АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Вирусные инфекции. Герпесвирусы.Эти возбудители не только вызывают оппортунистические инфекции на всех стадиях ВИЧ-инфекции
Герпесвирусы. Эти возбудители не только вызывают оппортунистические инфекции на всех стадиях ВИЧ-инфекции, но и способствуют усилению репродукции ВИЧ. Герпетические инфекции у ВИЧ-инфицированных обычно возникают в результате реактивации вирусов. Среди герпесвирусов
наибольшее значение при ВИЧ-инфекции имеют цитоме-галовирус, вирус простого герпеса (гл. 184), вирус varicella-zoster (гл. 185), вирус Эпштейна—Барр (гл. 186) и герпесви-рус человека типа 8.
Цитомегаловирус (см. также гл. 187). Первичная цитомега-ловирусная инфекция обычно возникает в детском возрасте, после чего вирус сохраняется в организме в латентной форме. При ВИЧ-инфекции антитела к цитомегаловирусу обнаружены в сыворотке более чем у 95% больных, а признаки реактивации цитомегаловируса выявлены на аутопсии примерно у 90% умерших. Клинически выраженная ци-томегаловирусная инфекция обычно развивается при падении числа лимфоцитов CD4 ниже 50 мкл"1. Однако репродукция цитомегаловируса, о которой свидетельствует его обнаружение в моче и смывах из носоглотки, может происходить и на более ранних стадиях ВИЧ-инфекции. У больных СПИДом цитомегаловирусная инфекция чаще всего проявляется ретинитом, эзофагитом и колитом.
Наиболее тяжелое и частое проявление цитомегаловирус -ной инфекции у ВИЧ-инфицированных — ретинит, который развивается у 25—30% больных и сопровождается прогрессирующим снижением остроты зрения. Ретинит протекает безболезненно; больные часто жалуются на плавающие пятна перед глазами. При офтальмоскопии на сетчатке видны экссудаты и периваскулярные кровоизлияния (рис. V). Поражение обычно двустороннее, но один глаз страдает сильнее. Потеря зрения необратима, поскольку она происходит в результате воспаления и некроза сетчатки. Кроме того, возможна регматогенная отслойка сетчатки вследствие ее атрофии в участках воспаления. Опытный офтальмолог способен поставить диагноз на основании осмотра глазного дна.
При цитомегаловирусном эзофагите глотание становится болезненным, появляется боль за грудиной. Диагноз обычно ставят с помощью эндоскопии: в типичном случае выявляют обширную поверхностную язву на слизистой дисталь-ного отдела пищевода. При биопсии видны внутриядерные и цитоплазматические включения. Поражение может захватывать и другие отделы ЖКТ, например желудок или тонкую кишку, но чаще всего возникает колит (у 5—10% больных СПИДом). При цитомегаловирусном колите наблюдаются понос (обычно без примеси крови), боль в животе, похудание и потеря аппетита. Диагноз ставят при выявлении с помощью эндоскопии множественных язв на слизистой толстой кишки, а также с помощью биопсии. Ирригоскопия неинформативна. Цитомегаловирусный колит чреват таким тяжелым осложнением, как перфорация кишки. Поражение ЖКТ, обусловленное цитомегаловирусной инфекцией, может привести к кахексии.
Другие клинические проявления цитомегаловирусной инфекции у больных СПИДом наблюдаются редко. Так, при гистологическом исследовании печени у 33—50% больных с цитомегаловирусной инфекцией обнаруживают гепатит, однако чаще всего он протекает бессимптомно. Исключение составляют случаи первичной цитомегаловирусной инфекции, которая обычно встречается у детей. Поданным анализа биохимических показателей функции печени, примерно у 33% больных наблюдается поражение желчных путей, которое может проявляться стенозом фатерова соска или первичным склерозирующим холангитом. Стеноз фатерова соска обычно приводит к расширению общего желчного протока, что можно обнаружить с помощью УЗИ.
Хотя цитомегаловирус часто обнаруживают в мокроте, вызванные им заболевания легких встречаются довольно редко. Цитомегаловирусная пневмония в отличие от других форм инфекции с трудом поддается лечению как у ВИЧ-инфицированных, так и у больных, не зараженных ВИЧ.
ВИЧ-инфекция и СПИД
Среди других проявлений цитомегаловирусной инфекции можно отметить восходящий миелит и полинейропа-тию (или полирадикулопатию) с подострым течением, которые довольно хорошо поддаются лечению. Возможны также адреналит, эпидидимит, цервицит и острый панкреатит.
Поставить диагноз даже клинически выраженной цитомегаловирусной инфекции иногда нелегко. Выделение цитомегаловируса в культуре клеток неинформативно, поскольку он присутствует в смывах из носоглотки, в моче, крови и биоптатах у большинства больных СПИДом. Для подтверждения диагноза необходимо выявить цитоплазматические и крупные внутриядерные включения в клетках пораженных органов. Только диагноз цитомегаловирусного ретинита ставят на основании клинической картины.
ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время для лечения цитомегаловирусной инфекции утверждены ганцикловир, фоскарнет и цидофовир для системного применения, а также ганцикловир в виде капсул для имплантации в стекловидное тело и цидофовир для инъекций в стекловидное тело. Эффективность ган-цикловира и фоскарнета при цитомегаловирусном ретините достигает 80—90%, однако это заболевание часто рецидивирует, поэтому необходимо длительное поддерживающее лечение. На начальном этапе лечения цитомегаловирусного ретинита лучше использовать ганцикловир в виде непродолжительных в/в инфузий 2 раза в сутки в течение 14 сут. Поскольку ганцикловир вызывает угнетение кроветворения, его нельзя использовать в сочетании с зидовуди-ном или триметопримом/сульфаметоксазолом. Фоскарнет менее удобен, поскольку на начальном этапе лечения его приходится применять путем двухчасовых в/в инфузий 3 раза в сутки в течение 14 сут. Фоскарнет обладает нефро-токсическим действием и часто вызывает электролитные нарушения. Для продолжительного поддерживающего лечения ганцикловир или фоскарнет вводят путем в/в инфузий 1 раз в сутки. По данным контролируемых испытаний, эффективность ганцикловира и фоскарнета примерно одинакова, однако средняя продолжительность жизни при лечении фоскарнетом больных без почечной недостаточности несколько выше. С чем связано такое действие фоскарнета, пока неизвестно, однако полагают, что он активен в отношении ВИЧ. Многие рекомендуют начинать с ганцикловира, а для поддерживающего лечения назначать фоскарнет. Для лечения ретинита, вызванного устойчивыми к ган-цикловиру штаммами цитомегаловируса, используют фоскарнет или цидофовир. Последний стали применять при цитомегаловирусном ретините у больных СПИДом относительно недавно. Основанием для этого послужили результаты двух клинических испытаний, проведенных в общей сложности на 148 больных. В одном из этих испытаний показано, что цидофовир замедляет прогрессирование цитомегаловирусного ретинита, в другом — продемонстрирована эффективность цидофовира для лечения рецидивов заболевания у больных, получавших ранее другие препараты. Хотя по эффективности цидофовир уступает ган-цикловиру и фоскарнету, он более удобен в применении: цидофовир назначают 1 раз в неделю в течение 2 нед, после чего — 1 раз в 2 нед. Основные побочные эффекты цидофовира — лейкопения, слабость, тошнота, понос и снижение внутриглазного давления. Другой способ лечения цитомегаловирусного ретинита основан на имплантации капсул, обеспечивающих медленное высвобождение ганцикловира в стекловидное тело. Хотя этот способ позволяет избе-
Глава 308
жать в/в инфузий, он сопряжен с высоким риском отслойки сетчатки. Исследования, проведенные в ряде крупных медицинских центров, показали, что прием ганцикловира внутрь отодвигает сроки развития цитомегаловирусной инфекции, на основании чего этот препарат был одобрен к применению для ее профилактики. Однако более широкие клинические испытания не подтвердили эффективности профилактического назначения ганцикловира. У незначительной части ВИЧ-инфицированных антитела к цитоме-галовирусу отсутствуют. Во избежание заражения таких больных при переливании крови и ее компонентов желательно использовать только донорскую кровь, не содержащую эти антитела.
Вирус простого герпеса (см. также гл. 184). Для ВИЧ-инфицированных характерны частые рецидивы герпеса лица и полости рта, половых органов и перианальной области. По мере снижения числа лимфоцитов CD4 частота и тяжесть рецидивов возрастают. У ВИЧ-инфицированных пораженные герпесом участки обычно крайне болезненны, имеют ярко-красный цвет, особенно часто они локализуются глубоко в межъягодичной складке (рис. 308.27). Поражение перианальной области часто приводит к проктиту и образованию трещин заднего прохода. При долго не заживающих, болезненных язвах в перианальной области у ВИЧ-инфицированных герпес исключают в первую очередь. Возможен герпетический эзофагит, которому часто сопутствует герпес лица и полости рта. В отличие от цитомегаловирусного эзо-фагита, при котором на слизистой пищевода появляется единичная крупная язва, для герпетического эзофагита характерны множественные мелкие язвы. У многих ВИЧ-инфицированных отмечают частые рецидивы герпетического панариция, который протекает более тяжело, чем у лиц с нормальным иммунитетом, и проявляется болезненным поражением кожи с появлением везикул или обширных эрозий. Вирус простого герпеса, как и вирус varicella-zoster (см. ниже), изредка вызывает двусторонний острый ретинит с обширным некрозом сетчатки. Для ретинита, вызванного этими вирусами (в отличие от цитомегаловирусного), характерна боль в глазах, поскольку он сопровождается притом и кератитом. Ретиниту часто сопутствует герпес лица и полости рта или опоясывающий лишай с поражением тройничного нерва. При офтальмоскопии обнаруживают обширные очаги поражения, имеющие сероватый цвет и расположенные по периферии сетчатки. Заболевание часто осложняется отслойкой сетчатки. Герпетический энцефалит при ВИЧ-инфекции развивается гораздо реже, чем при других имму-нодефицитах.
