АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Аллергические и ревматические болезни

Прочитайте:
  1. Cовременные взгляды на атопические болезни как на системные заболевания. Алергические заболевания, класификация, клинические примеры.
  2. F07 Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга
  3. I. Инфекционные болезни
  4. I09 Другие ревматические поражения сердца
  5. II. Болезни эндокринной части поджелудочной железы (ЭЧПЖ).
  6. II. Болезни, при которых деменция сопровождается другими неврологическими проявлениями, но нет явного наличия другого заболевания
  7. III. Анамнез болезни
  8. III. Болезни щитовидной железы.
  9. IV. Болезни паращитовидных желез (ПЩЖ).
  10. IV. Генетические дефекты и эндокринные болезни

Несмотря на то что ВИЧ-инфекция приводит к развитию иммунодефицита, ее течение часто осложняется аллергиче­скими и ревматическими болезнями. Это могут быть аллер­гические реакции немедленного типа (гл. 310), реактивный артрит (гл. 317), так называемый синдром диффузной лим-фоцитарной инфильтрации и другие заболевания. Ведущая причина аллергических реакций у ВИЧ-инфицированных — лекарственные средства. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции риск лекарственной аллергии возрастает. Она воз­никает у 65% ВИЧ-инфицированных с пневмоцистной пнев­монией, получающих триметоприм/сульфаметоксазол, — по­является зудящая кореподобная сыпь, элементы которой могут сливаться. Сыпь часто сопровождается лихорадкой. Появление этих симптомов не всегда требует отмены препа­рата, в трети случаев лечение им продолжают. Поскольку анафилактические реакции у ВИЧ-инфицированных воз­никают крайне редко, кожные проявления лекарственной аллергии обычно не расцениваются как противопоказание к назначению препарата в будущем. Патогенез лекарственной аллергии у ВИЧ-инфицированных неизвестен, однако по­казано, что концентрация IgE при ВИЧ-инфекции повыша­ется по мере снижения числа лимфоцитов CD4. У ВИЧ-ин­фицированных описаны случаи аллергии сразу к несколь­ким препаратам, свидетельствующие о сходстве патогенеза аллергических реакций на разные лекарственные средства. Эффективность десенсибилизации невысока. Ожидается, что с ростом потребности в одновременном применении не­скольких антиретровирусных средств и препаратов для ле­чения и профилактики оппортунистических инфекций (осо­бенно туберкулеза) случаи лекарственной аллергии у ВИЧ-инфицированных будут отмечаться все чаще.


 

Глава 308

ВИЧ-инфекция сопровождается разнообразными ауто­иммунными нарушениями, в том числе поликлональной ак­тивацией В-лимфоцитов, которая часто приводит к появле­нию антифосфолипидных антител (например, антител к кар-диолипину, определяемых в реакции преципитации инак-тивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном, и волчаночного антикоагулянта). В сыворотке многих ВИЧ-инфицированных присутствуют также антинуклеарные ан­титела, характерные для некоторых аутоиммунных заболе­ваний, особенно для ревматоидного артрита и СКВ. Однако распространенность этих заболеваний среди ВИЧ-инфици­рованных не повышена. Более того, на фоне ВИЧ-инфек­ции тяжесть аутоиммунных заболеваний может снижаться, что свидетельствует о важной роли лимфоцитов CD4 в их патогенезе. Интересно, что и чрезмерная активация лимфо­цитов CD4, по-видимому, может приводить к нарушению синтеза иммуноглобулинов, во всяком случае, сообщалось о нормализации концентрации сывороточных иммуноглобу­линов на фоне ВИЧ-инфекции у нескольких больных об­щей вариабельной гипогаммаглобулинемией (гл. 307). Един­ственное аутоиммунное заболевание, которое при ВИЧ-ин­фекции встречается чаще, — синдром диффузной лимфоци-тарной инфильтрации. По клиническим и гистологическим проявлениям это заболевание имеет много общего с первич­ным синдромом Шегрена (гл. 316): увеличение околоушных желез, сухость глаз, сухость во рту, лимфоцитарная инфильт­рация слюнных желез и легких. Однако при синдроме Шег­рена инфильтраты состоят преимущественно из лимфоци­тов CD4, а при синдроме диффузной лимфоцитарной ин­фильтрации — из лимфоцитов CD8. Кроме того, синдром Шегрена чаще встречается у женщин с HLA-DR3 и HLA-B8 и характеризуется появлением антител к ядерным антиге­нам Ro/SS-A и La/SS-B, в то время как синдром диффузной лимфоцитарной инфильтрации обычно развивается у ВИЧ-инфицированных мужчин-негров с HLA-DR5, причем ан­титела к Ro/SS-A и La/SS-B у них отсутствуют. На фоне ле­чения зидовудином проявления этого синдрома иногда ста­новятся менее выраженными.

Примерно 33% ВИЧ-инфицированных страдают артрал-гией и 5—10% — реактивным артритом, синдромом Рейтера или псориатическим артритом. По мере прогрессирования иммунодефицита риск этих заболеваний у ВИЧ-инфициро­ванных повышается, что может быть обусловлено развити­ем оппортунистических инфекций, которые служат пуско­выми факторами артрита. Лечение обычное (гл. 317), одна­ко метотрексат назначают с крайней осторожностью и лишь в тяжелых случаях, поскольку он повышает риск оппорту­нистических инфекций.

