АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Грибковые инфекции

Пневмоцистоз (см. также гл. 211). Это одна из наиболее рас­пространенных оппортунистических инфекций у ВИЧ-ин­фицированных (возбудитель — Pneumocystis carinii). В по­следние годы с внедрением новых методов профилактики и лечения пневмоцистоза его распространенность и тяжесть стали постепенно снижаться. Самая частая форма пневмо­цистоза — пневмоцистная пневмония. Она хотя бы однаж­ды развивается примерно у 50% ВИЧ-инфицированных, а в 20% случаев служит первым клиническим проявлением СПИДа. Из-за распространения СПИДа Pneumocystis cari­nii все чаще становится причиной внебольничной пневмо­нии. Благодаря просвещению, внедрению новых методов диагностики и лечения летальность впервые возникшей пневмоцистной пневмонии за последние годы снизилась с 50% до 2%. Путь передачи инфекции неизвестен. Вероятно, к развитию заболевания приводит реактивация латентной инфекции. Однако нельзя исключить, что заболевание воз­никает в результате ослабления иммунитета к этому широко распространенному возбудителю. Случаи больничного пнев­моцистоза настолько редки, что стандартных рекомендаций по его предотвращению пока нет. Считается, однако, что лиц из группы риска пневмоцистной пневмонии (напри­мер, ВИЧ-инфицированных с числом лимфоцитов CD4 ме­нее 200 мкл"¹) не следует помещать в палату, где находятся больные, страдающие этим заболеванием. По мере сниже­ния числа лимфоцитов CD4 риск пневмоцистной пневмо­нии увеличивается. Он особенно высок у ВИЧ-инфициро­ванных, которые уже перенесли пневмоцистную пневмо­нию, а также при числе лимфоцитов CD4 менее 200 мкл"¹. В отсутствие профилактики пневмоцистная пневмония реци­дивирует в течение 6 мес у 31% и в течение года — у 66% ВИЧ-инфицированных. Если число лимфоцитов CD4 вы­ше 200 мкл"¹, риск рецидива пневмоцистной пневмонии в течение 6 мес составляет всего 0,5%, если ниже — повыша­ется до 8% (в течение года — до 18%). В связи с высоким рис­ком пневмоцистной пневмонии и ее рецидивов всем ВИЧ-

инфицированным, перенесшим это заболевание, и всем больным с числом лимфоцитов CD4 ниже 200 мкл"¹ (или менее 15% общего числа лимфоцитов) проводится профи­лактика (см. ниже). С внедрением профилактики среди ВИЧ-инфицированных заболеваемость пневмоцистной пнев­монией существенно снизилась. В настоящее время поло­вина случаев впервые возникшей пневмоцистной пневмо­нии регистрируется у ВИЧ-инфицированных с числом лим­фоцитов CD4 менее 36 мкл"¹, а половина случаев ее рециди­ва—у ВИЧ-инфицированных с числом лимфоцитов CD4 менее 10 мкл"¹.

Типичные симптомы пневмоцистной пневмонии — ли­хорадка и кашель, непродуктивный или с небольшим коли­чеством белой мокроты. Возможна острая или жгучая боль за грудиной, усиливающаяся на вдохе. В тяжелых случаях наблюдаются одышка при физической нагрузке, слабость и похудание. У больных, не зараженных ВИЧ, часто встреча­ется молниеносное течение — до постановки диагноза обыч­но проходит не более 5 сут. У ВИЧ-инфицированных, на­против, заболевание характеризуется вялым течением и сла­бовыраженной симптоматикой, часто диагноз удается по­ставить лишь спустя несколько недель после начала заболе­вания. Пневмоцистную пневмонию следует заподозрить у всех ВИЧ-инфицированных с числом лимфоцитов CD4 ме­нее 200 мкл"¹, у которых наблюдаются лихорадка, похудание и симптомы поражения легких. Физикальное исследование при пневмоцистной пневмонии на фоне ВИЧ-инфекции малоинформативно и не всегда позволяет обнаружить при­знаки, характерные для пневмонии. При аускультации ино­гда выявляется незначительное ослабление дыхательных шу­мов и выслушиваются сухие хрипы, которые чаще появля­ются при сочетании пневмоцистной пневмонии с другими легочными болезнями. Физикальные признаки уплотнения легочной ткани обычно отсутствуют. Рентгенологическая кар­тина на ранних стадиях пневмоцистной пневмонии обычно без изменений, позднее у большинства больных в легких об­наруживают двустороннюю сетчатую перестройку легочно­го рисунка. Затемнения в области корней легких (характер­ные для пневмоцистной пневмонии у лиц, не инфициро­ванных ВИЧ) обычно отсутствуют. Если пневмоцистная пнев­мония возникает у лиц, получающих профилактические ин­галяции пентамидина, то иногда наблюдается образование каверн в верхних долях легких, как при туберкулезе. Изред­ка обнаруживаются затемнение, захватывающее долю лег­кого, и плевральный выпот.

