АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вирусные гепатиты А и Е

Вирусные гепатиты А и Е - острые инфекционные заболевания с фекально-оральным механизмом передачи, протекающие с поражением паренхимы печени и общей интоксикацией.

Возбудители вирусных гепатитов А и Е – мелкие и чрезвычайно устойчивые во внешней среде вирусы. Они сохраняются при комнатной температуре несколько недель, в условиях холодильника – несколько месяцев, при - 20°С – несколько лет. Вирусы гепатитов выдерживают нагревание до 60°С.

Вирусы А и Е из пищеварительного тракта поступают в печень, где размножаются и вызывают деструкцию печеночных клеток, обуславливающую появление желтушного, диспепсического и интоксикационного синдромов. Большая часть возбудителя выделяется с фекалиями и больной быстро перестает быть заразным. При вирусных гепатитах А и Е происходит интенсивная активизация всех защитных факторов организма, поэтому заболевание, как правило, заканчивается полным выздоровлением. Исключение составляет вирусный гепатит Е беременных, который протекает очень тяжело и часто заканчивается летально.

При вирусном гепатите А не возникает вирусоносительства, после него формируется стойкий иммунитет. После гепатита Е формируется длительный иммунитет, но возможно повторное заражение.

Особенностью эпидемического процесса при вирусном гепатите А и Е является осенне-зимняя сезонность, восприимчивость людей молодого и детского возраста.

Гепатит А распространен повсеместно. Наибольшая восприимчивость характерна для детей, особенно из организованных коллективов.

Гепатит Е распространен в регионах тропического и субтропического пояса. Характерна наиболее частая заболеваемость у лиц в возрасте от 15 до 30 лет, преимущественно мужчин. Эпидемиологическими особенностями гепатита Е являются неравномерность территориального распространения и высокий уровень взрывоопасной заболеваемости в районах с плохим водоснабжением, так как при гепатите Е доминирует водный путь передачи возбудителя.

Основными источниками вирусного гепатита А и Е являются пациенты с безжелтушной и стертой формами болезни. Факторы передачи вирусных гепатитов А и Е чаще всего вода, реже зараженные пищевые продукты.

Клиническая картина

Инкубационный период вирусного гепатита А: минимальный – 7 дней, максимальный – 50 дней, чаще от 15 до 30 дней.

В продромальном (преджелтушном) периоде выделяется несколько вариантов течения болезни.

Диспепсический вариант проявляется снижением или исчезновением аппетита, иногда рвотой, запором или невыраженным поносом, тяжестью или болью в правом подреберье, горечью во рту, изжогой.

Гриппоподобный вариант начинается остро, температура тела быстро повышается до 38–39°С, часто сопровождается ознобом. Больных беспокоит головная боль, ломота в мышцах и костях, заложенность носа, боль или першение в горле, покашливание.

Астеновегетативный вариант проявляется слабостью, разбитостью, недомоганием, раздражительностью, снижением работоспособности, нарушением сна.

Смешанный вариант начала болезни характеризуется признаками нескольких синдромов. При осмотре больного в этом периоде отмечаются увеличение, болезненное уплотнение печени, а нередко и увеличение селезенки.

За два-три дня до появления желтухи больные замечают, что у них потемнела моча (приобрела темно-коричневый цвет), а испражнения, наоборот, стали более светлыми.

Продолжительность преджелтушного периода 5-7 дней.

Желтушный период проявляется иктеричностью слизистых оболочек, а затем желтушным окрашиванием кожи. Интенсивность желтухи нарастает быстро и в большинстве случаев уже в ближайшую неделю достигает своего максимума. Цвет мочи становится более темным, испражнения - бесцветными. С появлением желтухи самочувствие пациентов улучшается, исчезает ряд симптомов преджелтушного периода, но сохраняются общая слабость, снижение аппетита, тяжесть в правом подреберье. Температура тела в желтушном периоде обычно нормальная. Характерно увеличение печени и селезенки. Выявляются брадикардия, глухость тонов, гипотония, увеличение печени разной степени.

