 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Кардиогенный шок. Кардиогенный шок характеризуется дезорганизацией гемодинамики, ее нервной и гуморальной регуляции, нарушением сознания,
Кардиогенный шок характеризуется дезорганизацией гемодинамики, ее нервной и гуморальной регуляции, нарушением сознания, артериальной гипотензией, нарушением микроциркуляции и, как следствие, полиорганной недостаточностью. Основными критериями кардиогенного шока являются: 1. Снижение систолического АД до 80 мм рт. ст. и ниже. 2. Уменьшение пульсового давления до 30 мм рт. ст. и менее. 3. Олигурия - мочеотделение менее 20 мл за час. 4. Периферические признаки шока (бледность, холодный пот, спавшиеся вены). Выделяют три формы кардиогенного шока: 1. Рефлекторный, развивающийся на фоне болевого синдрома; 2. Аритмический с подразделением на тахисистолический и брадисистолический варианты; 3. Истинный, обусловленный снижением сократительной способности миокарда. По степени тяжести шок может быть: * средней тяжести; * тяжелый; * ареактивный. Принципы и методы неотложной терапии различных вариантов кардиогенного шока. Неотложная помощь при рефлекторном кардиогенном шоке включает: * быстрое и полноценное обезболивание: фентанил 0.05% -2.0 и дроперидол 0.25%- 2.0 При необходимости через 10 - 15 мин. введение фентанила повторяют на фоне в/венного капельного введения "поляризующей" смеси: р-р глюкозы 5%-200.0 р-р калия хлорида 10%-10.0 инсулин 4ед. Если шок сохраняется, то возможна его аритмогенная природа. В этом случае проводятся неотложные меры, направленные на коррекцию сердечного ритма и профилактику его нарушения. Если боль полностью купирована и нарушения сердечного ритма не выявляются, но с охраняются гипотензия, снижение почечной фильтрации, гипоксия, ацидоз, нарушение сознания, микроциркуляторные расстройства, то эти явления квалифицируют как истинный кардиогенный шок. Задача неотложной помощи - повышение сократительной способности миокарда. Наиболее эффективным методом неотложной терапии является внутриаортальная баллонная контрпульсация. Однако, до настоящего времени применение этого метода вспомогательного кровообращения в нашей стране практически неосуществимо. В связи с этим проводит ся медикаментозная терапия: * уложить больного горизонтально, * в/венно капельно р-р глюкозы 5%-250.0 р-р калия хлорида 10%-10.0 инсулин 4 ед. лидокаин 200-400 мг каждые 3-4 часа; Если нет признаков острой левожелудочковой недостаточности и есть возможность контролировать ЦВД, которое обычно не превышает 15 - 20 мм вод. ст., проводят активную инфузионную терапию: реополигюкин вводят со скоростью 500 мл за 30 мин Если: - ЦВД больше 20 мм вод. ст. или * ЦВД увеличивается во время проведения инфузионной терапии более чем на 5 мм вод. ст., инфузионная терапия не показана. Если: - есть признаки застоя в легких или * нет возможности контролировать ЦВД, инфузионная терапия противопоказана. Оксигенотерапия - непрерывно, до выведения из шока, через носовые катетеры увлажненный 100% кислород. Решающее значение при лечении шока имеют адреномиметики. Препарат выбора - добутамин - синтетический катехоламин с бета-1-стимулирующим эффектом. Не увеличивая ЧСС, он повышает сердечный выброс, расширяет периферические и коронарные артерии, улучшает поч ечную перфузию. 250 мг добутамина разводят в 5% р-ре глюкозы или реополиглюкина. Скорость инфузии 5 мкг (0.005 мг)/к8Х мин Пример расчета: При разведени" в 250 мл тюкозй 250 ыг препарата, и 1 нд глюкозы его содержится Л мг (1090 хякг). 1 мл5^ каплям, т.е. больной массой 70 "г должен получив за 1 змии, 350 "юг Препарата или 0.3& мл раствора^ или? капель. При отсутствии добутамина назначают дофамин 200 мг в 400.0 реополигпюкина или 5% глюкозы. При скорости введения 2-4 мкг/кг х мин. Дофамин стимулирует бета-1-адренорецепторы, повышая сократительную способность миокарда и увеличивая почечный кровоток При скорости 5-10 мкг/кг х мин преобладает действие на бета-2-адренорецепторы, также увеличивая сердечный выброс, расширяя периферические артерии и снижая постнагрузку. При скорости инфузии 20 мкг/кг х мин превалирует альфа-адрено-миметический эффект, проявляющийся увеличением ЧСС, нарастанием постнагрузки Сердечный выброс при этом снижается Если раздельное применение добутамина и дофамина не дают эффекта, их применяют совместно Если в арсенале врача отсутствуют добутамин и дофамин, препаратом выбора остается норадреналин 0 2%-1.0 в/венно капельно. Средний темп введения норадреналина 8-12 мкг/мин (при разведении 10 02% р-р норадреналина в 400 О ппазмозаменитепя скорость введения 40 капель в мин) Норадреналин обладает преимущественно альфа-стимулирую-щим эффектом Применение его целесообразно при исходно низком периферическом сосудистом сопротивлении, так как основное действие препарата -сужение периферических артерий и вен, а стимуляция сократительной способности сердца незначительна. При назначении адреномиметиков необходим строгий контроль АД, так как они могут вызывать его резкое повышение Если в течение 6-8 часов не удается добиться положительного эффекта от применения адреномиметиков, прогноз заболевания следует считать неблагоприятным Глюкокортикоидные препараты оказывают положительный эффект, облегчая отдачу тканям кислорода, расширяя периферические артерии и повышая тонус периферических вен. Однако, не стоит переоценивать ожидаемый эффект, так как он развивается медленно (30-40 мин) и практически не влияет на сократительную способность миокарда. При артериальной гипотензии и рефлекторном шоке назначают преднизолон 90 - 120 мг в/венно струйно, при необходимости дозу повторяют каждые 3-4 часа. Коррекция кислотно-основного состояния: в/венное капельное введение 4% р-ра натрия гидрокарбоната показано только при установленном ацидозе Если есть возможность контроля КОС* необходимое количество натрия гидрокарбоната (в ммольйл) рассчитывают, умножив коэффУЦиент 0,3 на дефицит оснований (в м"йоль/л) " на мавсу тела (зкг). Количество натрия гидрокарбоната в мл рассчитывают, исходя и? Того , что 1 л 4% р*р содержит 476 ммоль, Проводя ощелачивающую терапию без лабораторного контроля, вводят натрия гидрокарбонат 4% 1 мл/кг в/венно капельно, затем ежечасно 2 мп/кг Крайне неблагоприятным следует считать прогноз инфаркта миокарда, если на фоне истинного кардиогенного шока развивается отек легких До настоящего времени летальность при кардиогенном шоке составляет 80-85% Поэтому необходима его ранняя активная профилактика, заключающаяся в адекватном лечении инфаркта миокарда и его осложнений Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 614 | Нарушение авторских прав |