АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Антиретровирусные средства

Эти средства, подавляющие репродукцию вируса, — основа лечения ВИЧ-инфекции. Единого мнения о сроках начала, тактике антиретровирусного лечения, показаниях к смене препаратов или режима их применения нет; в каждом случае врач совместно с больным составляет индивидуальный план лечения. В настоящее время идут интенсивная разработка новых лекарственных средств и многочисленные клиниче­ские испытания, в которых участвуют ученые, врачи, пред­ставители фармацевтической промышленности и прави­тельства, а также защитники прав больных. Это приводит к появлению все новых методов лечения и препаратов, кото­рые иногда можно приобрести до лицензирования. Поэтому лечение желательно проводить при участии или под контро­лем специалиста в области ВИЧ-инфекции.

Основные сведения об антиретровирусных средствах при­ведены в табл. 308.25, а их химические формулы — на рис. 308.31.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. Пре­параты этой группы представляют собой аналоги нуклеози-дов, у которых гидроксильная группа в З'-положении рибоз-ного кольца замещена на водород или другой радикал. Такие аналоги не способны к образованию 3',5'-фосфодиэфирной связи со следующим нуклеотидом в цепи ДНК, поэтому, встраиваясь в новую цепь, они прекращают дальнейший синтез ДНК. Нуклеозидные ингибиторы связываются с об­ратной транскриптазой вируса гораздо прочнее, чем с ДНК-полимеразой клетки-хозяина, чем и объясняется избира­тельность их действия. Рассмотрим эти препараты в порядке их лицензирования в США.

Зидовудин (3'-азидо-2', 3 '-дидезокситимидин). Это не только первый препарат из данной группы, но и вообще первый ан-тиретровирусный препарат. В клетках зидовудин фосфори-лируется под действием тимидинкиназы, превращаясь в биологически активный трифосфат. В разных клетках ско­рость фосфорилирования зидовудина неодинакова; вероят­но, именно поэтому в одних клетках репродукция ВИЧ по­давляется зидовудином более активно, чем в других. Зидо­вудин хорошо всасывается в ЖКТ. Поскольку Т препарата в сыворотке составляет около 1 ч, его назначают каждые 4 ч (5—6 раз в сутки). Однако эту схему лечения нельзя считать полностью обоснованной, так как в клетках зидовудин (как и диданозин) может сохраняться дольше, чем в сыворотке. Существуют более удобные схемы лечения зидовудином, в соответствии с которыми его применяют 2—3 раза в сутки. Особенно часто их используют при сочетании зидовудина с другими антиретровирусными средствами.

Эффективность зидовудина была продемонстрирована в одном из контролируемых испытаний, в котором участвова­ли 282 ВИЧ-инфицированных с пневмоцистной пневмони­ей в анамнезе или признаками СПИДа. Больные опытной группы получали зидовудин, 200 мг каждые 4 ч, больные контрольной группы — плацебо. Когда стало ясно, что чис­ло летальных исходов и оппортунистических инфекций на фоне лечения зидовудином значительно ниже, чем при при­менении плацебо, испытания были прекращены. Лечение зидовудином приводило не только к улучшению состояния, но и к повышению числа лимфоцитов, в том числе лимфо­цитов CD4, снижению концентрации антигена р24 в сыво­ротке и увеличению веса. Последующие клинические испы­тания продемонстрировали эффективность зидовудина при ВИЧ-инфекции с поражением ЦНС. Мнения о монотерапии зидовудином в течение бессимптомной фазы ВИЧ-инфек­ции, когда число лимфоцитов CD4 превышает 200 мкл"¹, противоречивы. Так, первые исследования показали, что такое лечение приводит к повышению числа лимфоцитов CD4 — показателя, который до сих пор применяется для оценки эффективности лечения ВИЧ-инфекции. Однако при оценке клинической эффективности зидовудина оказа­лось, что монотерапия этим препаратом не замедляет про-грессирования ВИЧ-инфекции, даже если его начинают применять при числе лимфоцитов CD4 выше 200 мкл"¹. Эти данные ставят под сомнение целесообразность использова­ния числа лимфоцитов CD4 в качестве показателя эффек­тивности антиретровирусного лечения. Сейчас для этого все чаще определяют концентрацию вирусной РНК в сыворот­ке. Этот показатель используют также для оценки срока на­чала лечения и решения вопроса о смене препаратов или ре­жима их применения (см. ниже). Более поздние исследова­ния показали, что комбинации нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы эффективнее монотерапии зидо-

вудином. В настоящее время зидовудин назначают в комби­нации с другими препаратами при числе лимфоцитов CD4 ниже 500 мкл"¹. Монотерапию зидовудином назначают лишь беременным для снижения риска заражения плода, но не исключено, что и в этом случае в дальнейшем будет доказана целесообразность комбинаций антиретровирусных средств. Все эти схемы антиретровирусного лечения основаны на данных клинических испытаний и одобрены FDA. Даль­нейшие клинические испытания позволят решить вопрос о целесообразности применения антиретровирусного лече­ния у ВИЧ-инфицированных с числом лимфоцитов CD4 выше 500 мкл"¹.

Выбор оптимальной дозы зидовудина потребовал боль­шого количества исследований. Первые клинические испы-

ВИЧ-инфекция и СПИД

тания показали, что зидовудин в дозе 1200 мг/сут обладает выраженными побочными эффектами. Впоследствии выяс­нилось, что при дозе 400—600 мг/сут побочное действие значительно менее выражено, а эффективность та же. В на­стоящее время зидовудин обычно назначают в дозе 200 мг 3 раза в сутки в комбинации с другими антиретровирусными средствами.

В начале лечения часто возникают слабость, тошнота, рвота, головная боль, но со временем эти побочные эффек­ты становятся менее выраженными. Наиболее тяжелое по­бочное действие — угнетение кроветворения, которое мо­жет проявляться макроцитарной анемией. Если при этом

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 733 | Нарушение авторских прав