Примерно в 2% случаев пневмоцистная пневмония ос­ложняется пневмотораксом. Это осложнение более харак­терно для рецидивов пневмонии, а также если заболевание возникло на фоне профилактических ингаляций пентами­дина, поскольку в этих случаях повышен риск образования каверн в верхних долях легких. Летальность пневмоцистной пневмонии, осложненной пневмотораксом, довольно вы­сока — около 10%. Для лечения пневмоторакса могутпотре-боваться склеротерапия или операция.

Лабораторные признаки пневмоцистной пневмонии не­специфичны. Часто обнаруживается незначительный лейко­цитоз. При этом следует учитывать, что для ВИЧ-инфициро­ванных характерно снижение числа лейкоцитов до 1500— 3000 мкл"¹, поэтому его повышение до 4000—6000 мкл"¹ можно расценивать как лейкоцитоз. При биохимическом анализе крови часто выявляют повышение активности ЛДГ, при исследовании газов крови — снижение Р„О₂ и увеличе­ние Р(_А__а)О₂. Последнее исследование проводят не только для постановки диагноза пневмоцистной пневмонии, но и для оценки ее тяжести и выбора тактики лечения (см. ниже игл. 211).

Таблица 308.20. Проявления внелегочного пневмоцистоза

Отит

Хориоидит

Обызвествленные кистозные образования внутренних органов

Некротический васкулит

Кишечная непроходимость

Увеличение лимфоузлов

Гипоплазия костного мозга

Асцит

Тиреоидит

Окончательный диагноз ставят при выявлении цист или трофозоитов возбудителя в мокроте, полученной с помо­щью стимуляции, или в материале, полученном при бронхо-альвеолярном лаваже, трансбронхиальной или открытой био­псии легкого (гл. 211). На фоне профилактических ингаля­ций пентамидина содержание возбудителя в исследуемых пробах снижается, и вероятность его выявления уменьшает­ся с 92 до 64% при исследовании мокроты и с 95 до 89% при исследовании жидкости, полученной с помощью бронхо-альвеолярного лаважа. В последнее время для выявления ДНК Pneumocystis carinii в исследуемом материале стали применять ПЦР. Этот метод более чувствителен, чем микро­скопия окрашенных препаратов. Пневмоцистную пневмо­нию необходимо дифференцировать с цитомегаловирусной пневмонией, неспецифической интерстициальной пневмо­нией, туберкулезом легких и саркомой Капоши (см. ниже).

