Выраженная Нейрогуморальные

Диуретики - проверенные временем эффективные средства лечения как острой, так и хронической сердечной недостаточности, способствующие выведению избыточного количества натрия и воды, которое возникает на определенной стадии развития сердечной недостаточности. Следует сказать, что эта цель должна достигаться постепенно. Оптимальная скорость уменьшения отеков, хорошо переносимая больными, должна составлять около 1 л в сутки, т.е. потеря массы за этот срок может достигать примерно 1 кг. Диуретики оказывают действие на различные участки нефрона. Местом действия самого популярного и эффективного диуретика - фуросемида является восходящая часть петли Генле, тиазидных диуретиков - лишь часть восходящей петли Генле, которая расположена в кортикальном слое. Спиронолактон, триамтерен и амилорид оказывают действие в дистальной части канальца и оказывают калийсберегающий эффект.

Выбор эффективной поддерживающей дозы, схемы назначения диуретиков осуществляется в процессе наблюдения за результатом лечения путем изменения схемы применения диуретика /ежедневный прием, через день, несколько раз в неделю или реже/.

При небольшой задержке жидкости назначают умеренные диуретики - гипотиазид /таб.0,025 и 0,1/, оксодолин /гигротон, хлорталидон/, бринальдикс /клопамид/. При тяжелой сердечной недостаточности обязательно назначается один из петлевых диуретиков - фуросемид /20 - 320 мг/сутки/ или этакриновая кислота /урегит/ - в дозе 25-200 мг/сутки. В острых ситуациях эти препараты назначаются внутривенно. Нередко при выраженной сердечной недостаточности и большой задержке жидкости одного диуретика бывает недостаточно. В таких случаях прибегают к комбинированному назначению диуретиков из различных групп или комбинированных препаратов. Следует помнить, что длительное беспрерывное лечение тиазидовыми диуретиками /гипотиазид/ или фуросемидом, как правило, сочетается с возникновением той или иной степени выраженности гипокалиемии. в таких случаях целесообразно эти препараты комбинировать с калийсберегающими диуретиками /верошпирон, альдактон - до 100 мг/сут/ и препаратами калия. Имеются и комбинированные формы диуретиков, такие как триампур /25 мг триамтерена+12,5 мг гипотиазида/, модуретик /5 мг амилорида+50 мг гипотиазида/.

Спектр нежелательных реакций среди разных групп диуретиков существенно не отличается. Это такие проявления, как: ортостатическая гипотензия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, урикемия, гиперкальциемия, гипергликемия, гиперхолестеринемия, импотенция, слабость, аллергические кожные высыпания. Общим противопоказанием для назначения салуретиков является тяжелый сахарный диабет.

Блокаторы АПФ - каптоприл, эналаприл, лизиноприл - наиболее эффективные вазодилалаторы для лечения застойной недостаточности кровообращения. Эти препараты, снижая образование ангиотензина II, вазопрессина и норадреналина, оказывают вазодилатирующее действие, уменьшают давление наполнения желудочков и правопредсердное давление, умеренно увеличивая середчный выброс. Очень важно, что при длительном применении эти эффекты не только не уменьшаются. но сохраняются или даже нарастают. Следует, однако, помнить, что ингибиторы АПФ у некоторых больных могут вызывать значительную артериальную гипотензию, в связи с чем их дозу следует подбирать очень осторожно. Начальная доза каптоприла - 6,25-12,5 мг, а его эффективные дозы - 25-50 мг 3 раза в день, хотя не все больные их переносят из-за артериальной гипотензии. Постоянные дозы эналаприла составляют 2,5-20 мг 2 раза в день, лизиноприла - 10-40 мг 1 раз в день. Как уже было сказано выше, в последние годы ингибиторы АПФ, наряду с сердечными гликозидами и диуретиками, рассматриваются как первая линия терапии застойной сердечной недостаточности. В таблице 17 представлены основные принципы назначения ингибиторов АПФ /согласно рекомендациям ВОЗ/ при застойной сердечной недостаточности.