АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифтерия (этиология, эпидемиология, патогенез, клиника).

Дифтерия – острое инф збл, вызываемое токсиген коринебакт, предается возд-кап путём, хар-ся местным фибриноз воспалением слизистой ротоносоглотки, смпт интокс, пор-е сос, нервн, мочевывод систем.

Этиология: Corynebacterium diphtheriae. Типы gravis, mitis, intermedius. Гр+ нет спор, капсул. Токсигенные штаммы – гравис. Экзотоксин включает некротоксин, гиалуронидазу, гемолизин.

Эпидемиология:

• Источники инфекции - больной человек, бактерионоситель токсигенного штамма.

• Механизм заражения – капельный.

• Пути передачи - воздушно-капельный, воздушно-пылевой, контактно-бытовой (редко), пищевой (редко).

• Сезонность - осенне-зимняя.

• Восприимчивость - всеобщая. Защитный титр антител 1:40 и более.

Вход ворота – слиз носороотоглотки, раневая пов-ть кожи, слизистая конъюкт, половые органы.

Фазы патогенеза: 1. Заражение.2. Локально-регионарная инфекция.3. Токсемия.4. Полиорганные поражения (сердце, нервная система, почки, надпочечники).5. Клиническое и иммунобиологическое выздоровление.

Проникают, размнож, выдел экзотоксин. Местно: коагул некроз эпителия, паралитич расширение сосудов с резким увеличением проницаемости их стенок и пропотеванием экссудата, богатого фибриногеном. Фибриноген под действием тромбокиназы сворач и превращ в фибрин. Он и образует классич фибриноз плёнку. Тропен к односл эпителию – гортань, трахея, глотка – крупозное воспаление, легко снимается, на слизист многослойного эпит(ротоглотка) – пленки с трудом снимаются. Общее: токсин лимфогенно в л/у – отек окруж тканей – гематогенно – общ токсич действие на организм. Миокард – паренхиматозное перерождение мышечн волокон до полного миолиза и глыбчатого распада, хар-но жировое перерождение с послед деструкцией миофибрилл и фор-ем дифф склероза.Периф н.с. – неврит, с поражением миелин и шванновских клеток. Почки: токсический нефроз.

Классификация:

1. по растпространнености:

• Локализованная - островчатая, пленчатая.

• Распространенная - субтоксическая, токсическая 1-3 степени, гипертоксическая.

2. по локализации:

• Дифтерия носа - катаральная, пленчатая, распространенная (редко), токсическая (очень редко).

• Дифтерия гортани - круп локализованный, распространенный (дифтерия гортани и трахеи), нисходящий (дифтерия гортани, трахеи и бронхов). Редкие локализации: дифтерия слизистой оболочки рта (щек, подъязычной области, языка, губ), половых органов (анально-генитальная), кожи, раны, глаз (конъюнктивальная), уха.

раны, пупочная ранка

3. по тяжести: нетоксическая, субтоксическая, токсическая 1-2-3 степ, геморрагич, гипертоксич.

4. по течению: гладкие, осложненные.

5. Бактерионосительство - реконвалесцентное, «здоровое» (субклиническая дифтерия), транзиторное (до 15 дней), средней продолжительности (15-30 дней), затяжное (более 1 месяца).

Легкая форма: локализованная дифтерия ротоглотки,, нен выходит за пределы миндалин, катаральная, пленчатая, островчатая – налет в виде островков на миндалинах.

Ср тяжести: налет м распростр на щеках, небн дужках, субтоксическая (эдематозная), без/с отеком.

Тяжелая: токсич ф орма 1,2 с геморрагич смт и без,3 с геморраг смт и без него.

Гипертоксическая: молниеносная, токсикогеморрагическая

Особенности дифтерийных налетов:

• Плотная консистенция.

• Тенденция к распространению.

• Снимаются с трудом, после снятия подлежащая ткань кровоточит.

• Не растираются между предметными стеклами, в воде не растворяются, тонут.

• Цвет сероватый, белый, желтоватый, грязно–серый.

• Отек окружающих и подлежащих тканей.

• Гиперемия в зеве неяркая, с цианотичным оттенком и четкими границами.

• Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны.

Общетоксический синдром: лихорадка, слабость, головная боль, вялость, бледность, рвота, анорексия

25. Токсическая дифтерия ротоглотки:

Особенности дифтерийных налетов:

1. Плотная консистенция.

2. Тенденция к распространению.

3. Снимаются с трудом, после снятия подлежащая ткань кровоточит.

4. Не растираются между предметными стеклами, в воде не растворяются, тонут.

5. Цвет сероватый, белый, желтоватый, грязно–серый.

6. Отек окружающих и подлежащих тканей.

7. Гиперемия в зеве неяркая, с цианотичным оттенком и четкими границами.

8. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны.

9. Общетоксический синдром: лихорадка, слабость, головная боль, вялость, бледность, рвота, анорексия

Локализованная форма:

• острое начало, Течение тяжелое, с рано появляющимся и прогрессирующим синдромом интоксикации: кратковременная гипертермия 38-39, слабость, адинамия, головная боль, тошнота, рвота, бледность, тахикардия, гипотония.

• Сильная боль в горле при глотании.

• Быстро прогрессирующий отек в зеве (миндалин, дужек, язычка, мягкого неба).

• неярко ограниченная Гиперемия слизистой зева от умеренной до яркой с цианотичным оттенком.

• Налеты в зеве вначале в виде паутинной сетки или полупрозрачной пленки, серый, трудно отделяется. После отделения – эрозии вновь образуется налет пленка тонет в воде не растир-ся м/у шпателями.на 2 день - плотные, фибринозные, распространенные, выходят за пределы миндалин.Л/у эластичны,бб. Интоксикация прямопропорциональна от количества налета

Распространненаая форма: смт интоксикации более, регионарн лимфаденит. Токсич форма: высокая лихорадка, интоксикация, умерен боли при глотании, наратающий отек мягких такней и миндалин. Налет быстро распростр за пределы миндалин. Подчелюстн л/у значительно увеличены и подкожножировая клетчатка отечна (токсическая дифтерия 1 степени - до середины шеи, 2 степени - до ключиц, 3 степени - ниже ключиц,в средостение при гипертоксических формах - на шее, груди, затылке, лице).

Субтоксическая форма: интоксикация менее выражена,

Гипертоксическая – интоксикация быстро рзв,м перейти в инфекц токсич шок, опрежает рзв местных смт. Возможен геморрагический синдром - пропитывание кровью налетов, грязнокоричневые.

У привитых деток – преоблад локализованные форма, нет тенденции к утяжелению, распространению процесса, редко осложнения, часто самоизлечение. Лихорадка 1-2 дня. Налет – пленчатый/ островчатый.

Диф Д-з: у локализованных форм: фолликулярная (круглые точки), лакунарная (в лакуне гной) ангина. Ложный дифтеритич фибринознопленчатые ангины при вирусных збл (аденовирусах) микозные ангины – налет желтоватый цвет,легко снимакется, норм температура, боли в горле нет.

У распространненых форм: 1. Со с карлатиной- свойственны ярка гиперемия зева «пылающий зев» с резким отграничением ее от окружающих неизмененных слизистых оболочек, поверхностные некротические налеты на миндалинах, увеличение подчелюстных лим фатических узлов при отсутствии отека шейной клетчатки.малиновый язык, налет рыхлый, легко снимается, мелкоточечная сыпь.2. ангина при лейкозах – распростр некроза на миндалины, состояние тяжелое, лихорадка, бледные слизист ротоглотки, генерал лимфаденопатия, увелич печени, селезенки. 3. Ангина при Твс – часто сочетается с активной фазой, на миндалинах милиарные узелки, сероватожелтые.. распростр под слизист, - сальноватый вид. Язык отечный, стекловидный, длит интоксикация, субфебрильн температура, уменьш массы тела. Лабораторная диагностика:

• Бак.исследование мазков, взятых с места поражения (элективные среды Леффлера, Клауберга). Среда Костиковой – через 24 часа бактериоскопия пленок, окрашенныхх синькой, видим палочки – в течение 1 часа ответТранспортная среда - полужидкий агар с теллуритом и лошадиной сывороткой.

• Серологическое исследование – РНГА с антительным противодифтерит антитоксич

диагностикумом. Титр 1:8. Реакция латекс- агглютинация – токсин в кр через 1-2 часа., ИФА, РИФ.

Лечение:

• госпитализация всех с токсигенными штаммами.

1. Нейтрализация токсина

Противодифтерийная сыворотка (ПДС) концентрированная, жидкая: вводится при токсических формах дифтерии и дифтерии гортани немедленно, при локализованных формах возможна выжидательная тактика.разведенная 1:100 Внутрикожно 0,1 мл ПДС, разведенной 1:100 внутрикожно (сгибательная поверхность прав предплечья). Через 20 мин. Оценка результата, если диаметр отека, гиперемии менее 1 см – то отрицат, если все больше то +. При отрицат пробе - п/к 0,1 мл неразведенной сыворотки в среднюю часть плеча, При отсутствии реакции на введение через 45 ± 15 мин. вводится вся доза ПДС подогретой до 36 ± 1 °С. При локализованных формах - 15-30 тыс МЕ, при распространенной - 30-40 тыс МЕ в/м, при токсических - 80-150 тыс МЕ (половина дозы в/в капельно в 200-300 мл физ. р-ра, с предварительным введением в/в кортикостероидов и антигистаминных средств в условиях реанимационного отделения).

