Акушерство Анатомия Анестезиология Вакцинопрофилактика Валеология Ветеринария Гигиена Заболевания Иммунология Кардиология Неврология Нефрология Онкология Оториноларингология Офтальмология Паразитология Педиатрия Первая помощь Психиатрия Пульмонология Реанимация Ревматология Стоматология Терапия Токсикология Травматология Урология Фармакология Фармацевтика Физиотерапия Фтизиатрия Хирургия Эндокринология Эпидемиология

Принципы и методы неотложной помощи при инфаркте миокарда

Прочитайте:

Неотложная помощь должна обеспечить:

1. Восстановление коронарного кровотока.

2. Обезболивание.

3. Ограничение размеров очага некроза.

4. Предупреждение осложнений, опасных для жизни.

Восстановление коронарного кровотока с помощью экстренного хирургического вмешательства или фибринолитической терапии

коронаротромбоза - радикальный путь лечения инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии.

Фибринолитическую терапию чаще всего осуществляют введением в/венно 750000-1500000 ЕД стрептокиназы ка-пельно в течение 1/2 часа (или стрвптодеказы, проурокиназы или тканевого активатора плазминогена)

Перед инфузией фибринолитика для профилактики аллергических реакций назначают

првднизолон 30-60 мг в/венно струйно Восстановление коронарного кровотока следует ожидать через 2 часа после начала инфузии.

Фибринолитические препараты активируют плазминоген - профермент фибринолитической системы. Под влиянием фибринолитиков плазминоген превращается в активный фибринолитический фермент -плазмин, который переводит фибрин в растворимое состояние.

В течение первых трех часов ИМ эффективность различных фибринолитических средств практически одинакова. В более поздние сроки выше активность тканевого активатора плазминогена и проурокиназы.

Однако, для проведения фибринолитической терапии существует значительное количество противопоказаний: кровотечения;

геморрагические диатезы; обострение язвенной болезни в течение последних 6 месяцев; декомпенсированый сахарный диабет; почечная и печеночная недостаточность; активный туберкулез; эндокардит;

беременность; временная трансвенозная ЭКС; неконтролируемая артериальная гипертензия; кардиогенный шок; тяжелая недостаточность кровообращения.

Кроме этого, в стационаре необходим строгий ежечасный лабораторный контроль за уровнем фибриногена, тромбинового времени, тромбоэластрограммой, что существенно осложняет и ограничивает применение этого эффективного метода терапии.

Если фибринолитическую терапию не проводят, с учетом противопоказаний назначают прямые антикоагулянты:

еепарин - на догоспитальном этапе 10000 - 20000 ЕД в/венно струйно, в последующем в/венно капельно со скоростью 1000 ЕД/час или 5.000 ЕД через 4 часа) В стационаре гепаринотерапия проводится под контролем коагулограм-мы и времени свертываемости крови (до

15 мин.)

Обезболивание достигается:

1- снижением потребности миокарда в кислороде:

* резко ограничивают физическую активность больного (постельный режим);

* оксигенотерапия (аппаратом КИ-ЗМ, через аппарат Боброва и др.) 2 - антиангинальной терапией

фентанип 0.005% -1.0 для больных массой менее 50 кг, старше 60 лет или с легочной декомпенсацией. Для остальных пациентов доза фентанипа 0.05% -2.0 и

дроперидол 0.25%, доза которого определяется исходя из уровня систолического АД:

до 100мм рт.ст. - 1.0 до 120 мм рт.ст. -2.0 до 160 мм рт.ст. -3.0 выше 160 мм рт.ст. -4.0

Анальгезия начинается во время введения препаратов. Максимум эффекта фентанила наступает через 3-7 мин, продолжительность действия 15-20 мин, а дроперидола соответственно через 10-15 мин. и до 40 - 60 мин.

Для НЛА, вместо фентанила, могут использоваться другие наркотические анальгетики:

морфин 1% -0,5 или 1.0 в/венно медленно промедол 1% -1.0 в/венно

При недостаточном эффекте от промедола и противопоказаниях для назначения морфина препаратом выбора является

бупренорфин (норфин, темгесик), который назначают в/мышечнс 1.0-2.0, в/венно 1.0 медленно. Эффект наступает в течение 15-30 мин.

