АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СТЕНОКАРДИЯ. Стенокардия - это синдром, проявляющийся приступообразной сжимающей болью за грудиной, возникновение которой чаще всего связано с физической или

Стенокардия - это синдром, проявляющийся приступообразной сжимающей болью за грудиной, возникновение которой чаще всего связано с физической или психоэмоциональной перегрузкой. Боль имеет характерную иррадиацию, как правило, быстро исчезает в покое или п

ри приеме нитроглицерина под язык.

Распознавание клинических форм стенокардии

При стенокардии напряжения боль возникает на высоте физической, эмоциональной или гемодинамической нагрузки как результат несоответствия потребности и доставки кислорода миокарду, следствием которого является преходящая недостаточность коронарного кровоо

бращения.

Комитет экспертов ВОЗ рекомендует следующие диагностические критерии болевого синдрома при стенокардии:

1. Характер боли: сжимающий или давящий.

2. Локализация боли: за грудиной или в предсердечной области по левому краю грудины.

3. Четкая связь возникновения боли с физической нагрузкой.

4. Длительность боли не превышает 10 мин.

5. Быстрый (в течение 1-3 минут) и полный эффект после приема

нитроглицерина.

Помимо ИБС, стенокардия может возникать при аортальных пороках сердца, артериальной или легочной гипертензии, гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана и других состояниях, при которых создаются условия для возникновения несоответстви

я запроса и доставки кислорода.

Если длительность возникновения приступов стенокардии не превышает 30 дней - это впервые возникшая стенокардия напряжения.

При увеличении частоты ангинозных приступов или возникновения их в ответ на меньшую нагрузку, а также ухудшении эффекта от приема нитропрепаратов, диагностируют прогрессирующую стенокардию напряжения.

Спонтанная стенокардия (вариантная, стенокардия Принцметала)

возникает в покое, характеризуется длительным и выраженным болевым синдромом, плохо купируется нитроглицерином. Характерно изменение ЭКГ - подъем сегмента ЗТ и (или) инверсия зубца Т.

Впервые возникшая, прогрессирующая и вариантная стенокардия объединяются термином нестабильная стенокардия. Наиболее частой причиной ее возникновения является пристеночный тромбоз коронарных артерий.

Принципы и методы неотложной помощи при стенокардии

При стенокардии напряжения неотложная помощь в подавляющем большинстве случаев ограничивается:

1- устранением физической, эмоциональной или гемодинамической нагрузки;

2- применением антиангинальных средств -

нитроглицерин 0,5 ма сублингвально однократно или повторно, через 3-5 минут.

Эффект от его приема развивается через 1 мин и длится до 25 мин. Он обусловлен уменьшением венозного возврата, дилятацией коронарных артерий, снижением давления в полости сердца и умеренным снижением периферического сопротивления, приводящим к снижению п

отребления миокардом кислорода.

При приеме нитроглицерина возможно развитие осложнений:

гипотонии, вплоть до глубокого коллапса, пульсирующей головной боли. В связи с этим первый прием нитроглицерина рекомендуется производить в положении больного лежа, с приподнятой головой Противопоказание для назначения нитроглицерина - глаукома. Эмоциона

льное напряжение эффективнее всего устраняется приемом

феназепама 0.5 мг внутрь,

| или в более тяжелых случаях в/мышечным или в/венным введением сибазона (седуксена 0.5% - 2.0) или других транквилизаторов.

Транквилизаторы обладают широким спектром фармакологического действия:

* аксиолитическое (противотревожное) проявляется в уменьшении эмоциональной лабильности, снятии психического напряжения, тревоги, страха и соответствующих им вегетативных и эндокринных сдвигов;

I- психоседативный эффект состоит в ослаблении общего уровня реагирования на раздражители, снижении скорости и точности реакций на внешние стимулы, сонливости, падении умственной. работоспособности;

* снотворное действие феназепама сильнее, чем у диазепама (сибазона, седуксена). Оно состоит в ускорении засыпания и увеличении общей продолжительности сна;

* миорелаксивный и противосудорожный эффекты.

Амбулаторное назначение транквилизаторов водителям, строителям, монтажникам и т.п. недопустимо.

Снижение гемодинамической нагрузки на сердце, вызванной синусовой тахикардией, достигается назначением бета-адрено-блокаторов

анаприлин 0,02-0,04 субпингвально.

Эффект анаприлина обусловлен уменьшением МОК, снижением синтеза и выброса норадреналина и адреналина (блокада пресинаптических бета-2-рецепторов и бета-адренергических синапсов мозга) и уменьшением секреции ренина, стимулируемой симпатической иннервацией

.

При выраженной артериальной гипертензии назначают

кпофелин 0,00015 табл. субпингвально, который, являясь альфа-адреномиметиком с преимущественно центральным действием, снижает тонус прекапиллярного отдела сосудистого русла, уменьшает МОК, секрецию катехоламинов надпочечниками и ренина почками;

или

нифедипин табл. 0,02 субпингвапьно, который, снижая тонус гладкой мускулатуры артерий, в том числе коронарных, может быть эффективен при ИМ и стенокардии, протекающих на фоне артериальной гипертензии, а при недостаточном эффекте от их приема и сохраняюще

мся повышении АД через 30-40 мин. вводят

кпофелин в/мышечно или в/вечно (0,01% - 1,0). Клофелин, помимо гипотензивного, оказывает седативный и обезболивающий эффект.