У ВИЧ-инфицированных наблюдается и внелегочный пневмоцистоз (табл. 308.20), часто на фоне профилактиче­ских ингаляций пентамидина. Поскольку для профилакти­ки внелегочного пневмоцистоза такой путь введения пента­мидина неэффективен, сейчас пентамидин обычно назна­чают в/в или в/м. Внелегочный пневмоцистоз встречается у 2,5—5% ВИЧ-инфицированных. Он может быть обусловлен как гематогенной диссеминацией возбудителя, так и пер­вичной инфекцией. Самый частый вариант последней — отит. Обычно он проявляется полиповидными образова­ниями в наружном слуховом проходе с одной стороны. Ино­гда поражение распространяется на среднее ухо и сосцевид­ный отросток, проявляясь характерными изменениями на обзорных рентгенограммах черепа. Больные обычно жалу­ются на боль в ухе и снижение слуха. Средний отит более чем в половине случаев сопровождается перфорацией бара­банной перепонки. Большинство других форм внелегочно­го пневмоцистоза возникают не как первичная инфекция, а при наличии пневмоцистной пневмонии в анамнезе. Самая распространенная из них — хориоидит. Обычно его выявля­ют случайно при плановом офтальмологическом обследова­нии или при обследовании больных с цитомегаловирусным ретинитом. На сосудистой оболочке глаз обнаруживаются множественные выпуклые бляшки желтоватого цвета, раз­мер которых составляет 0,5—2 диаметра зрительного диска. Их часто путают с ватообразными экссудатами на глазном дне, характерными для ВИЧ-инфекции. Течение хориоиди-та, как правило, бессимптомное. Пневмоцистоз может за­трагивать и другие органы: лимфоузлы, селезенку, печень, почки, поджелудочную железу, сердце, щитовидную железу, надпочечники. Поражение печени, почек и селезенки мо­жет протекать бессимптомно и приводить к появлению обыз-вествленных кистозных образований, обнаруживаемых с помощью КТ или УЗИ. Имеются сообщения о гипоплазии костного мозга, кишечной непроходимости и некроти­ческом васкулите, напоминающем облитерирующий тром-бангиит.

ВИЧ-инфекция и СПИД

ЛЕЧЕНИЕ

Выбор лекарственных средств, используемых для лечения пневмоцистной пневмонии и других проявлений пневмо­цистоза, довольно широк (табл. 308.19 и гл. 211). Однако лучшим из них признан триметоприм/сульфаметоксазол (в/в или внутрь), эффективность которого достигает 90%. Основной недостаток этого препарата — частые побочные эффекты: в отсутствие ВИЧ-инфекции они отмечаются у 10% больных, а на ее фоне — у 50—65%. Наиболее распро­страненные из них — сыпь, лихорадка, нейтропения, тром-боцитопения и гепатит. Хотя они не служат показанием к отмене триметоприма/сульфаметоксазола, при лечении не­обходимо соблюдать осторожность, поскольку не исклю­чены более серьезные осложнения, например синдром Сти-венса—Джонсона. При выраженной нейтропении может потребоваться отмена других препаратов, угнетающих кро­ветворение, например зидовудина или ганцикловира. При легких формах пневмоцистоза побочные эффекты триме­топрима/сульфаметоксазола можно уменьшить, слегка сни­зив дозу. Оптимальная продолжительность лечения триме-топримом/сульфаметоксазолом (и другими лекарственны­ми средствами, приведенными ниже) составляет 21 сут. В отличие от большинства других инфекций, лечение кото­рых обычно приводит к улучшению или стабилизации со­стояния уже через 24—48 ч, при пневмоцистной пневмо­нии на фоне ВИЧ-инфекции улучшение наступает лишь к концу первой недели лечения. В первые 5 сут после начала лечения состояние может даже ухудшиться, особенно при среднетяжелой и тяжелой пневмонии, что обусловлено вос­палительной реакцией на массовую гибель возбудителя. Для ее подавления дополнительно назначают глюкокорти-коиды. Кроме того, глюкокортикоиды показаны всем ВИЧ-инфицированным с тяжелой формой пневмоцистной пнев­монии, при которой Р_аО₂ ниже 70 мм рт. ст. или Р_<А__а)О₂ вы­ше 35 мм рт. ст. Клинические испытания показали, что применение глюкокортикоидов вдвое снижает летальность (с 40 до 20%) и потребность в ИВЛ у таких больных. При этом из выраженных побочных эффектов глюкокортикои­дов отмечается лишь кандидозный стоматит. При тяжелых формах пневмоцистной пневмонии лечение глюкокорти-коидами рекомендуется начинать как можно раньше, не позднее чем через 36—72 ч после постановки диагноза. Ле­чение, начатое в более поздние сроки, неэффективно и по­вышает риск других оппортунистических инфекций. Реко­мендуемая продолжительность лечения глюкокортикоида-ми — 21 сут (табл. 308.19), хотя некоторые предпочитают прекращать его за 48—72 ч до завершения антимикробной терапии, чтобы оценить состояние больного на фоне толь­ко антимикробной терапии.

