АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Увеличение лимфоузлов
У многих ВИЧ-инфицированных отмечается увеличение лимфоузлов, которое может носить характер персистирую-щей генерализованной лимфаденопатии (см. выше) или быть проявлением оппортунистических инфекций и новообразований. При увеличении лимфоузлов на ранних стадиях ВИЧ-инфекции биопсия не требуется, за исключением тех случаев, когда при быстром увеличении лимфоузлов меняются их консистенция и подвижность. Причиной увеличения лимфоузлов может быть саркома Калоши, протекающая по лимфатическому типу, которая на ранних стадиях ВИЧ-инфекции обычно не требует лечения. Увеличение лимфоузлов при СПИДе (при числе лимфоцитов CD4 менее 200 мкл"1) может быть первым признаком оппортунистической инфекции или новообразования. В этом случае показана биопсия лимфоузлов. Среди оппортунистических инфекций к увеличению лимфоузлов чаще всего приводят бактериальный ангиоматоз, микобактериальные и грибковые инфекции, среди новообразований — саркома Калоши и лимфомы.
Мышцы
Причинами миопатии, наблюдаемой у некоторых ВИЧ-инфицированных, могут быть прямое действие вируса, побочный эффект зидовудина и ВИЧ-кахексия. В одних случаях миопатия протекает бессимптомно, в других — сопровождается подострым развитием слабости проксимальных мышц и миалгии. При бессимптомном течении единственное проявление миопатии — повышение активности КФК в сыворотке, особенно после физической нагрузки; клиническое значение этого наблюдения неясно. При более тяжелых формах миопатии обнаруживаются признаки воспалительного и невоспалительного поражения мышц: воспалительная инфильтрация и некроз мышечных волокон, наличие в них нитевидных включений, как при немалиновой миопатии, цитоплазматические включения, нарушение структуры митохондрий. Миопатия, обусловленная длительным применением зидовудина, проявляется резко выраженной мышечной слабостью, которая проходит после отмены препарата. Основное гистологическое проявление этой формы миопатии — рваные мышечные волокна. Полагают, что миопатия обусловлена ингибирующим действием зидовудина на митохондриальную ДНК-полимеразу у.
Почки
Болезни почек при ВИЧ-инфекции (гл. 275 и 276) могут быть обусловлены как прямым действием ВИЧ (в 10% случаев), так и побочными эффектами лекарственных средств. Поражение почек, обусловленное ВИЧ, принято называть ВИЧ-нефропатией. Хотя инфекции, вызванные микобакте-риями и Pneumocystis carinii, могут стать причиной нефро-кальциноза, в целом оппортунистические инфекции редко приводят к тяжелому поражению почек.
Из лекарственных средств поражение почек у ВИЧ-ин-
фицированных чаще всего вызывают пентамидин, амфоте-рицин В и фоскарнет. Триметоприм/сульфаметоксазол конкурентно угнетает канальцевую секрецию креатинина, повышая его концентрацию в сыворотке. Выпадение кристаллов сульфадиазина может приводить к обратимой почечной недостаточности, а ингибитор протеаз индинавир вызывает мочекаменную болезнь.
Поскольку ВИЧ-нефропатия чаще наблюдается у инъекционных наркоманов и по клинической картине сходна с героиновой нефропатией, раньше ВИЧ-нефропатию считали вариантом героиновой нефропатии у ВИЧ-инфицированных. Сейчас ВИЧ-нефропатию расценивают как осложнение именно ВИЧ-инфекции. ВИЧ-нефропатия может развиваться на ранних стадиях ВИЧ-инфекции и встречается у детей. Тяжесть поражения почек и риск развития терминальной стадии ХПН значительно выше у негров — возможно, эти расовые отличия для ВИЧ-нефропатии более выражены, чем для какого-либо другого осложнения ВИЧ-инфекции. Поскольку в большинстве исследований больных с ВИЧ-нефропатией инъекционные наркоманы составляли более 50%, ранее полагали, что различия в частоте этого осложнения объясняются большей распространенностью инъекционной наркомании среди негров. Однако впоследствии было показано, что среди негров-гомосексуалистов, не практикующих в/в введение наркотиков, распространенность тяжелой ВИЧ-нефропатии также повышена, что свидетельствует о действительной расовой предрасположенности.
