобронхит, проявляющийся длительной гиперсекрецией.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 965 | Нарушение авторских прав