При непереносимости триметоприма/сульфаметоксазо­ла для лечения пневмоцистной пневмонии и внелегочных проявлений пневмоцистоза чаще всего используют пента­мидин. Этот препарат предназначен только для паренте­рального применения. Его лучше вводить в/в, поскольку при в/м введении высок риск асептического абсцесса. При легком течении пневмоцистной пневмонии иногда назна­чают ингаляции пентамидина. При внелегочном пневмо-цистозе они неэффективны, поэтому их следует назначать лишь для профилактики пневмоцистной пневмонии в ред­ких случаях непереносимости пентамидина для системно­го применения (см. ниже). Во избежание сердечно-сосуди­стых осложнений пентамидин в/в вводят медленно. По эф­фективности он сопоставим с триметопримом/сульфаме-

Глава 308

токсазолом, но вызывает более тяжелые побочные эффек­ты: поражение почек (требует снижения дозы на 20—50%), острый панкреатит (требует отмены препарата), тромбоци-топению, нарушения обмена глюкозы (гипер- или гипо­гликемию). У некоторых больных развивается инсулиноза-висимый сахарный диабет, у других возникает тяжелая ги­погликемия. Поскольку гипогликемия может развиться даже спустя 2 нед после окончания лечения пентамиди-ном, необходимо длительное наблюдение. Нарушения об­мена глюкозы отмечаются у 14% больных и, видимо, обу­словлены поражением поджелудочной железы. Чаще всего они наблюдаются на фоне поражения почек, обычно на поздних сроках лечения, особенно в тех случаях, когда об­щая доза пентамидина превышает 4 г или в прошлом уже проводилось лечение этим препаратом.

Для лечения пневмоцистной пневмонии используют так­же триметоприм (внутрь) плюс дапсон (внутрь); клинда-мицин (внутрь или в/в) плюс примахин (внутрь); атовак-вон (внутрь); триметрексат (в/в инфузия) плюс фолинат кальция (внутрь или в/в); эфлорнитин (в/в инфузия). Ком­бинация триметоприм плюс дапсон по эффективности со­поставима с триметопримом/сульфаметоксазолом, но об­ладает менее выраженным побочным действием, поэтому некоторые врачи для лечения легких форм пневмоцистоза в первую очередь назначают именно ее. Основной побоч­ный эффект дапсона — метгемоглобинемия. Противопо­казание к его применению — недостаточность Г-6-ФД. Мо­нотерапия дапсоном, клиндамицином или примахином не­эффективна. Эффективность комбинации клиндамицина и примахина составляет 86%, основное побочное дейст­вие — метгемоглобинемия. Атоваквон (аналог убихинона) подавляет перенос электронов в дыхательной цепи и нару­шает синтез АТФ и пиримидиновых оснований у чувстви­тельных к нему простейших. Клинические испытания по­казали, что этот препарат активен против Pneumocystis ca-rinii. Хотя атоваквон вызывает побочные эффекты реже, чем триметоприм/сульфаметоксазол, по эффективности он уступает последнему. Кроме того, после лечения атовакво-ном чаще наблюдаются рецидивы пневмоцистоза. В связи с этим атоваквон используют как препарат резерва. Три­метрексат — ингибитор дигидрофолатредуктазы — в ком­бинации с фолинатом кальция эффективен у 70% больных пневмоцистной пневмонией. Фолинат кальция уменьшает токсическое действие триметрексата на костный мозг. Три­метрексат плюс фолинат кальция назначают лишь при не­переносимости или неэффективности других лекарствен­ных средств. Эфлорнитин необратимо ингибирует орни-тиндекарбоксилазу, нарушая, таким образом, синтез поли­аминов простейшими. Основное побочное действие — тром-боцитопения. Эфлорнитин, как и триметрексат плюс фо­линат кальция, менее эффективен, чем триметоприм/суль­фаметоксазол, поэтому его используют только как препа­рат резерва.

Сразу после постановки диагноза или при подозрении на пневмоцистоз начинают лечение по одной из приведен­ных выше схем. При среднетяжелой и тяжелой формах пнев­моцистной пневмонии наряду с парентеральным введени­ем антимикробных средств назначают глюкокортикоиды (см. выше). Обычно через 7—14 сут после начала лечения наступает заметное улучшение. Если этого не происходит, тактику лечения пересматривают, предпочитая при этом менять его режим, а не назначать дополнительные лекарст­венные средства. В случае ухудшения для исключения дру­гой инфекции может потребоваться повторная бронхоско-

пия. При развитии дыхательной недостаточности ИВЛ в сочетании с медикаментозным лечением часто позволяет добиться улучшения.

