АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Аллергические и ревматические болезни
Несмотря на то что ВИЧ-инфекция приводит к развитию иммунодефицита, ее течение часто осложняется аллергическими и ревматическими болезнями. Это могут быть аллергические реакции немедленного типа (гл. 310), реактивный артрит (гл. 317), так называемый синдром диффузной лим-фоцитарной инфильтрации и другие заболевания. Ведущая причина аллергических реакций у ВИЧ-инфицированных — лекарственные средства. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции риск лекарственной аллергии возрастает. Она возникает у 65% ВИЧ-инфицированных с пневмоцистной пневмонией, получающих триметоприм/сульфаметоксазол, — появляется зудящая кореподобная сыпь, элементы которой могут сливаться. Сыпь часто сопровождается лихорадкой. Появление этих симптомов не всегда требует отмены препарата, в трети случаев лечение им продолжают. Поскольку анафилактические реакции у ВИЧ-инфицированных возникают крайне редко, кожные проявления лекарственной аллергии обычно не расцениваются как противопоказание к назначению препарата в будущем. Патогенез лекарственной аллергии у ВИЧ-инфицированных неизвестен, однако показано, что концентрация IgE при ВИЧ-инфекции повышается по мере снижения числа лимфоцитов CD4. У ВИЧ-инфицированных описаны случаи аллергии сразу к нескольким препаратам, свидетельствующие о сходстве патогенеза аллергических реакций на разные лекарственные средства. Эффективность десенсибилизации невысока. Ожидается, что с ростом потребности в одновременном применении нескольких антиретровирусных средств и препаратов для лечения и профилактики оппортунистических инфекций (особенно туберкулеза) случаи лекарственной аллергии у ВИЧ-инфицированных будут отмечаться все чаще.
Глава 308
ВИЧ-инфекция сопровождается разнообразными аутоиммунными нарушениями, в том числе поликлональной активацией В-лимфоцитов, которая часто приводит к появлению антифосфолипидных антител (например, антител к кар-диолипину, определяемых в реакции преципитации инак-тивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном, и волчаночного антикоагулянта). В сыворотке многих ВИЧ-инфицированных присутствуют также антинуклеарные антитела, характерные для некоторых аутоиммунных заболеваний, особенно для ревматоидного артрита и СКВ. Однако распространенность этих заболеваний среди ВИЧ-инфицированных не повышена. Более того, на фоне ВИЧ-инфекции тяжесть аутоиммунных заболеваний может снижаться, что свидетельствует о важной роли лимфоцитов CD4 в их патогенезе. Интересно, что и чрезмерная активация лимфоцитов CD4, по-видимому, может приводить к нарушению синтеза иммуноглобулинов, во всяком случае, сообщалось о нормализации концентрации сывороточных иммуноглобулинов на фоне ВИЧ-инфекции у нескольких больных общей вариабельной гипогаммаглобулинемией (гл. 307). Единственное аутоиммунное заболевание, которое при ВИЧ-инфекции встречается чаще, — синдром диффузной лимфоци-тарной инфильтрации. По клиническим и гистологическим проявлениям это заболевание имеет много общего с первичным синдромом Шегрена (гл. 316): увеличение околоушных желез, сухость глаз, сухость во рту, лимфоцитарная инфильтрация слюнных желез и легких. Однако при синдроме Шегрена инфильтраты состоят преимущественно из лимфоцитов CD4, а при синдроме диффузной лимфоцитарной инфильтрации — из лимфоцитов CD8. Кроме того, синдром Шегрена чаще встречается у женщин с HLA-DR3 и HLA-B8 и характеризуется появлением антител к ядерным антигенам Ro/SS-A и La/SS-B, в то время как синдром диффузной лимфоцитарной инфильтрации обычно развивается у ВИЧ-инфицированных мужчин-негров с HLA-DR5, причем антитела к Ro/SS-A и La/SS-B у них отсутствуют. На фоне лечения зидовудином проявления этого синдрома иногда становятся менее выраженными.
Примерно 33% ВИЧ-инфицированных страдают артрал-гией и 5—10% — реактивным артритом, синдромом Рейтера или псориатическим артритом. По мере прогрессирования иммунодефицита риск этих заболеваний у ВИЧ-инфицированных повышается, что может быть обусловлено развитием оппортунистических инфекций, которые служат пусковыми факторами артрита. Лечение обычное (гл. 317), однако метотрексат назначают с крайней осторожностью и лишь в тяжелых случаях, поскольку он повышает риск оппортунистических инфекций.