Иктеричность, которая сопровождается иногда зудом и сухостью кожи, максимальна к 5-7 дню, а затем снижается, последовательно нормализуется цвет мочи, кала, кожи, слизистых оболочек.

В биохимическом анализе крови определяется повышенное содержание общего билирубина (за счет прямого), резко нарастает активность аминотрансфераз, особенно АлАТ, увеличены показатели тимоловой пробы, снижен протромбиновый индекс.

В периферической крови - лейкопения, нормальная или сниженная СОЭ.

В среднем желтушный период длится около 2-х недель.

В периоде реконвалесценции улучшается общее состояние пациента, уменьшается желтушность кожи и слизистых оболочек, светлеет моча, испражнения приобретают обычную окраску, нормализуются биохимические показатели крови, прежде всего билирубина и протромбина.

Около 1-3 месяцев пациенты ощущают утомляемость после физической нагрузки, дискомфорт в животе после еды, горечь во рту при нарушении диеты.

Тяжелое течение вирусного гепатита А может осложниться острой печеночной недостаточности. В связи с этим целесообразно учитывать факторы, которые отягчают течение гепатитов. К ним относится сопутствующая соматическая патология: язвенная болезнь, сахарный диабет, заболевания крови, туберкулез, алкоголизм, наркомания, лекарственные и прочие гепатиты и т.д.

Безжелтушная форма вирусного гепатита протекает по смешанному астенодиспепсическому варианту. На 2-3 день повышается температура тела до 37–38°С, появляются общее недомогание, неприятные ощущения в эпигастрии или в правом подреберье, тошнота, рвота, снижается аппетит. Увеличиваются размеры печени, край ее уплотняется, выступает из-под правого подреберья на 1-3 дня.

В разгар заболевания общее состояние может ухудшаться, интоксикация усиливаться. В этот период некоторые больные жалуются на тошноту, тяжесть в эпигастрии или правом подреберье. Наиболее чувствительным тестом в диагностике считается повышение активности АлАТ и АсАТ в 3 – 5 и более раз.

Инкубационный период вирусного гепатита Е составляет от 20 до 65 дней, чаще 35 суток. Клиническая картина гепатита Е похожа на вирусный гепатит А.

В начальный период лихорадка не выражена. Чаще беспокоят общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии. Продолжительность начального периода составляет 5–6 дней. С появлением желтухи синдром общей интоксикации не уменьшается, что отличает вирусный гепатит Е от гепатита А.

Особого внимания заслуживает гепатит Е у женщин во второй половине беременности. Болезнь у них развивается молниеносно с развитием массивного некроза печени и острой печеночной энцефалопатии. Тяжелое течение часто сопровождается самопроизвольным прерыванием беременности, которое сопровождается резким ухудшением больных. Из доношенных детей, родившихся живыми, более половины умирает в течение первого месяца жизни.

Диагностика вирусных гепатитов А и Е:

· Ведущие клинические синдромы: желтуха, интоксикация, астеновегетативный, диспепсический, гепатомегалия, геморрагический.

· Гемограмма: лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз, нормальная или сниженная СОЭ.

· Биохимические анализы: повышение активности печеночно-клеточного фермента – АлАТ в 10 и более раз, увеличение билирубина за счет его связанной фракции (прямого билирубина), повышение тимоловой пробы и снижение сулемового титра.

· Исследование мочи: появление уробилина и желчных пигментов на ранних стадиях болезни.

· Серологические методы: ИФА - выявление в крови анти-ВГА класса IgM, которые обнаруживаются в крови с конца инкубационного периода до 6 месяцев периода реконвалесценции. Обнаружение поздних анти-ВГА класса IgG подтверждает окончание активного инфекционного процесса и рассматривается, как маркер уже перенесенного гепатита А. Диагноз гепатита Е подтверждается обнаружением в крови анти-ВГЕ IgM, которые можно выявить на 10-12-й день болезни и в течение 1-2 месяцев.