Повторные введения ПДС при токсических формах возможны 2 р/сутки до 3-4 дней на фоне плазмофереза. При положительной внутрикожной пробе или развитии реакции на п/к введение ПДС вводят только по жизненным показаниям: разведенную 1:100 - 0,5 мл; 2 мл; 5 мл; неразведенную - 0,1 мл; 1 мл с интервалом 20 мин. Перерыв при локализованных формах – 24 часа, при расп-х 12-16 часов, при токсич формах – 8-12 час.Одновременно вводят препараты противошоковой терапии. При отсутствии реакции вводят всю назначенную дозу. При реакции на введение разведенной сыворотки вводят ПДС под наркозом. При отсутствии налетов ПДС не вводится.Длительность терпапии не более 48 часов.

2.этиотропая терапия:

• Антибиотикотерапия (субтоксическая и токсическая формы)- пенициллины, цефалоспорины 1,2 пок, аминогликозиды. Курс 5-7 дней. Более при токси формах.

((ампициллин 0,5 г х 4-6 р/день реr os или в/м; эритромицин; цефтриаксон; тетрациклин; доксициклин 0,1 г х 2 р/день реr os.)))

3. Патогенетическая терапия:

1. Локализованная форма:

• Постельный режим (1-2 недели).

• Полоскание зева растворами фурациллина (0,02%), риванола (0,1%).

• Антигистаминные препараты - супрастин 0,025 х 3 р/день или 2% - 1 мл в/м.

• Аскорбиновая кислота 0,1 г х 3 р/день, аскорбинат натрия 5% - 3,0 в/в, аскорутин 1 таб. х 3 р/день.

2. Токсические формы (дополнительно к предыдущему):

• Постельный режим (4-7 недель).

• Дезинтоксикация.

• Кортикостероиды: преднизолон 2,5-5 мг/кг массы в сутки в/в, курс 7-10 дней.

• Плазмоферез с эксфузией от 70 до 100% циркулирующей плазмы.

Лечение дифтерии гортани:

• Аэрация палаты, ингаляции кислорода, теплое питье, паровые ингаляции с кортикостероидами.

• Эуфиллин 0,15 г х 3 р/день, 2,4% 5-10 мл в/в.

• Лазикс 1% - 2 мл х 2 р/день в/в.

• Антигистаминные препараты: димедрол 0,05 г х 3 р/день, 1% - 2 мл 2 р/день.

• Седативные средства.

• Преднизолон - 2-5 мг/кг в сутки до уменьшения стеноза.

• По показаниям - интубация трахеи (локализованная дифтерия) или трахеостомия (нисходящий круп).

• Лечение осложнений (полинейропатии, миокардита).

Лечение бактерионосителей: Лечение патологии ЛОР-органов.

• Рифампицин 0,3 г х 2 р/день, тетрациклин, эритромицин 0,25 г х 4-5 р/день. Курс 5-7 дней.

• Полоскание ротоглотки - отвар ромашки. Витаминотерапия.

Профилактика. Изоляция больного в стационар проводится до полного клинического и бактериологического выздоровления.

После этого в течение 7 дней за очагом ведется медицинское наблюдение. Контактные с больными дифтерией или носителями токсигенных штаммов коринебактерий разобщаются с детьми и дек­ретированными лицами до получения окончательного ответа бакте­риологического исследования. В очаге дифтерии после госпитали­зации больного проводится заключительная дезинфекция.

В целях создания надежного коллективного иммунитета, стаби­лизации существующей в настоящее время эпидемической ситуации, предотвращения новых эпидемий дифтерии необходимо широкое проведение вакцинопрофилактики с использованием дифтерийно­го анатоксина. Следует учесть, что противопоказания к вакцино-профилактике дифтерии минимальны. Согласно действующему в нашей стране прививочному календарю специфическая профилак­тика дифтерии проводится: в 3 мес (трехкратно с интервалом в 30— 40 дней) и однократно в 1,5-годовалом возрасте и в 6, 11 и 16 лет.

Осложнения:

• Инфекционно-токсический шок (ИТШ).

• Миокардит - ранний (с 4-5 дня болезни), поздний (с 3-4 недели болезни).

• Полинейропатия (полирадикулоневрит с поражением миелиновой и шванновской оболочек).

• Нефротический синдром.

• Неспецифические осложнения - пневмония, отит.

Специфическая профилактика: АКДС в 3; 4,5; 6 месяцев.в 1,6 первая ревакцинация, и каждые 10 лет. АДС-М, АД-М (Россия); ДТ-Вакс, Имовакс ДТ-Адюльт, Тетракок-0,5 (Пастер Мерье Коннот, Франция).

Дата добавления: 2016-06-05 | Просмотры: 571 | Нарушение авторских прав