В 80% случаев ВИЧ-нефропатия характеризуется фокально-сегментарным гломерулосклерозом. В остальных случаях выявляются незначительный гломерулосклероз и мезан-гиопролиферативный гломерулонефрит, который, возможно, предшествует фокально-сегментарному гломерулоскле-розу. Типичное проявление — протеинурия без отеков и артериальной гипертонии. При УЗИ обнаруживают увеличение почек и повышение их эхогенности. Окончательный диагноз ставят на основании биопсии почек. Заболевание быстро прогрессирует и обычно в течение года приводит к терминальной стадии ХПН.
Лечения ВИЧ-нефропатии нет. По некоторым данным, зидовудин вызывает временное улучшение, однако в целом эффективность антиретровирусных средств низка. На ранних стадиях ВИЧ-нефропатии, когда она проявляется ме-зангиопролиферативным гломерулонефритом без выраженного гломерулосклероза, может быть эффективен короткий курс лечения глюкокортикоидами. Длительное их применение не рекомендуется, поскольку у ВИЧ-инфицированных они вызывают тяжелые осложнения.
Кожа
Для ВИЧ-инфекции характерны разнообразные кожные проявления (гл. 57): от кореподобной сыпи, появляющейся в острую лихорадочную фазу, до тяжелого поражения кожи при саркоме Калоши на поздних стадиях. Многие из кожных болезней, сопутствующих ВИЧ-инфекции, уже обсуждались в этой главе и в гл. 55, 56 и 58. Ниже описаны себо-рейный дерматит, эозинофильный фолликулит и некоторые другие кожные болезни, которые часто встречаются у ВИЧ-инфицированных.
Себорейный дерматит, распространенность которого среди населения в целом составляет лишь 3%, встречается у 50% ВИЧ-инфицированных. Это одно из самых частых неинфекционных осложнений ВИЧ-инфекции, риск и тяжесть которого возрастают по мере снижения числа лимфоцитов CD4. У ВИЧ-инфицированных себорейный дерматит может осложняться инфекцией, вызванной дрожжевыми грибами рода Pityrosporum. При упорном течении заболевания
назначают противогрибковые средства для местного применения.
Среди ВИЧ-инфицированных выше распространенность редкого в целом эозинофилъного фолликулита. Он напоминает папулезную крапивницу и проявляется множественными зудящими папулами, охватывающими волосяные фолликулы. Возможно слияние папул с образованием крупных бляшек. При биопсии кожи обнаруживаются перифолликуляр-ные эозинофильные инфильтраты, которые иногда обусловлены наличием чесоточного клеща. Уровень IgE у больных обычно повышен. В некоторых случаях эффективны антипаразитарные средства для местного применения. У больных СПИДом описаны тяжелые формы норвежской чесотки, проявляющиеся обширным поражением кожи с гиперкератозом, напоминающим псориаз.
Хотя ВИЧ-инфекция не повышает риск псориаза и ихтиозов, течение этих заболеваний у ВИЧ-инфицированных может быть особенно тяжелым. После заражения ВИЧ псориаз становится более устойчивым к лечению, может приобрести форму каплевидного псориаза.
Как уже упоминалось, ряд оппортунистических инфекций сопровождается поражениями кожи. Так, вирус простого герпеса может вызывать обширные поражения кожи лица, половых органов и перианальной области (рис. 308.27) или приводить к герпетическому панарицию, а реактивация вируса varicella-zoster — к развитию опоясывающего лишая с локализованным или диссеминированным поражением кожи. Контагиозный моллюск и остроконечные кондиломы при ВИЧ-инфекции также протекают тяжелее. Инфекции, вызванные атипичными микобактериями, Bartonella spp. и некоторыми грибами, у ВИЧ-инфицированных иногда приводят к поражению кожи с появлением на ней красных узлов. Среди внелегочных проявлений пневмоцистоза описаны случаи некротического васкулита.
Частой причиной поражения кожи у ВИЧ-инфицированных служит побочное действие лекарственных средств (гл. 56). Обычно поражение незначительно и не требует отмены препаратов, однако иногда лекарственные средства (чаще всего сульфаниламиды) вызывают тяжелые кожные осложнения, в том числе эритродермию и синдром Стивен-са—Джонсона. На фоне ВИЧ-инфекции повышается чувствительность к облучению (лучевой терапии и солнечному свету), из-за чего даже незначительное облучение может вызывать ожог.
Косметические дефекты, возникающие на фоне ВИЧ-инфекции или ее лечения, часто не представляют никакой опасности для здоровья, однако причиняют больным дополнительные страдания. В качестве примеров можно привести пожелтение ногтей и выпрямление волос (особенно у негров), удлинение ресниц и посинение ногтей при лечении зидовуди-ном (также преимущественно у негров) и окрашивание кожи в желто-оранжевый цвет при лечении клофазимином.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 679 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 |
|