Описаны формы артрита, возникающие на фоне ВИЧ-инфекции в отсутствие других причин. Одна из этих форм, называемая ВИЧ-артропатией, характеризуется подострым началом (развивается в течение 1—6 нед) и клинической картиной олигоартрита, который длится 1,5—6 мес. Поражение обычно захватывает крупные суставы, преимущественно коленные и голеностопные, и сопровождается слабовыраженным воспалением, костные эрозии отсутствуют. Рентгенологическое исследование неинформативно. НПВС почти неэффективны, улучшение наблюдается лишь при внутрисуставном введении глюкокортикоидов. Другая форма артрита — ВИЧ-артралгия — встречается у 10% больных СПИДом. Заболевание проявляется приступами резкой боли в суставах, чаще всего коленных, локтевых и плечевых, продолжающимися в течение 2—24 ч. Боль бывает настолько интенсивной, что устранить ее можно лишь с помощью нарко-
тических анальгетиков. Причина неизвестна. Не исключено, что ВИЧ обладает прямым повреждающим действием на суставы, как и некоторые другие лентивирусы (например, вирус артрита-энцефалита коз).
На фоне ВИЧ-инфекции возникают и другие заболевания, протекающие подобно ревматическим болезням. Их непосредственной причиной могут служить собственно ВИЧ-инфекция, оппортунистические инфекции или побочные эффекты лекарственных средств. В одной исследованной группе ВИЧ-инфицированных (около 55% из них составляли инъекционные наркоманы) примерно 11% больных страдали заболеванием, которое удовлетворяло диагностическим критериям фибромиалгии (гл. 326): разлитая боль в мышцах, длящаяся не менее 3 мес, и болезненность при пальпации 11 из 18 диагностических точек. Хотя распространенность выраженного артрита в этой группе была ниже, чем в других исследованных группах (состоявших преимущественно из гомосексуалистов), эти данные тоже свидетельствуют о развитии заболеваний опорно-двигательного аппарата в результате ВИЧ-инфекции. Описаны также случаи лейкокластического васкулита (гл. 319) на фоне лечения зидовудином, первичного нейроваскулита (гл. 319) и полимиозита (гл. 315). Несмотря на высокую распространенность стафилококковых и других бактериальных инфекций, протекающих с бактериемией, инфекционный артрит у ВИЧ-инфицированных развивается редко. Его причиной обычно служат Mycobacterium haemophilum или грибы Sporothrix schenckii, Cryptococcus neoformans и Histoplasma capsulatum.
Глаза
Поражение глаз, возникающее обычно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, отмечается более чем у половины ВИЧ-инфицированных. Самое частое из обнаруживаемых при офтальмоскопии изменений — ватообразные экссудаты на глазном дне, которые выглядят как четкие белые пятна, обычно с неровными границами. Эти пятна представляют собой зоны ишемии, обусловленной поражением мелких сосудов сетчатки. Иногда рядом с пятнами обнаруживаются небольшие участки кровоизлияния, которые можно спутать с проявлениями цитомегаловирусного ретинита. Однако в отличие от последнего эти изменения не приводят к нарушению зрения, не склонны к прогрессированию и со временем могут даже стать менее выраженными.
Второе место по распространенности занимает цитомега-ловирусный ретинит. В подавляющем большинстве случаев он возникает на стадии СПИДа, когда число лимфоцитов CD4 опускается ниже 50 мкл"1. Заболевание приводит к прогрессирующему ухудшению зрения вследствие некроза сетчатки. При офтальмоскопии обнаруживают периваску-лярные кровоизлияния и экссудат (рис. V). После стихания острых проявлений ретинита возможна отслойка сетчатки в зонах ее рубцевания. Для лечения используют ганцикловир, фоскарнет или цидофовир (см. выше).
К поражению глаз могут приводить и другие герпетические инфекции, а также пневмоцистоз и токсоплазмоз. Pneu-mocystis carinii может вызывать тяжелый хориоидит (при этом пневмоцистная пневмония обычно отсутствует), проявляющийся слегка выпуклыми желтоватыми бляшками на сосудистой оболочке, которые иногда путают с ватообраз-ным экссудатом. Хориоретинит, возникающий при токсо-плазмозе, обычно сопутствует поражению ЦНС. Дифференцировать токсоплазменный хориоретинит и цитомега-ловирусный ретинит не всегда просто, поэтому если лечение цитомегаловирусного ретинита неэффективно, то, возможно, был поставлен неверный диагноз. Наоборот, ретинит, вызванный вирусами простого герпеса или varicella-
zoster, распознать несложно. Эти инфекции характеризуются острым началом, приводят к обширному некрозу сетчатки и обычно сопровождаются притом и кератитом с выраженной болью в глазах. При офтальмоскопии обнаруживают множественные, обычно двусторонние, бледно-серые очаги поражения. Заболеванию часто сопутствует герпес лица и полости рта или опоясывающий лишай с поражением тройничного нерва. Осложнением ретинита может быть отслойка сетчатки.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 651 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 |
|