ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА
Печеночная кома развивается вследствие печеночной недостаточности. К наиболее значимым факторам, приводящим к ней, относятся: острый вирусный гепатит, отравление гепатотропными ядами (дихлорэтан, четыреххлористый углерод, мышьяк, фосфор, хлорофор
м, ядовитые грибы), цирроз печени, хронический гепатит, паразитарные заболевания печени.
Распознавание печеночной комы
Тяжелая печеночная недостаточность ведет к поражению всех функций органа:
* нарушение белкового обмена обуславливает гипопротеинемию и резкое снижение продукции факторов свертывания крови;
* вследствие нарушения обмена аминокислот в крови и ЦНС увеличивается содержание фенилаланина, тирозина, триптофана и метионина, что ведет к накоплению нейромедиаторов и токсических метаболитов, которые вместе с аммониемией обуславливают энцефалопатию;
* рост давления в портальной системе способствует развитию отеков, асцита и гипопротеинемии;
* в ранних стадиях печеночной недостаточности из-за гипокалие-мии и снижения алкалинизации мочи развивается метаболический алкалоз, который может сочетаться с респираторным алкалозом, возникающим вследствие гипервентиляции, на фоне высоких концентраций а
ммиака в крови, раздражающего дыхательный центр;
* в результате нарушения углеводного обмена в печени исчерпываются запасы гликогена;
* печеночная недостаточность сопровождается гипоксической, циркуляторной, гемической и гистотоксической гипоксией. На фоне нарушений основных видов метаболизма выявляются поражения легких в виде гипертензии в малом круге, интерстициального и альвеолярног
о отека легких; сердца, проявляющихся аритмиями и артериальной гипотензией;
кишечника - эрозии, кровотечения и почек - острая почечная недостаточность. Печеночная кома развивается медленно.
Клиническая картина прекомы характеризуется:
* нарушением сознания в виде дезориентации в месте и времени, пробелами памяти, эмоциональной лабильностью, агрессив
ностью, сменяющейся сонливостью в дневное время;
* печеночным запахом изо рта;
* иктеричностью склер и кожи;
* геморрагическим диатезом;
* повышением температуры тела;
* тахикардией, одышкой;
* увеличением и болезненностью печени. Но печень может быть и безболезненна, и уменьшена в размерах;
* селезенка чаще всего увеличена;
* лабораторные исследования крови выявляют:
* повышение уровня билирубина, аммиака, АлТ, АсТ, ЛДГ;
* понижение уровня калия, натрия, фибриногена, тромбоцитов, факторов свертывания крови II, VI, IX и X.
При прогрессировании печеночной недостаточности нарастают расстройства сознания, развивается арефлексия, нарушение дыхания (по типу Кусмауля), почечная недостаточность (олигурия, анурия) и нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность.
Наиболее частыми причинами смертельного исхода печеночной комы являются желудочно-кишечное кровотечение, гнойно-септические осложнения и сердечно-сосудистая недостаточность на фоне прогрессирующего токсикоза.
Принципы и методы неотложной терапии при печеночной коме
Неотложная помощь должна обеспечить:
* уменьшение влияния гепатотоксических факторов (интоксикация, гипоксия, гиповолемия);
* улучшение функции поврежденной печени, прежде всего печеночного кровотока;
* улучшение энергетических процессов;
* коррекцию нарушений метаболизма электролитов и КОС;
* очистку крови от токсических продуктов.
На догоспитальном этапе лечение должно включать назначение:
глюкозы 10% 500.0 в/венно капепьно, и
холин-хпорида 20% 20.0 в/венно медленно, который является липотропным веществом, предупреждающим и уменьшающим жировую инфильтрацию печени, служит важным источником метильных групп, необходимых для биохимических процессов в организме,
и алютаминовой кислоты 1% 30.0 в/венно медленно. Глютаминовая кислота обеспечивает нейтрализацию аммиака. Интенсивная терапия в стационаре должна включать:
гемо- и лимфосорбцию и внутрипортальное введение оксигенированных
растворов.
Оксигенацию печени кроме этого улучшают антигипоксанты и препараты, улучшающие утилизацию кислорода клетками печени:
цитохром С 0.25% 4.0 в/венно капельно в 200.0
изотонического р-ра натрия хлорида (40 капель в мин)и кокарбоксилаза 100 мг в/венно в 200.0 изотонического р-ра натрия хлорида (40 капель в мин)и препараты снижающие потребление кислорода печенью:
барбитураты -этаминал натрий 5% 2-5 мл в/венно медленно(асептический раствор должен быть приготовленным ех 1етроге)и натрия оксибутират 20% 10.0 в/венно, растворив в 20.0 изотонического р-ра натрия хлорида.
Форсированный диурез для декомпрессии печени маннитол 10% 100.0 в/в капельно.
Для уменьшения отека гепатоцитов вводят альбумин 10% 200.0 в/венно капельно, который повышает онкотическое и осмотическое давление плазмы крови и реополи&пюкин 400.0 в/венно капельно и преднизолон 120-180 мг в сутки в/венно
Для улучшения кровоснабжения печени используют эуфиплин 2.4% 10.0 в/венно капельно или ксантинол никотинат 15% 10.0 в/венно медленно по 2-3 мл 2-3 раза в день.
Улучшения энергетических процессов добиваются введением легкоусвояемых углеводов
глюкоза 5% из расчета 5 г/кг в сутки. Глюкоза также подавляет катаболизм белков, предотвращая печеночную энцефалопатию Продолжают, начатое на догоспитальном этапе введение холин-хлорида 20% 20.0 в/венно медленно,и гпютаминовой кислоты 1% 30.0 в/венно медленно. а также аргинина хлорид 5% из расчета 300-400 мг/кг в
сутки. Коррекцию алкалоза осуществляют с помощью аммония хлорид внутрь 2.5% водный р-р из расчета 10 грамм в сутки или хлористоводородной кислоты Для подавления патологической флоры кишечника гвнтамицин 80-160 мг в/мышечно
или неомицин сульфат 0.5 в/мышечно.
В комплексную терапию включают р-ры аминокислот и витамины:
полиамин 400.0 в/венно капельно и аскорбиновая кислота 10% 5.0-10.0 в/венно
медленно,витамины группы В:тиамина бромид 6% 1.0 в/венно в растворе
кровезаменителя;рибофлавин 1% 1.0 в/венно струйно;
пиридоксина еидрохлорид 5% 1.0 в/венно струйно. Однако, несмотря на многокомпонентную терапию, до настоящего времени летальность при печеночной коме остается на высоком уровне (70-80%).
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 842 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 |
|