Профилактика. Профилактика пневмоцистоза — важней­шая часть ведения ВИЧ-инфицированных. Показаниями слу­жат пневмоцистная пневмония в анамнезе, падение числа лимфоцитов CD4 ниже 200 мкл"¹ или 15% общего числа лимфоцитов, лихорадка неясного происхождения (темпера­тура тела превышает 37,8°С), сохраняющаяся не менее 2 нед, или кандидозный стоматит. Как и для лечения, чаще ис­пользуют триметоприм/сульфаметоксазол по 160/800 мг внутрь: минимальная доза — 3 раза в неделю, максималь­ная — 2 раза в сутки. Обычно назначают по 160/800 мг внутрь 1 раз в сутки. Сообщалось, что за два года наблюде­ния в группе из 30 ВИЧ-инфицированных, принимавших триметоприм/сульфаметоксазол по 160/800 мг 2 раза в су­тки, ни один человек не заболел пневмоцистной пневмони­ей, тогда как в контрольной группе отмечено 16 случаев это­го заболевания. Медиана выживаемости составила в первой группе 22,9 мес, а во второй — лишь 12,6 мес. По данным другого исследования, проведенного среди ВИЧ-инфици­рованных с пневмоцистной пневмонией в анамнезе, частота ее рецидивов в течение года и полутора лет при профилакти­ческом назначении триметоприма/сульфаметоксазола (по 160/800 мг 1 раз в сутки) составила соответственно 4,5 и 11,4%, а при назначении ингаляций пентамидина (300 мг 1 раз в месяц) — соответственно 18,5 и 27,6%. Таким обра­зом, для профилактики пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных триметоприм/сульфаметоксазол эффек­тивнее ингаляций пентамидина. Кроме того, ингаляции пентамидина увеличивают риск пневмоторакса и диссеми-нированного пневмоцистоза. Больные, не переносящие три­метоприм/сульфаметоксазол, нуждаются в альтернативных схемах профилактики. По данным клинических испыта­ний, число летальных исходов, обусловленных бактериаль­ными инфекциями, при профилактическом применении дап­сона значительно выше по сравнению с триметопримом/суль-фаметоксазолом. Вероятно, это обусловлено тем, что спектр антибактериального действия дапсона уже и он оказывает угнетающее действие на нейтрофилы. При непереносимо­сти триметоприма/сульфаметоксазола некоторые рекомен­дуют применять дапсон в сочетании с пириметамином и фо­линатом кальция. Такая профилактика снижает риск как пневмоцистоза, так и токсоплазмоза, но не большинства бактериальных инфекций. Используют также клиндамицин плюс примахин. При непереносимости лекарственных средств для системного применения средством выбора остаются ин­галяции пентамидина (300 мг 1 раз в месяц). Кандидоз (см. также гл. 207). Это самая частая грибковая инфекция у ВИЧ-инфицированных, возникающая в той или иной форме почти у всех этих больных. Кандидоз часто появляется на ранних стадиях ВИЧ-инфекции и может быть первым проявлением иммунодефицита. Обычно кандидоз поражает только слизистые и хорошо поддается лечению. Кандидозный сепсис развивается крайне редко и обычно бывает обусловлен ятрогенными причинами: установкой постоянного катетера, лечением антибиотиками широкого спектра действия и лекарственными средствами, вызываю­щими нейтропению.

Поверхностное поражение слизистой рта обычно выгля­дит как белый творожистый налет на небе, языке, щеках и глотке (молочница, рис. I). Начальным проявлением мо­лочницы может быть поражение десневого края. Налет лег­ко удаляется. В нативном препарате, приготовленном из со-скоба со слизистой рта и обработанном гидроксидом калия,

Рисунок 308.26. Кандидозный эзофагит. Рентгенография пищевода с барием, видна грубая неровность контура пищевода

легко обнаружить нити псевдомицелия. У ВИЧ-инфициро­ванных женщин ранним проявлением иммунодефицита служит кандидозный вагинит.

