АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острая пневмония, осложненной тяжелой интоксикацией

Интоксикация нарастает быстро при крупозной пневмонии и постепенно при сливной очаговой пневмонии. Основные проявления интоксикации:

* повышение температуры тела до 39 - 40 градусов С;

* сильная головная боль, явления менингизма;

* тошнота и рвота;

* возбуждение или спутанность сознания;

* клинически и рентгенологически, как правило, выявляется массивная (доля, две доли и более) пневмоническая инфильтрация;

* лабораторные исследования позволяют выявить или резкое повышение острофазовых реакций, или отсутствие воспалительной реакции со стороны крови, а также явления транзиторной печеночной недостаточности и нефропатии.

Принципы и методы неотложной терапии при острой пневмонии с тяжелой интоксикацией

1. Ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры.

2. Инфузионная терапия, назначаемая с целью дезинтоксикации и восполнения ОЦП:

гемодез 400.0 в/венно капельно, со скоростью 40-80 капель в мин.

Гемодез - водно-солевой раствор, содержащий 6% низкомолекупярного поливинилпиролидона и ионы натрия, калия, кальция, магния и хлора. Поливинилпиролидон связывает токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводит их через почечный барьер (80% препар

ата выводится почками за 4 часа).

и реополигпюкин 400.0 в/венно капельно.

Реополиглюкин - 10% раствор декстрана с относительной молекулярной массой 30000-40000. Выводится почками - 70% за 24 часа.

и глюкоза 10% 500.0 инсулин 16 ед.

и свежезамороженная плазма.

Общий объем инфузионной терапии

до 2 литров в сутки под контролем диуреза и ЦВД

При недостаточном эффекте дезинтоксикации показана гемосорбция.

3. Ориентируясь на клиническую картину, выбор адекватного

этиотропного лечения:

пенициллин 6-10 мил. ЕД в сутки в/венно. Он активен в отношение грамположительных микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, пневмококков), а также спирохет.

Или полусинтетические пенициплины: оксациллин, который устойчив к пенициллиназе, в связи с чем эффективен в отношении штаммов, резистентных к пенициллину,или ампициллин (эффективен при грамположитель-ной так же, как пенициллин, и грамотрицательной флоры - сальмонеллы, шигеллы, протей, кишечная палочка, бацилла Фридлендера);

Или карбенициплин, который обладает широким спектром действия (грамположительная и грамотрицательная флора), но на штаммы стафилококков, образующих пенициплиназу, не действует;

или другие в дозе до Юге сутки в/венно в сочетании с

гентамицином 160 - 240 мг в сутки в/мышечно. Гентамицин оказывает бактериостатическое действие в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе протея, кишечной палочки, сальмонелл и др. Действует на штаммы стафилококков, устойчивых к пенициллину.

при тяжелой интоксикации к антибактериальной терапии добавляют антибиотики цефалоспоринового ряда:

цепорин или кефлин или другие в субмаксимальных или максимальных дозах. Цефалоспорины действует на стафилококки, устойчивые к пенициллинам, оказывают антибактериальное действие на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Не действуют на микобактерии ту

беркулеза, риккетсии, вирусы, простейшие.

При отсутствии положительной динамики максимум на третьи сутки производят смену антибиотиков. Исходя из особенностей течения пневмонии, препаратами выбора могут быть:тетрациклины, которые активны в отношении большинства грамположительных (стафилококки, стрептококки, пневмококки) и грамотрицательных микроорганизмов (эшерихии, сальмонеллы, шигеллы), возбудителей орнитоза, пситтакоза, хлами-диоза и простейших;

или эритромицин, спектр антимикробного действия которого близок к пенициллину, что позволяет назначать его при аллергии к последнему. В терапевтических дозах эритромицин действует бактериостатически;

или антибиотики группы резерва линкпмицин, активный в отношение грамположительных микробов (стафилококков, стрептококков, пневмококков), некоторых анаэробов и микоплазмы. На грамотрицатепьные бактерии, грибы и вирусы не действует;

или антибиотик широкого спектра действия рифампицин, оказывающий бактерицидное действие на грампопожительные бактерии и микобактерии туберкулеза и стафилококков, устойчивых к пенициллину и другим антибиотикам;

или производные хинолон-карбоновых кислот офлоксацин

или азапидные антибиотики - сумамед.

4. Если не исключена возможность иммунодефицита, в терапию включают:

* антистафипококковую плазму 250 - 500 мл в/венно 3-4 дня;

* противокоревой или противогриппозный гамма-глобулин;

* иммуноглобулин.

На фоне массивной пневмонии с тяжелой интоксикацией высока вероятность развития острой левожелудочковой недостаточности и отека легких.

Целесообразно с целью профилактики отека легких назначение:

строфантина 0.05% 0,3-0.5 мл в/венно струйно

или капельно 2 раза в сутки;

и преднизолона 90-120 мг в/венно струйно 2-3 раза в сутки. При развитии отека легких показаны:

* ингаляция 100% увлажненного кислорода через носовые катетеры.

нитроглицерин 0.0005 под язык (при необходимости повторно каждые 5-10 мин) для снижения преднагрузки на сердце.

* "поляризующая" глюкозо-калий-инсулиновая смесь:

р-р глюкозы 5%-200.0 р-р калия хлорида 10%-10.0 инсулин 8 ед. - в/венно капельно 30-40 капель в мин. При выявлении альвеолярного компонента отека легких показано введение

* этилового спирта 30%-15.0 в/венно струйно

При отсутствии эффекта или ухудшении состояния больного дополнительно:

* лазикс в/венно струйно 80-120 мг

* при отсутствии эффекта от сублингвального приема нитроглицерина, препарат вводят в/венно. Для этого 1 мл 1% р-ра нитроглицерина разводят в 250 мл 5% р-ра глюкозы или 0.9% р-ра натрия хлорида и вводят со скоростью 30 мкг/мин (15 кап/мин) под контролем артериального давления. В особо тяжелых случаях применяют:

* натрия нитропруссид 30 мг в 400.0 мл 5% р-ра глюкозы в/венно 5-6-8 капель в минуту, увеличивая темп введения до снижения систолического АД до 100-90 мм рт.ст, а диастолического до 70-60 мм рт. ст.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 749 | Нарушение авторских прав