Лечение вирусных гепатитов А и Е

Лечение вирусных гепатитов должно способствовать уменьшению интоксикации и снижению нагрузки на печень.

При легких и среднетяжелых формах все больные в остром периоде должны соблюдать полупостельный режим, при тяжелой форме – постельный. Необходимо строгое соблюдение общегигиенических правил, в том числе гигиены полости рта и кожи.

В случаях упорного зуда кожи можно протереть ее раствором пищевого уксуса (1:2), 1% раствором ментолового спирта, принять горячий душ на ночь.

Важным элементом ухода за больными являются контроль суточного баланса жидкости, регулярности стула. Задержка стула способствует усилению кишечной аутоинфекции, поэтому необходимо следить, чтобы стул был регулярным. При его задержке показаны слабительные средства растительного происхождения, сульфат магния или пищевой сорбит на ночь.

Правильной коррекции питания соответствует стол № 5. Диета должна быть механически и химически щадящей. Разрешаются вареные, тушеные и запеченные блюда. Пищу подают в теплом и дробном виде. Запрещаются острые, соленые, жареные блюда, острые приправы.

В целях дезинтоксикации количество жидкости увеличивают до 1,5–2,0 л в сутки. В качестве напитков используются некрепкий чай, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, 5% раствор глюкозы. Запрещаются консервированные и содержащие алкоголь напитки.

У больных с анорексией, многократной рвотой питание затруднено. В этих случаях энергозатраты компенсируют парентеральным введением растворов глюкозы.

При легком течении показано применение комплекса витаминов, рутин и аскорбиновая кислота.

При среднетяжелых формах заболевания к вышеперечисленным средствам добавляются ферментные препараты для усиления секреции пищеварительного тракта, желудка и поджелудочной железы (фестал, панзинорм и др.).

При тяжелом течении проводится дезинтоксикационная терапия внутривенным введением 5% раствора глюкозы с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД на 4 г глюкозы), к которым добавляется рибоксин и аскорбиновая кислота, иногда вводят гемодез по 400 мл через день.

Назначается оксигенотерапия по 45 минут 1-2 раза в сутки в течение 10 дней.

При отсутствии эффекта вводятся глюкокортикостероиды.

В период реконвалесценции для более быстрого восстановления физической работоспособности переболевших применяется актопротектор – бемитил (по 0,25-0,5 г внутрь 2 раза в день) в течение 3 недель.

Лечение больных в домашних условиях организуется и проводится участковым (семейным) врачом совместно с врачом кабинета инфекционных заболеваний поликлиники. Проводится инструктаж пациентов и членов семьи по соблюдению санитарно-противоэпидемического режима, по текущей и заключительной дезинфекции.

Контрольные вопросы:

1. Источник, факторы передачи брюшного тифа, дизентерии, сальмонеллеза, холеры, вирусных гепатитов А и Е?

2. Какие физиологические проблемы возникают у больных брюшным тифом, и какие осложнения могут возникнуть у них?

3. В каких основных формах протекает дизентерия?

4. Какие проблемы, возникают у пациента при колитическом и гастроэнтероколитическом вариантах дизентерии?

5. Какие варианты течения возникают при сальмонеллезе?

6. Какая неотложная манипуляция показана при поступлении больного сальмонеллезом в стационар?

7. Почему холера распространяется с большей легкостью, чем другие кишечные инфекции?

8. Какие потенциальные проблемы пациента могут возникнуть при холере?

9. В каких условиях размножается возбудитель ботулизма, и какой токсин он выделяет?

10. Какие физиологические проблемы возникают у больного ботулизмом, и отчего он может погибнуть?

11. Какие варианты течения вирусного гепатита А выделяют в преджелтушный период?

12. Как изменяется самочувствие больного при появлении желтухи при вирусном гепатите А и при вирусном гепатите Е?

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1587 | Нарушение авторских прав