АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

X. Перинатальный период

А. С 26-й недели беременности внимательно наблюдают за плодом, чтобы снизить риск мертворождения.

Б. Плановая госпитализация обычно производится на 32—34-й неделе (по показаниям — раньше). До госпитализации беременная должна регистрировать движения плода в дневнике. В стационаре периодически измеряют ЧСС плода (нестрессовая проба или проба с окситоцином), определяют мышечный тонус и двигательную активность плода и объем околоплодных вод с помощью УЗИ. При высоком риске перинатальных осложнений (не поддающаяся лечению гипергликемия у беременной после 36-й недели; тяжелые сосудистые нарушения) такие исследования проводят ежедневно. Если уровень глюкозы в крови беременной находится в желаемых пределах, исследования проводят 1 раз в неделю.

В. Если нет осложнений, надо стараться, чтобы роды произошли на 38-й неделе или позже; это снижает заболеваемость новорожденных, связанную с преждевременными родами. Если на протяжении III триместра сохранялась значительная гипергликемия, то незадолго до родов нужно оценить зрелость легких плода. Для этого определяют отношение лецитин/сфингомиелин или содержание фосфатидилглицерина в околоплодных водах. Если отношение лецитин/сфингомиелин > 3,5 или если выявляется фосфатидилглицерин, то риск болезни гиалиновых мембран у новорожденного невелик.

Г. Способ родоразрешения выбирают, исходя в первую очередь из акушерских показаний. Если клинические признаки и данные УЗИ свидетельствуют о крупных размерах плода (> 4200 г), показано кесарево сечение. В других случаях проводят родовозбуждение под непрерывным контролем ЧСС. Во время родов уровень глюкозы в крови должен быть в пределах 4,4—5,6 ммоль/л. Чтобы поддерживать этот уровень глюкозы, проводят в/в инфузию 5% глюкозы и инсулина короткого действия. Скорость инфузии глюкозы — 7,5—10 г/ч; скорость инфузии инсулина — 0,5—2 ед/ч (см. табл. 42.6). Надо помнить, что во время родов чувствительность к инсулину резко повышается. Поэтому в раннем послеродовом периоде нельзя вводить большие дозы инсулина. Причины повышения чувствительности к инсулину не выяснены.

Д. Если количество молока достаточное, то лучше вскармливать ребенка грудью. Внезапное прекращение грудного вскармливания может временно повысить чувствительность к инсулину.

XI. Контрацепция. Большинство женщин, больных сахарным диабетом, используют барьерные методы контрацепции. Исследования последних лет показали, что внутриматочные и пероральные контрацептивы не менее эффективны и безопасны для больных сахарным диабетом. Установлено, что низкодозовые пероральные контрацептивы не оказывают вредного влияния на обмен углеводов и липидов, по крайней мере, у некурящих женщин моложе 35 лет.

Литература

1. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 1998. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 21(Suppl 1), 1998.

2. Combs CA, et al. Relation of fetal macrosomia to maternal postprandial glucose control during pregnancy. Diabetes Care. 15:1251, 1992.

3. Coustan DR, et al. Tight metabolic control of overt diabetes in pregnancy. Am J Med 68:845, 1980.

4. Jovanovic L, et al. Effect of euglycemia on the outcome of pregnancy in insulin-dependent diabetic women as compared with normal control subjects. Am J Med 71:921, 1981.

5. Jovanovic-Peterson L, et al. Maternal postprandial glucose levels and infant birth weight: The diabetes in early pregnancy study. Am J Obstet Gynecol 164:103, 1991.

6. Kitzmiller JL. Sweet success with established diabetes: The development of insulin therapy and glycemic control for pregnancy. Diabetes Care. In press.

7. Kitzmiller JL, et al. Diabetic nephropathy and perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 141:741, 1981.

8. Kitzmiller JL, et al. Pre-conception care of diabetes: Glycemic control prevents congenital anomalies. JAMA 265:731, 1991.

9. Klein BEK, et al. Effects of pregnancy on the progression of diabetic retinopathy. Diabetes Care 13:34, 1990.

10. Landon MB, Gabbe SG. Fetal surveillance in the pregnancy complicated by diabetes mellitus. Clin Obstet Gynecol 34:535, 1991.

11. Ney D, Hollingsworth DR. Nutritional management of pregnancy complicated by diabetes: Historical perspective. Diabetes Care 4:647, 1981.

12. Norton M, et al. The endocrine pancreas and maternal metabolism. In DT Tulchinsky, B Little (eds), Maternal-Fetal Endocrinology (2nd ed). Philadelphia: Saunders. In press.

13. Reece EA, et al. Does intensive glycemic control in diabetic pregnancies result in normalization of other metabolic fuels? Am J Obstet Gynecol 165:126, 1991.

14. Steel JM, et al. Can prepregnancy care of diabetic women reduce the risk of abnormal babies? BMJ 301:1070, 1990.

Глава 43. Перспективы диагностики и лечения сахарного диабета

С. Эйдельман

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 864 | Нарушение авторских прав