АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Металлические вкладки 7.2.1 Препарирование

При выраженном фиссурном кариесе средней глубины без поражения апрокси-мальных поверхностей полость I клас­са можно препарировать для установки окклюзионной вкладки. При этом шири­на полости не должна превышать полови­ны расстояния между щечным и язычным бугорками. Иначе при расклинивающем воздействии вкладки или срезывающем действии во время жевания могут разру­шаться твердые ткани зуба (рис. 7-2).

Глубина полости должна быть не ме­нее 1,5 мм и иметь ровное дно. Контуры включают все главные фиссуры. Стенки неглубоких полостей должны слегка рас­ходиться (рис. 7-За). В более глубоких полостях, особенно в 1 /3 верхней части, они могут расходится сильнее (рис. 7-36). Все внутренние углы полости следует слегка округлить. Рекомендуется также: косое иссекание краев полости. В случае неправильного прикуса (при абразии зу­бов) скос необходимо расширить. Одна­ко это не рекомендовано лицам молодого t возраста, т. к. их зубы имеют бугорки вЫ- с пуклой формы (рис. 7-Зв). Особая форма среза - это канавка Ассаля (Assal). В ре­зультате такого препарирования края вкладки становятся толще, благодаря чему она более устойчива. Канавку выполняют с помощью шаровидного алмазного бора.

Рис. 7-2. Металлическая вкладка на жевательной поверхности зуба в полости I класса. Шири­на полости не должна превышать 1/2 расстояния между поперечными верхушками бугорков. Глубина - не менее 1,5 мм.

Следует помнить, что контакт с зу­бом-антагонистом не должен ограничи­ваться исключительно вкладкой, особен­но, если ее края тонкие, т. к. возрастает вероятность механического повреждения под воздействием жевательных сил. Зубантагонист должен соприкасаться либо со здоровыми тканями зуба, либо с цент­ральной частью вкладки.

Первичное препарирование под метал­лическую вкладку выполняют цилиндри­ческим или коническим алмазным бором с закругленными краями. Необходимо создать полость, стенки которой имели бы слегка коническую форму (3-6°).

Стенки глубоких полостей в отличие от препарирования неглубоких полостей Формируют более расходящимися. Пре­парированием достигают ситуацию, когда с одной стороны, можно было бы легко ввести в полость металлическую вкладку, а с другой - чтобы она доста­точно надежно удерживалась при дей­ствии выталкивающих сил.

После первичного препарирования стенки и дно полости финируют алмаз­ами финирами соответствующей формы.

Рис. 7-3. Виды срезов краев полости, препарируемой под металлическую вкладку:

а - В неглубоких полостях стенки слегка расходятся (около 10°). Срез краев в области бугор­ков незначителен (около 20°).

б - В более глубоких полостях 1/3 верхняя часть полости препарируется более дивергентно. Края полости не срезаются.

в - В случае плоских бугорков (стертых, абразивных) срез увеличивается и расширяется. Угол введения вкладки может достигать 40°.

Дно полости, как и при пломбирова­нии пластическими материалами, покры­вают прокладкой из фосфатного цемен­та, благодаря которой при глубоких полостях уменьшается объем металли­ческой вкладки. Материалом прокладки можно заполнить незначительно пора­женные участки.

Рис. 7-4. Формирование апроксимальной полости под металлическую вкладку с несколькими

поверхностями:

а - вогнутая полость;

б - полость со срезом в области шейки;

в - щитообразно препарированная полость.

При подготовке полостей II класса придерживаются модифицированных правил препарирования для пластических материалов. Окклюзионную полость пре­парируют аналогично полости I класса. Апроксимальная кариозная полость оп­ределяет протяженность апроксимальной поверхности.

При препарировании полностью уст­раняют контакты со смежными зубами. Расширяющие поверхности слегка расхо­дятся в окклюзионном направлении и при идеальном препарировании располагают­ся под углом 40° к внешней выпуклости коронки зуба. Если возможно, апрокси-мально-пришеечный уступ должен нахо­диться над десневым краем. Расхождение стенок полости зависит от ее глубины. Для обеспечения надлежащей ретенции вкладок в неглубоких плоских апроксп-мальных полостях расхождение составля­ет около 10°. В глубоких апроксимальных полостях расхождение стенок для обес­печения удобства введения вкладки уве­личивается. Ширина трехповерхностных вкладок (МОД-inlay) на окклюзионных по­верхностях не должна превышать 1/3 рас­стояния между бугорками зуба, иначе они могут разрушаться. Краям апроксималь-ной полости и расширенным поверхнос­тям придают различную форму (рис. 7-4). Полость препарируют только с апрок-симально-пришеечным срезом. При этом края расширенных поверхностей не срезают. Их обрабатывают только ручным инструментом.

Рекомендованное ранее препарирова­ние с дисковым срезом не нашло широко­го примения, так как при таком форми­ровании полость на апроксимальной по­верхности значительно увеличивается.

