АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Схема 4. Методы исследования пищеварения в полости рта

Сиалометрия позволяет количественно определить скорость слюноотделения путемсбора как смешанной, так и изолированной слюны из больших и малых слюнных желез в состоянии покоя и после стимуляции.

Сцинтиграфия слюнных желез позволяет измерить включение, концентрирование и секрецию слюнными железами радионуклида, введенного внутривенно, и оценить функциональные изменения при воспалительных и опухолевых поражениях.

Сиалография – контрастнаярентгенография слюнных желез требует ретроградного введения рентгеноплотного вещества (красителя) в слюнную железу и позволяет судить о состоянии протоков и паренхимы железы.

Сиалохимические методы дают возможность определить концентрации различных компонентов слюны, например, уровни электролитов или белков, а также присутствие лекарств и гормонов.

В стоматологии широко применяются функциональные методы исследования. При различных заболеваниях челюстно-лицевой области, сопровождающихся нарушением тонуса жевательной мускулатуры, применяются методы оценки функционирования мышц и степени их поражения (мастикациография, миография, миотонометрия, мастикациодинамометрия, электромиомастикациография).

Мастикациография – регистрация движений нижней челюсти во время акта жевания. Мастикациограмма состоит из следующих друг за другом волнообразных кривых, условно названных жевательными волнами.

Различают восходящие волны – подъем нижней челюсти, и нисходящие – опускание нижней челюсти. При анализе мастикациограммы следует выделить жевательный период, который включает комплекс движений нижней челюсти, связанный с пережевыванием отдельного куска пищи от начала введения его в рот до момента проглатывания.

В акте жевания различают 5 фаз (рис.10):

1-я фаза – состояние покоя; при этом нижняя челюсть неподвижна, жевательные мышцы находятся в минимальном тонусе, и нижний ряд зубов отстоит от верхнего на 2-8 мм;

2-я фаза – введение пищи в рот; графически этой фазе соответствует первое восходящее колено кривой, которое начинается от линии покоя. Его крутизна указывает на скорость введения пищи в рот;

3-я фаза – ориентировочная; начинается с вершины восходящего колена и заключается в оценке пищи и первоначальном её дроблении;

4-я фаза – основная фаза жевания; представлена правильно чередующимися жевательными волнами;

5-я фаза – формирование пищевого комка; имеет вид волнообразной кривой с постепенным уменьшением амплитуды волн.

Рис. 10. Мастикациограмма

Продолжительность жевательной волны колеблется в пределах от 0,3 до 3 секунд.

Характер мастикациограммы зависит в основном от механических свойств пищи: консистенции и объема. Изменения мастикациограммы происходят также при нарушении целостности зубных рядов, при заболеваниях зубов и пародонта, при заболеваниях слизистой оболочки полости рта и др.

Для изучения моторики пищевода (координации и движений его мышц: нижнего и верхнего сфинктеров, тела пищевода) используют манометрию или эзофагоманометрию – измерение давления в разных отделах просвета пищевода с помощью датчиков, расположенных на расстоянии 5 см друг от друга. Она позволяет количественно оценить давление в пищеводе, что невозможно при проведении контрастного исследования с барием или эндоскопии.

В зоне глоточно-пищеводного (верхнего) сфинктера давление составляет в среднем 20-65 мм рт. ст. В зоне кардиального сфинктера (НПС) оно приблизительно в 2 раза ниже, но всегда превышает давление внутри полости желудка, тем самым обеспечивается антирегургитационное действие сфинктера (предотвращение ГЭР).

Давление в пределах 15-30 мм рт. ст. соответствует норме, снижение менее 10 мм рт. ст. свидетельствует о грубой патологии НПС, от 10 до 15 мм рт. ст. – о недостаточности НПС, а выше 30 мм рт. ст. – об ахалазии (нарушение сократимости гладкой мускулатуры) пищевода.

Ряд биологически активных веществ и гастроинтестинальных пептидов снижают (секретин, ГИП, глюкагон, соматостатин, прогестерон, серотонин и др.) или повышают (гастрин, мотилин, субстанция Р, панкреатический полипептид, гистамин и др.) тонус НПС. Он снижается при нарушении нервной регуляции или органических изменениях гладкомышечных волокон.

Так как пищеводные сфинктеры в покое являются зонами высокого давления, манометрический метод позволяет наиболее точно определить их анатомическое положение и выявить нарушение их деятельности (рис. 11).

Рис. 11. Манометрия пищевода (The McGraw-Hill, 2008)

При глотании (показано стрелкой) они расслабляются, и давление в области сфинктеров падает, а волна сокращения, начиная с глотки, распространяется по пищеводу.

Нарушения нормальной функции пищевода и его сфинктеров могут вызывать определенные клинические симптомы. При ахалазии тонус НПС повышен, и при глотании он не может расслабляться в достаточной степени; в нижней части пищевода регистрируются одновременные сокращения низкой амплитуды. В результате этого пища задерживается в пищеводе и только при значительном его переполнении, под влиянием гидростатического давления, попадает в желудок. При диффузном спазме пищевода в нижней его части регистрируются повторные, беспорядочные, возникающие одновременно, длительные сокращения высокой амплитуды. При локальном спазме пищевода в нижней его части (кардиоспазм) возникает парадоксальная дисфагия, когда твердая пища проходит, а жидкая задерживается.

Эндоскопическое исследование (эзофагогастродуоденоскопия) позволяет диагностировать эзофагит (воспаление пищевода), возникающий в результате ГЭР, оценить характер и степень выраженности воспалительных изменений стенки пищевода, определить наличие осложнений, произвести прицельную биопсию слизистой оболочки пищевода.

Наиболее чувствительным и информативным методом диагностики ГЭРБ является суточная внутрипищеводная pH-метрия, которая позволяет получить достоверную количественную информацию о степени выраженности и продолжительности ГЭР: определить количество и продолжительность эпизодов заброса желудочного содержимого в пищевод (рис. 12). В норме рН в пищеводе составляет 5,5–7,0, а достоверным критерием ГЭР считается снижение рН ниже 4,0 (при попадании в пищевод кислого желудочного содержимого при кислотном варианте ГЭР) или повышение pH более 7,0 (при попадании в пищевод желчи и панкреатического сока при щелочном или желчном варианте ГЭР). Критерием патологического ГЭР считается частота эпизодов рефлюкса более 50 в сутки и суммарная продолжительность рефлюксов в течение суток, превышающая 4,5% от всего периода наблюдения.

Рис. 12. рН-грамма пищевода больного ГЭРБ

Суточное pH-мониторирование также даёт возможность осуществлять подбор лекарственных препаратов и контроль проводимой терапии.

При подозрении на нарушение моторики пищевода, а также для выявления причин дисфагии применяют контрастную рентгенографию с барием. В норме контуры тени пищевода всегда ровные, после прохождения бариевой взвеси обычно дифференцируются три-четыре продольные складки. С помощью рентгенологического метода можно определить локализацию НПС относительно диафрагмы, выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, эрозии, язвы пищевода.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1408 | Нарушение авторских прав