На более поздних стадиях ВИЧ-инфекции, обычно при падении числа лимфоцитов CD4 ниже 100 мкл"¹, возможен глубокий кандидоз с поражением пищевода, трахеи, брон­хов и легких. Его относят к диагностическим критериям СПИДа (табл. 308.2), поскольку он свидетельствует о выра­женной недостаточности клеточного иммунитета. Чаще все­го глубокий кандидоз проявляется эзофагитом. Хотя канди­дозный эзофагит относится к поздним осложнениям ВИЧ-инфекции, он изредка возникает и в острой лихорадочной фазе. К типичным проявлениям относятся боль при глота­нии, жжение или боль за грудиной. Кандидозному эзофаги-ту часто сопутствует стоматит, однако у больных, применяв­ших противогрибковые средства местно, его может не быть. Характерная клиническая картина и обнаружение грубой неровности контура пищевода при рентгенографии с бари­ем (рис. 308.26) позволяют поставить предварительный ди­агноз и назначить эмпирическое лечение противогрибко­выми средствами. Если через 4—6 сут после начала лечения улучшение не наступает, для исключения других причин по­ражения пищевода (цитомегаловирусной инфекции, герпе­са, саркомы Капоши, лимфомы) проводят эзофагогастро-дуоденоскопию. Окончательный диагноз ставят при обна­ружении на слизистой пищевода белых бляшек и выявлении в них псевдомицелия.

ЛЕЧЕНИЕ

При кандидозном вагините или стоматите назначают нис­татин или клотримазол местно. Режим применения препа­ратов зависит от тяжести заболевания. В тяжелых случаях

ВИЧ-инфекция и СПИД

многие рекомендуют назначать кетоконазол или флукона-зол внутрь, эффективные у большинства больных. Флуко-назол дороже, но более эффективен, возможно, из-за пло­хого всасывания кетоконазола при сниженной кислотно­сти желудочного сока. В особо тяжелых случаях назначают короткий курс амфотерицина В в/в, после чего переходят на флуконазол внутрь.

Криптококкоз (см. также гл. 206). Это ведущая причина ме­нингита у больных СПИДом. Возбудитель криптококкоза Cryptococcus neoformans — повсеместно распространенный дрожжевой гриб, имеющий полисахаридную капсулу. Тяже­лая, угрожающая жизни инфекция, вызванная этим возбуди­телем, развивается у 6—12% больных СПИДом, обычно при падении числа лимфоцитов CD4 ниже 100 мкл"¹. В 2% случа­ев криптококкоз является первым проявлением СПИДа. Медиана выживаемости ВИЧ-инфицированных после по­становки диагноза криптококкоза составляет 9 мес. Начало эпидемии ВИЧ-инфекции в странах Африки ознаменова­лось ростом заболеваемости криптококкозом. Сейчас рас­пространенность криптококкоза среди больных СПИДом в Африке выше, чем в других районах мира, и достигает 20%. Хотя воротами инфекции, вызванной Cryptococcus neofor­mans, служат дыхательные пути, чаще всего (в 67—85% слу­чаев) возбудитель поражает головной мозг и мозговые обо­лочки. На момент постановки диагноза криптококкоза у большинства больных имеется подострый менингоэнцефа-лит. У некоторых больных при МРТ головы обнаруживают воспалительные инфильтраты — криптококковые грануле­мы. Они выглядят как очаги пониженной плотности с коль­цевидным усилением. Диагноз часто удается поставить лишь спустя несколько недель или даже месяцев после по­явления первых симптомов. Для раннего выявления крип­тококкоза (как и большинства других оппортунистических инфекций) у больных СПИДом необходимо тщательное и целенаправленное обследование. Типичные проявления крип-тококкового поражения ЦНС — лихорадка (у 100% боль­ных), тошнота и рвота (у 40%), нарушение сознания, голов­ная боль и симптомы раздражения мозговых оболочек (у 25%). Эпилептические припадки и очаговая неврологиче­ская симптоматика возникают редко. У 40% больных крип­тококкоз протекает с поражением легких, которому в 90% случаев сопутствует поражение ЦНС. Легочный криптокок­коз обычно проявляется лихорадкой, кашлем и одышкой, в некоторых случаях — кровохарканьем. При рентгенографии у 90% больных обнаруживают очаговые тени или сетчатую перестройку легочного рисунка. Поражение может захваты­вать целую долю легкого, иногда выявляются каверны, плев­ральный выпот и увеличение лимфоузлов средостения и корней легких. Более чем у половины больных развивается фунгемия, для которой характерны лихорадка, недомогание и слабость. Поражение легких служит единственным прояв­лением криптококкоза в 4—10% случаев, а фунгемия — в 4— 8 % случаев. К редким проявлениям криптококкоза относят­ся: поражение кожи, напоминающее контагиозный мол­люск; увеличение лимфоузлов; изъязвление слизистой язы­ка и неба; артрит; гастроэнтерит; миокардит и простатит, причем в предстательной железе может сформироваться очаг латентной инфекции.