Рис. 7-5. Двухповерхностные вкладки фикси­руются путем препарирования в виде ласточ­киного хвоста или с помощью дополнитель­ных ретенционных пунктов

С точки зрения профилактики вторич­ного кариеса стремятся создать мини­мальный зазор между вкладкой и тверды­ми тканями зуба (менее 50 мкм).

Этого можно достичь путем формиро­вания вогнутой полости и препарирова­ния уступа с соответствующим срезом. Обе процедуры должны быть выполнены |

таким образом, чтобы в результате обра­зовалась четкая граница препарирования. Угол среза, как и в описанном случае с коронками, составляет 30-40°. При этом образуется незначительная щель в облас­ти цемента и надлежащее прилегание в краевой области. Трехповерхностные вкладки, как правило, имеют достаточ­ную ретенцию, при пломбировании двухповерхностными вкладками для противодействия выталкивающим и опрокидывающим силам окклюзионное препарирование необходимо выполнить в виде «ласточкиного хвоста» или с по­мощью дополнительных ретенционных пунктов (рис. 7-5).

Применение вкладок противопоказа­но при наличии обширных кариозных полостей, ослабляющих твердые ткани зуба, при коррекции окклюзии и пломби­ровании премоляров и моляров с ранее леченными корневыми каналами.

В таких случаях выполняют препари­рование с последующим применением вкладок типа onlay и overlay. В связи с тем, что после пломбирования многопо­верхностных полостей литыми металли­ческими вкладками часто разрушается Дентин или бугорки, показания к применению вкладок типа inlay ограничивают­ся. Чаще изготавливают вкладки типа onlay и частичные коронки.

Рис. 7-6. Препарирование под вкладку (overlay). Окклюзионные бугорки препариру­ют в виде скошенных уступов, а бугорки, под­верженные перекрестной нагрузке, обрабаты­вают только внешне.

Преимущества этих видов пломб в исключении попадания антагонистичес­кого контакта в краевую область пломбы и предотвращении эластических дефор­маций, вызванных жевательными силами.

Препарирование полости под вкладки типа onlay проводят таким же образом, как и для вкладок типа inlay. Окклюзион-ные несущие бугорки, препарируют в виде скошенных уступов, а остальные бугорки - с простым внешним срезом (рис. 7-6).

Граница препарирования на несущем бугорке находится чаще всего на участке экватора зуба. Однако, для предотвраще­ния возникновения вторичного кариеса, она охватывает все щечные и язычные углубления (места наибольшего скопле­ния зубной бляшки). Уступ шириной око­ло 1 мм имеет косой срез. Форма уступа зависит от анатомического строения зуба, глубины полости на жевательной поверх­ности и размера кариозного очага. Так, при наличии очень широких и глубоких полостей образуются истонченные стен­ки. В таких случаях несущие бугорки вы­полняют только с простым внешним сре­зом.

Если для уменьшения несущих бугор­ков, препарирования апроксимальной полости, перешейка применяют цилинд­рические и конические алмазные боры, финиры, то для скашивания апроксималь-ных стенок и уступа на несущих бугор­ках в большинстве случаев применяют тонкие пламевидные алмазные финиры.

Для устранения контакта со смежным зубом в области расширенных поверхнос-

тей можно применять осциллирующие пилочки с односторонним покрытием (Proxo-Shape*) (рис. 7-7).

Под вкладку типа onlay препарируют всю жевательную поверхность. Для это­го требуется уменьшить окклюзионную поверхность, как минимум, на 1 мм. В остальном правила препарирования те же, что и при препарировании полости под вкладку типа overlay. Следует под­черкнуть, что при этом не выполняют ско­шенный уступ и внешний срез.

Когда коронки зубов разрушены в зна­чительной степени, то к классическому препарированию полости приступают не сразу. Часто необходимо предварительно создать условия для последующего пре­парирования посредством формирования основы из пластических пломбировоч­ных материалов (например, стеклоионо-мерного цемента или композитного ма­териала). При этом следует учесть, что вкладки должны находиться на участках здоровых твердых тканей зуба и не закан­чиваться в пломбировочном материале. В случае необходимости используют при-пульпарные штифты, а после эндодонти-ческого лечения - специальные корневые винты (анкеры) или литые корневые штифты.

Рис. 7-7. Препарирование под вкладки (overlay) выполняют несколькими инструментами: а - Окклюзионную поверхность закругленными коническими алмазными борами укорачива­ют на 1-1,5 мм. б - Затем на несущем бугорке выполняют скос, обращая внимание на оптимальное удаление

твердого вещества.

в - Плоским коническим алмазным бором на поверхности несущего бугорка выполняют ус­туп шириной 1мм.

г- Аналогичным инструментом выполняют перешеек и апроксимальные полости. Далее пламевидным алмазным бором препарируют апроксимальные участки, выполняют апрокси-мально-пришеечное скашивание и скашивание на окклюзионном уступе. Внешний срез на ненесущих бугорках можно также выполнить пламевидным алмазным бором. Далее соот­ветствующими алмазными финирами еще раз обрабатывают полость. Размер алмазного бора обусловлен величиной зуба.