Если интенсивность коронарной боли невысока, для ее купирования используют:

анальгин 50% 2.0-4.0 в/венно, или

баралгин 5.0 в/венно, в сочетании с дроперидолом 2.5 - 5 мг в/венно или (и) диазепамом 10 мг в/венно.

Анальгин и баралгин могут быть использованы как ненаркотический компонент НЛА, усиливающий действие наркотического анальгетика. Наилучшим антиангинальным эффектом обладает нитроглицерин. При отсутствии эффекта от субпингвапьного приема нитроглицерина, пр

епарат вводят в/венно.

Для этого 1 мл 1% р-ра нитроглицерина разводят в 250 мл 5% р-ра глюкозы или 0.9% р-ра натрия хлорида и вводят со скоростью 30 мкг/мин (15 кап/мин.) под контролем артериального давления, которое не должно снижаться более, чем на 15-20% от исходного. Скоро

сть введения нитроглицерина увеличивают каждые 5-10 мин на 30 мкг/мин, до 150-200 мкг/мин (25-100 кап/мин).

Начало действия препарата - через 1-3 мин, продолжительность -

около 3 часов от начала введения.

3 - устранением психоэмоционального напряжения психотерапия, транквилизаторы - реланиум 2,0 в/мышечно;

4 - коррекцией гемодинамической перегрузки сердца, связанной с повышением артериального давления

Если применение дроперидола 5 мг в/мышечно или

в/венно, и (или),

нитроглицерина 1% в/венно не нормализуют АД

назначают кпофелин 0.1% - 1.0 в/мышечно или

в/венно

5 - нормализация ЧСС -

бета-адреноблокаторы:

анаприлин 0,02-0,04 сублингвально.

При отсутствии эффекта от указанных средств - наркоз закисью азота.

После ингаляции через маску в течение 2-3 мин 100% кислорода дают закисно-кислородную смесь в соотношении 80% и 20% соответственно. После достижения состояния наркоза плавно переходят на ингаляцию закиси азота и кислорода в соотношении 1:1.

Некупирующийся болевой синдром на фоне проводимого лечения является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о расширении зоны некроза, угрозе развития острой аневризмы и разрыва миокарда.

Ограничению размеров очага некроза способствует адекватное применение коронаролитических препаратов, фибринолитической и антикоагулянтной терапии.

Профилактика аритмий и, в первую очередь, фибрилляции желудочков, складывается из всего комплекса неотложных мероприятий.

Препаратами выбора для профилактики фибрилляции желудочка являются

лидокаин и тримекаин (80-120 мг в/венно струйно, затем 300-400 мг каждые 3-4 часа в/мышечно).

Противопоказаниями для назначения лидокаина и тримекаин являются: СССУ, мерцание, трепетание предсердий, АВ-блокады II и I ст., непереносимость новокаина.

Действие лидокаина кратковременно, поэтому в стационаре дл получения длительного антиаритмического эффекта его назначаю в/венно капельно со скоростью 4-2 мг/мин, а после 2 часов инфузии 1 мг/мин.

Возможны побочные эффекты лидокаина: головокружение нарушение сознания, судороги (у пожилых больных), онемение языка губ, затруднение речи.

При поливалентной терапии необходимо учитывать суммарный эффек лекарственных веществ, что требует индивидуального подхода I зависимости от клиники и состояния больного.

Аритмический вариант клинически манифестирует обмороком коллапсом или аритмическим шоком (неотложная помощь см аритмический шок и лечение аритмий).

Особенностью оказания неотложной помощи при церебровас кулярном варианте ИМ является необходимость строгой коррекции АД Назначение препаратов, улучшающих мозговое кровообращение производится по рекомендации невропатолога.

Особенностью ургентной терапии абдоминального инфаркт* миокарда является необходимость лечения пареза желудочно кишечного тракта, для чего в комплекс мероприятий вводятся голод теплые компрессы на область живота, эвакуация желудочного содержимого тонким

зондом. При стойких явлениях пареза назначают Прозерин 0,05% -0,5 в/мышечно 3 раза в день.