Предположительный диагноз ставят при обнаружении возбудителя в мазках СМЖ, контрастированных тушью, в биоптатах пораженных органов или при выявлении крипто-кокковых антигенов в крови или СМЖ. Окончательный ди­агноз можно поставить лишь при выявлении криптококков

Глава 308

в посевах СМЖ, крови, костного мозга, мокроты или био-птата органа. При положительном результате посева, неза­висимо от источника исследуемого материала, назначают лечение. Криптококковые антигены присутствуют в СМЖ почти у всех больных криптококковым менингитом, при­чем у 15% из них другие изменения СМЖ отсутствуют. Ме­нее чем у половины больных число лейкоцитов в СМЖ пре­вышает 20 мкл"¹, у 35—70% повышена концентрация белка и у 50% снижена концентрация глюкозы. У больных с крип-тококковыми гранулемами результаты посева и исследова­ния СМЖ на Криптококковые антигены могут быть отрица­тельными. В этих случаях может потребоваться биопсия го­ловного мозга.

ЛЕЧЕНИЕ

При положительных результатах посева или выявлении криптококковых антигенов немедленно начинают лечение. У ВИЧ-инфицированных обычно используют амфотери-цин В (0,3—0,5 мг/кг/сут) в сочетании с фторцитозином (150 мг/кг/сут) в течение 6 нед. Примерно у 50% больных фторцитозин вызывает нейтропению, из-за которой пре­парат приходится отменять. После стандартного курса ле­чения более чем у половины больных криптококкоз реци­дивирует, поэтому им рекомендуется пожизненно прини­мать флуконазол в дозе 100—200 мг/сут. Хотя официальных рекомендаций по первичной профилактике криптококко-за и кандидоза нет, многие рекомендуют назначать флуко­назол в дозе 100—200 мг/сут всем ВИЧ-инфицированным с числом лимфоцитов CD4 менее 100 мкл"¹. В настоящее время проводятся клинические испытания вакцины про­тив Cryptococcus neoformans.

Гистоплазмоз (см. также гл. 203). Заболевание чаще всего возникает у ВИЧ-инфицированных, живущих в долинах рек Миссисипи и Огайо, в Пуэрто-Рико, Доминиканской Республике и Южной Америке, где широко распространен возбудитель этой оппортунистической инфекции — Histo-plasma capsulatum. В США гистоплазмозом страдают лишь 0,5% больных СПИДом, однако в районах с широким рас­пространением возбудителя эта оппортунистическая инфек­ция встречается гораздо чаще. Грибу Histoplasma capsulatum присущ диморфизм: в почве он развивается в виде мицелия, а при температуре 37°С — в виде мелких почкующихся кле­ток. Почва, содержащая помет птиц и летучих мышей, осо­бенно богата Histoplasma capsulatum. У ВИЧ-инфицирован­ных гистоплазмоз обычно развивается на стадии СПИДа и может служить первым его проявлением. По данным одного исследования, на момент постановки диагноза гистоплаз-моза медиана числа лимфоцитов CD4 составляет 33 мкл"¹. Возможен первичный гистоплазмоз с изолированным пора­жением легких, однако для больных СПИДом характерна диссеминированная форма заболевания, обусловленная, по-видимому, реактивацией латентной инфекции. При этой форме наблюдаются лихорадка и похудание, сохраняющие­ся 4—8 нед. Другие симптомы заболевания — гепатосплено-мегалия (у 25% больных), увеличение лимфоузлов (у 25%), менингит или объемные образования мозга (у 15%), пора­жение костного мозга с развитием тромбоцитопении, ней-тропении и анемии (у 33%), появление пятнисто-папулез­ной сыпи на коже и изъязвления кожи и слизистой рта (у 7%). Поражение легких при диссеминированном гистоплаз-мозе может протекать бессимптомно, лишь у 10—30% боль­ных оно сопровождается кашлем и одышкой. Однако при рентгенографии грудной клетки примерно у 50% больных