Описаны формы артрита, возникающие на фоне ВИЧ-инфекции в отсутствие других причин. Одна из этих форм, называемая ВИЧ-артропатией, характеризуется подострым началом (развивается в течение 1—6 нед) и клинической картиной олигоартрита, который длится 1,5—6 мес. Пора­жение обычно захватывает крупные суставы, преимуществен­но коленные и голеностопные, и сопровождается слабовыра­женным воспалением, костные эрозии отсутствуют. Рентге­нологическое исследование неинформативно. НПВС почти неэффективны, улучшение наблюдается лишь при внутри­суставном введении глюкокортикоидов. Другая форма артри­та — ВИЧ-артралгия — встречается у 10% больных СПИДом. Заболевание проявляется приступами резкой боли в суста­вах, чаще всего коленных, локтевых и плечевых, продол­жающимися в течение 2—24 ч. Боль бывает настолько ин­тенсивной, что устранить ее можно лишь с помощью нарко-


тических анальгетиков. Причина неизвестна. Не исключе­но, что ВИЧ обладает прямым повреждающим действием на суставы, как и некоторые другие лентивирусы (например, вирус артрита-энцефалита коз).

На фоне ВИЧ-инфекции возникают и другие заболева­ния, протекающие подобно ревматическим болезням. Их непосредственной причиной могут служить собственно ВИЧ-инфекция, оппортунистические инфекции или побочные эффекты лекарственных средств. В одной исследованной группе ВИЧ-инфицированных (около 55% из них составля­ли инъекционные наркоманы) примерно 11% больных стра­дали заболеванием, которое удовлетворяло диагностическим критериям фибромиалгии (гл. 326): разлитая боль в мыш­цах, длящаяся не менее 3 мес, и болезненность при пальпа­ции 11 из 18 диагностических точек. Хотя распространен­ность выраженного артрита в этой группе была ниже, чем в других исследованных группах (состоявших преимущест­венно из гомосексуалистов), эти данные тоже свидетельст­вуют о развитии заболеваний опорно-двигательного аппа­рата в результате ВИЧ-инфекции. Описаны также случаи лейкокластического васкулита (гл. 319) на фоне лечения зи­довудином, первичного нейроваскулита (гл. 319) и поли­миозита (гл. 315). Несмотря на высокую распространенность стафилококковых и других бактериальных инфекций, про­текающих с бактериемией, инфекционный артрит у ВИЧ-инфицированных развивается редко. Его причиной обычно служат Mycobacterium haemophilum или грибы Sporothrix schenckii, Cryptococcus neoformans и Histoplasma capsulatum.

Глаза

Поражение глаз, возникающее обычно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, отмечается более чем у половины ВИЧ-инфицированных. Самое частое из обнаруживаемых при оф­тальмоскопии изменений — ватообразные экссудаты на глаз­ном дне, которые выглядят как четкие белые пятна, обычно с неровными границами. Эти пятна представляют собой зо­ны ишемии, обусловленной поражением мелких сосудов сет­чатки. Иногда рядом с пятнами обнаруживаются небольшие участки кровоизлияния, которые можно спутать с проявле­ниями цитомегаловирусного ретинита. Однако в отличие от последнего эти изменения не приводят к нарушению зре­ния, не склонны к прогрессированию и со временем могут даже стать менее выраженными.

Второе место по распространенности занимает цитомега-ловирусный ретинит. В подавляющем большинстве случаев он возникает на стадии СПИДа, когда число лимфоцитов CD4 опускается ниже 50 мкл"1. Заболевание приводит к прогрессирующему ухудшению зрения вследствие некроза сетчатки. При офтальмоскопии обнаруживают периваску-лярные кровоизлияния и экссудат (рис. V). После стихания острых проявлений ретинита возможна отслойка сетчатки в зонах ее рубцевания. Для лечения используют ганцикловир, фоскарнет или цидофовир (см. выше).

К поражению глаз могут приводить и другие герпетиче­ские инфекции, а также пневмоцистоз и токсоплазмоз. Pneu-mocystis carinii может вызывать тяжелый хориоидит (при этом пневмоцистная пневмония обычно отсутствует), про­являющийся слегка выпуклыми желтоватыми бляшками на сосудистой оболочке, которые иногда путают с ватообраз-ным экссудатом. Хориоретинит, возникающий при токсо-плазмозе, обычно сопутствует поражению ЦНС. Диффе­ренцировать токсоплазменный хориоретинит и цитомега-ловирусный ретинит не всегда просто, поэтому если лече­ние цитомегаловирусного ретинита неэффективно, то, воз­можно, был поставлен неверный диагноз. Наоборот, рети­нит, вызванный вирусами простого герпеса или varicella-


zoster, распознать несложно. Эти инфекции характеризуют­ся острым началом, приводят к обширному некрозу сетчат­ки и обычно сопровождаются притом и кератитом с выра­женной болью в глазах. При офтальмоскопии обнаружива­ют множественные, обычно двусторонние, бледно-серые оча­ги поражения. Заболеванию часто сопутствует герпес лица и полости рта или опоясывающий лишай с поражением трой­ничного нерва. Осложнением ретинита может быть отслой­ка сетчатки.


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 655 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)