Как правило, перечисленные мероприятия купируют приступ стабильной стенокардии.

Если ангинозный приступ не купирован, необходимо исключить инфаркт миокарда.

При выявлении признаков нестабильной стенокардии необходимо проведение активных неотложных мероприятий с последующей госпитализацией пациента в палату интенсивного наблюдения и терапии, с обязательным кардиомониторированием.

Если неотложная помощь, аналогичная оказываемой при стенокардии напряжения, неэффективна, назначают анальгетики, ориентируясь на выраженность болевого синдрома.

Наиболее эффективна для купирования интенсивных коронарных болей нейролептанальгезия (НЛА):

фентанил 0.005% -1.0 для больных массой менее 50 кг,

старше 60 лет или с легочной декомпенсацией. Для

остальных пациентов доза фентанипа 0.05% -2.0

и

дропвридол 0.25%, доза которого определяется

исходя из уровня систолического АД:

до 100 мм рт.ст. - 1.0

до 120 мм рт.ст. -2.0

до 160 мм рт.ст. -3.0

выше 160 мм рт.ст. -4.0

Сочетание анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола обеспечивает состояние покоя и купирование боли. Вегетативные компоненты болевой реакции и шокогенность смягчаются, но остаются жизненно важные рефлексы, обеспечивающие гомеостаз. Дроперидол поте

нцирует обезболивающий эффект фентанила, не угнетая дыхательный центр.

Анальгезия начинается уже во время введения препаратов. Максимум эффекта фентанила наступает через 3-7 мин, продолжительность действия 15-20 мин, а дроперидола, соответственно, через 10 -15 мин.и до 40 - 60 мин.

Для НЛА вместо фентанила могут использоваться другие наркотические анальгетики:

При упорном болевом синдроме у мужчин, злоупотребляющих алкоголем, назначают

морфин 1% - 0,5 или 1.0 в/венно медленно

При этом необходимо помнить, что морфин вызывает угнетение дыхательного центра, брадикардию (парасимпатическая активность), гипотонию и возбуждает рвотный центр.

У пациентов старше 60 лет с сопутствующей бронхиальной обструкцией или брадикардией препаратом выбора является

промедол 1% - 1.0 в/венно

При недостаточном эффекте от промедола и противопоказаниях для назначения морфина препаратом выбора является

бупренорфин (норфин, темгесик), который

назначают в/мышечно 1.0-2.0, в/венно 1.0 медленно. Эффект наступает в течение 15-30 мин. Бупренорфин обладает мощной, близкой к фентанилу, болеутоляющей активностью, которая сохраняется около 6 часов. Препарат обладает угнетающим действием на дыхательный

центр.

Если интенсивность коронарной боли невысока, для ее купирования используют.

анальгин 50% 2.0-4.0 в/венно, который снижает в крови уровень простагландинов и других алгогенных веществ;

или

баралгин 5.0 в/венно, который обладает анальгетическим и спазмолитическим эффектами, в сочетании с дроперидолом 2.5- 5мг в/венно или (и) диазепамом 10 мг в/венно.

Анальгин и баралгин могут быть использованы как ненаркотический компонент НЛА, усиливающий действие наркотического анальгетика.

В стационаре.

Обязательно применение антикоагулянта:

гепарин (в/венно капельно со скоростью 1000 ЕД/час или 5.000 ЕД через 4 часа в суточной дозе 20000 - 30000 ЕД) и дезагрегантов ацетилсалициловая к-та 0,25-0,5 в сутки, или

дипиридамол - 0,075 в сутки Антиангинальная терапия должна предусматривать:

* повторное введение ненаркотических анальгетиков:

или

* повторное введение наркотичеких анальгетиков:

промедол 2% -1,0 в/мышечно или в/венно,

или морфин 1% - 1,0 в/мышечно или

* продолжительную НЛА, во всех случаях обеспечивая достаточное обезболивание.

При быстром в/венном введении наркотических анальгетиков возможны тошнота и рвота, верояность которых уменьшается при применении с ними

атропина 0.1% - 0.5

или

димедрола 1% - 1.0, обладающего не столько

антигистаминным, сколько атропиноподобным

эффектом

При отсутствии эффекта от сублингвальнозо приема нитроглицерина, препарат вводят в/венно. Для этого 1 мл 1% р-ра нитроглицерина разводят в 250 мл 5% р-ра глюкозы или 0 9% р-ра натрия хлорида и вводят со скоростью 30 мкг/мин (15 кап / мин) под контро

лем артериального давления, которое не должно снижаться более, чем на 15-20% от исходного. Скорость введения нитроглицерина увеличивают каждые 5-10 мин на 30 мкг/мин, до 150-200 мкг/мин (25-100 кап/мин). Начало действия препарата - через 1-3 мин, продолж

ительность -около 3 часов от начала введения.

Всем больным показана ингаляция увлажненной кислородно-воздушной смеси через носовые катетеры 15-20 мин ежечасно.

После купирования болевого синдрома и стабилизации стенокардии, о которой судят по отсутствию ангинозной боли, клиническим, ЭКГ и лабораторным данным в течение 2 суток, целесообразна коррекция базисной терапии, уточнение дозы пролонгированных нитропрепар

атов, бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевого тока, препаратов калия, седативных средств.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 888 | Нарушение авторских прав