АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Аллергические и ревматические болезни

Несмотря на то что ВИЧ-инфекция приводит к развитию иммунодефицита, ее течение часто осложняется аллергиче­скими и ревматическими болезнями. Это могут быть аллер­гические реакции немедленного типа (гл. 310), реактивный артрит (гл. 317), так называемый синдром диффузной лим-фоцитарной инфильтрации и другие заболевания. Ведущая причина аллергических реакций у ВИЧ-инфицированных — лекарственные средства. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции риск лекарственной аллергии возрастает. Она воз­никает у 65% ВИЧ-инфицированных с пневмоцистной пнев­монией, получающих триметоприм/сульфаметоксазол, — по­является зудящая кореподобная сыпь, элементы которой могут сливаться. Сыпь часто сопровождается лихорадкой. Появление этих симптомов не всегда требует отмены препа­рата, в трети случаев лечение им продолжают. Поскольку анафилактические реакции у ВИЧ-инфицированных воз­никают крайне редко, кожные проявления лекарственной аллергии обычно не расцениваются как противопоказание к назначению препарата в будущем. Патогенез лекарственной аллергии у ВИЧ-инфицированных неизвестен, однако по­казано, что концентрация IgE при ВИЧ-инфекции повыша­ется по мере снижения числа лимфоцитов CD4. У ВИЧ-ин­фицированных описаны случаи аллергии сразу к несколь­ким препаратам, свидетельствующие о сходстве патогенеза аллергических реакций на разные лекарственные средства. Эффективность десенсибилизации невысока. Ожидается, что с ростом потребности в одновременном применении не­скольких антиретровирусных средств и препаратов для ле­чения и профилактики оппортунистических инфекций (осо­бенно туберкулеза) случаи лекарственной аллергии у ВИЧ-инфицированных будут отмечаться все чаще.

Глава 308

ВИЧ-инфекция сопровождается разнообразными ауто­иммунными нарушениями, в том числе поликлональной ак­тивацией В-лимфоцитов, которая часто приводит к появле­нию антифосфолипидных антител (например, антител к кар-диолипину, определяемых в реакции преципитации инак-тивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном, и волчаночного антикоагулянта). В сыворотке многих ВИЧ-инфицированных присутствуют также антинуклеарные ан­титела, характерные для некоторых аутоиммунных заболе­ваний, особенно для ревматоидного артрита и СКВ. Однако распространенность этих заболеваний среди ВИЧ-инфици­рованных не повышена. Более того, на фоне ВИЧ-инфек­ции тяжесть аутоиммунных заболеваний может снижаться, что свидетельствует о важной роли лимфоцитов CD4 в их патогенезе. Интересно, что и чрезмерная активация лимфо­цитов CD4, по-видимому, может приводить к нарушению синтеза иммуноглобулинов, во всяком случае, сообщалось о нормализации концентрации сывороточных иммуноглобу­линов на фоне ВИЧ-инфекции у нескольких больных об­щей вариабельной гипогаммаглобулинемией (гл. 307). Един­ственное аутоиммунное заболевание, которое при ВИЧ-ин­фекции встречается чаще, — синдром диффузной лимфоци-тарной инфильтрации. По клиническим и гистологическим проявлениям это заболевание имеет много общего с первич­ным синдромом Шегрена (гл. 316): увеличение околоушных желез, сухость глаз, сухость во рту, лимфоцитарная инфильт­рация слюнных желез и легких. Однако при синдроме Шег­рена инфильтраты состоят преимущественно из лимфоци­тов CD4, а при синдроме диффузной лимфоцитарной ин­фильтрации — из лимфоцитов CD8. Кроме того, синдром Шегрена чаще встречается у женщин с HLA-DR3 и HLA-B8 и характеризуется появлением антител к ядерным антиге­нам Ro/SS-A и La/SS-B, в то время как синдром диффузной лимфоцитарной инфильтрации обычно развивается у ВИЧ-инфицированных мужчин-негров с HLA-DR5, причем ан­титела к Ro/SS-A и La/SS-B у них отсутствуют. На фоне ле­чения зидовудином проявления этого синдрома иногда ста­новятся менее выраженными.

Примерно 33% ВИЧ-инфицированных страдают артрал-гией и 5—10% — реактивным артритом, синдромом Рейтера или псориатическим артритом. По мере прогрессирования иммунодефицита риск этих заболеваний у ВИЧ-инфициро­ванных повышается, что может быть обусловлено развити­ем оппортунистических инфекций, которые служат пуско­выми факторами артрита. Лечение обычное (гл. 317), одна­ко метотрексат назначают с крайней осторожностью и лишь в тяжелых случаях, поскольку он повышает риск оппорту­нистических инфекций.