обнаруживают сетчатую перестройку легочного рисунка или множественные мелкоочаговые тени. Диагноз ставят при выявлении возбудителя в посевах крови, костного мозга или биоптата пораженного органа. В крови больных обнаружи­ваются полисахаридные антигены возбудителя; по измене­нию их концентрации можно оценить эффективность лече­ния. К сожалению, это исследование доступно далеко не везде. Для лечения используют амфотерицин В, 0,6 мг/кг/сут в/в. Когда общая доза достигнет 1 г, назначают поддержи­вающую дозу — 1 мг/кг 1 раз в 2 нед или переходят на итра-коназол, 200 мг внутрь 2 раза в сутки. Больные СПИДом должны принимать препарат пожизненно. Инфекция, вызванная Penicillium marneffei. В Юго-Восточ­ной Азии у ВИЧ-инфицированных часто развивается диссе­минированная инфекция, вызванная Penicillium marneffei и проявляющаяся лихорадкой, генерализованным увеличе­нием лимфоузлов, гепатоспленомегалией, анемией, тром-боцитопенией и поражением кожи (папулы с углублением в центре). Для лечения инфекции сначала назначают амфоте­рицин В, затем переходят на итраконазол. Кокцидиоидоз (см. также гл. 204). Возбудитель кокцидиои-доза, Coccidioides immitis, обитает в почве, где он образует пушистый мицелий. Кокцидиоидоз встречается как у ВИЧ-инфицированных, так и у лиц с сохранным иммунитетом. Распространение кокцидиоидоза, как и гистоплазмоза, ог­раничено отдельными территориями, к которым, в частно­сти, относятся юго-западные районы США. В эндемичных районах заболеваемость кокцидиоидозом составляет 3%. Полагают, что развитие кокцидиоидоза у ВИЧ-инфициро­ванных обусловлено реактивацией латентной инфекции. Кокцидиоидоз у ВИЧ-инфицированных обычно развивает­ся при падении числа лимфоцитов CD4 ниже 250 мкл"¹, од­нако он может возникнуть и на более ранних стадиях. Ти­пичные симптомы — лихорадка, похудание и кашель. На рентгенограммах грудной клетки обнаруживают выражен­ные изменения: чаще всего это сетчато-узелковая пере­стройка легочного рисунка, возможны также появление очаговых теней, каверн, плеврального выпота и увеличение прикорневых лимфоузлов. В 70% случаев кокцидиоидоз проявляется поражением легких, в 12% — менингитом, в 9% — увеличением лимфоузлов (внелегочных), в 9% — по­ражением печени, в 5% — поражением кожи, описаны так­же случаи перитонита и инфекции брюшной полости. Диаг­ноз ставят по результатам посева. Серологическое исследо­вание, информативное у больных с сохранным иммуните­том, у ВИЧ-инфицированных в 25% случаев дает ложноот-рицательные результаты. Для лечения назначают амфотери­цин В, 1 мг/кг/сут. Когда общая доза достигнет 1 г, переходят на длительное поддерживающее лечение флуконазолом или итраконазолом.

Аспергиллез (см. также гл. 208). Инвазивный легочный ас-пергиллез не относят к диагностическим критериям СПИДа, и встречается он нечасто, однако нейтропения и лечение глюкокортикоидами повышают риск этой инфекции у боль­ных СПИДом. На фоне СПИДа аспергиллез имеет необыч­ное течение и часто проявляется некротическим трахеоб-ронхитом с появлением псевдомембран на слизистой трахеи и бронхов. Для лечения аспергиллеза применяют амфотери­цин В.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 821 | Нарушение авторских прав