Описаны формы артрита, возникающие на фоне ВИЧ-инфекции в отсутствие других причин. Одна из этих форм, называемая ВИЧ-артропатией, характеризуется подострым началом (развивается в течение 1—6 нед) и клинической картиной олигоартрита, который длится 1,5—6 мес. Пора­жение обычно захватывает крупные суставы, преимуществен­но коленные и голеностопные, и сопровождается слабовыра­женным воспалением, костные эрозии отсутствуют. Рентге­нологическое исследование неинформативно. НПВС почти неэффективны, улучшение наблюдается лишь при внутри­суставном введении глюкокортикоидов. Другая форма артри­та — ВИЧ-артралгия — встречается у 10% больных СПИДом. Заболевание проявляется приступами резкой боли в суста­вах, чаще всего коленных, локтевых и плечевых, продол­жающимися в течение 2—24 ч. Боль бывает настолько ин­тенсивной, что устранить ее можно лишь с помощью нарко-

тических анальгетиков. Причина неизвестна. Не исключе­но, что ВИЧ обладает прямым повреждающим действием на суставы, как и некоторые другие лентивирусы (например, вирус артрита-энцефалита коз).

На фоне ВИЧ-инфекции возникают и другие заболева­ния, протекающие подобно ревматическим болезням. Их непосредственной причиной могут служить собственно ВИЧ-инфекция, оппортунистические инфекции или побочные эффекты лекарственных средств. В одной исследованной группе ВИЧ-инфицированных (около 55% из них составля­ли инъекционные наркоманы) примерно 11% больных стра­дали заболеванием, которое удовлетворяло диагностическим критериям фибромиалгии (гл. 326): разлитая боль в мыш­цах, длящаяся не менее 3 мес, и болезненность при пальпа­ции 11 из 18 диагностических точек. Хотя распространен­ность выраженного артрита в этой группе была ниже, чем в других исследованных группах (состоявших преимущест­венно из гомосексуалистов), эти данные тоже свидетельст­вуют о развитии заболеваний опорно-двигательного аппа­рата в результате ВИЧ-инфекции. Описаны также случаи лейкокластического васкулита (гл. 319) на фоне лечения зи­довудином, первичного нейроваскулита (гл. 319) и поли­миозита (гл. 315). Несмотря на высокую распространенность стафилококковых и других бактериальных инфекций, про­текающих с бактериемией, инфекционный артрит у ВИЧ-инфицированных развивается редко. Его причиной обычно служат Mycobacterium haemophilum или грибы Sporothrix schenckii, Cryptococcus neoformans и Histoplasma capsulatum.

Глаза

Поражение глаз, возникающее обычно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, отмечается более чем у половины ВИЧ-инфицированных. Самое частое из обнаруживаемых при оф­тальмоскопии изменений — ватообразные экссудаты на глаз­ном дне, которые выглядят как четкие белые пятна, обычно с неровными границами. Эти пятна представляют собой зо­ны ишемии, обусловленной поражением мелких сосудов сет­чатки. Иногда рядом с пятнами обнаруживаются небольшие участки кровоизлияния, которые можно спутать с проявле­ниями цитомегаловирусного ретинита. Однако в отличие от последнего эти изменения не приводят к нарушению зре­ния, не склонны к прогрессированию и со временем могут даже стать менее выраженными.

Второе место по распространенности занимает цитомега-ловирусный ретинит. В подавляющем большинстве случаев он возникает на стадии СПИДа, когда число лимфоцитов CD4 опускается ниже 50 мкл"¹. Заболевание приводит к прогрессирующему ухудшению зрения вследствие некроза сетчатки. При офтальмоскопии обнаруживают периваску-лярные кровоизлияния и экссудат (рис. V). После стихания острых проявлений ретинита возможна отслойка сетчатки в зонах ее рубцевания. Для лечения используют ганцикловир, фоскарнет или цидофовир (см. выше).

К поражению глаз могут приводить и другие герпетиче­ские инфекции, а также пневмоцистоз и токсоплазмоз. Pneu-mocystis carinii может вызывать тяжелый хориоидит (при этом пневмоцистная пневмония обычно отсутствует), про­являющийся слегка выпуклыми желтоватыми бляшками на сосудистой оболочке, которые иногда путают с ватообраз-ным экссудатом. Хориоретинит, возникающий при токсо-плазмозе, обычно сопутствует поражению ЦНС. Диффе­ренцировать токсоплазменный хориоретинит и цитомега-ловирусный ретинит не всегда просто, поэтому если лече­ние цитомегаловирусного ретинита неэффективно, то, воз­можно, был поставлен неверный диагноз. Наоборот, рети­нит, вызванный вирусами простого герпеса или varicella-

zoster, распознать несложно. Эти инфекции характеризуют­ся острым началом, приводят к обширному некрозу сетчат­ки и обычно сопровождаются притом и кератитом с выра­женной болью в глазах. При офтальмоскопии обнаружива­ют множественные, обычно двусторонние, бледно-серые оча­ги поражения. Заболеванию часто сопутствует герпес лица и полости рта или опоясывающий лишай с поражением трой­ничного нерва. Осложнением ретинита может быть отслой­ка сетчатки.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 660 | Нарушение авторских прав