ЛЕЧЕНИЕ
Средство выбора для лечения герпеса — ацикловир. Обычно его назначают в дозе 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 10—14 сут. В тяжелых случаях препарат назначают в более высокой дозе в/в. При необходимости замены препарата чаще всего используют фамцикловир, 500 мг внутрь каждые 8 ч в течение 7 сут. Валацикловир одобрен к применению при рецидивирующем герпесе у лиц с нормальным иммунитетом. Однако использовать этот препарат у больных с иммунодефицитами, в том числе у ВИЧ-инфицированных, не рекомендуется, поскольку он может вызвать угрожающую жизни тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. Распространение устойчивых к ацикловиру штаммов вируса простого герпеса представляет серьезную трудность при лечении герпеса у ВИЧ-инфицированных. Если
Рисунок 308.27. Герпес перианальной области у больного СПИДом.
лечение ацикловиром неэффективно, следует заподозрить устойчивость вируса к этому препарату, что обусловлено снижением активности вирусной тимидинкиназы и обычно сочетается с устойчивостью к ганцикловиру. В таких случаях используют фоскарнет.
Вирус varicella-zoster (см. также гл. 185). Заражение вирусом varicella-zoster приводит к развитию ветряной оспы. После стихания инфекции вирус переходит в латентное состояние, сохраняясь в черепно-спинномозговых ганглиях. Реактивация латентной инфекции приводит к развитию опоясывающего лишая. При появлении этого заболевания у лиц моложе 50 лет необходимо обследование на иммунодефицит, особенно на ВИЧ-инфекцию. Опоясывающий лишай — одно из ранних проявлений иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных. В одном исследовании, проведенном в Африке, показано, что 91% больных опоясывающим лишаем инфицированы ВИЧ. Опоясывающий лишай у большинства ВИЧ-инфицированных проявляется выраженной болью и поражением кожи, часто обширным и затрагивающим несколько дерматомов (рис. IV). Сообщалось, что рецидивы опоясывающего лишая возникают у 23% ВИЧ-инфицированных. У больных СПИДом опоясывающий лишай может протекать с диссеминированным поражением кожи, напоминающим легкую форму ветряной оспы. Как уже упоминалось, опоясывающий лишай изредка протекает в виде острого ретинита с обширным некрозом сетчатки, обычно в сочетании с поражением тройничного нерва. Опоясывающий лишай с поражением внутренних органов при ВИЧ-инфекции (в отличие от других тяжелых иммунодефицитов) отмечается крайне редко, поэтому больные обычно не нуждаются в госпитализации или строгой изоляции. Ветряная оспа у
ВИЧ-инфицированных, напротив, может привести к летальному исходу и поэтому требует интенсивного лечения ацик-ловиром и иммуноглобулином против вируса varicella-zoster. Своевременно начатое лечение опоясывающего лишая приводит к более быстрому выздоровлению. Обычно назначают ацикловир в высоких дозах в/в или внутрь или фамцикло-вир внутрь. При опоясывающем лишае, вызванном устойчивыми к ацикловиру штаммами вируса, на пораженных участках кожи появляются роговые наслоения; в этих случаях назначают фоскарнет.
Вирус Эпштейна—Барр (см. также гл. 186). Этот вирус, известный как возбудитель инфекционного мононуклеоза, очень часто реактивируется у ВИЧ-инфицированных. У многих больных он активно выделяется во внешнюю среду на всем протяжении ВИЧ-инфекции. Считается, что эта инфекция может приводить к развитию лимфом (см. ниже) и волосатой лейкоплакии рта. Последняя проявляется белесыми шероховатыми бляшками, расположенными обычно на боковых поверхностях языка, реже — на слизистой щек (рис. II). Волосатую лейкоплакию рта иногда путают с молочницей, однако в большинстве случаев дифференцировать эти заболевания несложно: при волосатой лейкоплакии рта (в отличие от молочницы) соскоблить бляшки не удается. Выявление ДНК вируса в пораженных участках с помощью флюоресцентной гибридизации in situ и эффективность лечения высокими дозами ацикловира внутрь подтверждают этиологическую роль вируса Эпштейна—Барр в развитии данного заболевания. Хотя волосатая лейкоплакия рта свидетельствует об иммунодефиците, сама по себе она неопасна и в 25—50% случаев проходит самостоятельно, поэтому ацикловир обычно не назначают. Другие герпесвирусы. Герпесвирус человека типа 8 впервые был обнаружен в участках пораженной кожи у больных саркомой Капоши. Полагают также, что этот вирус вызывает первичную лимфому серозных оболочек у ВИЧ-инфицированных. Лечения инфекции, вызванной этим вирусом, нет. Подробнее см. выше, «Патогенез саркомы Капоши», и ниже, «Саркома Капоши».
Среди Т-лимфотропных герпесвирусов первым был открыт герпесвирус человека типа 6, вызывающий внезапную экзантему у детей. Поскольку в исследованиях in vitro продемонстрирована способность этого вируса усиливать репродукцию ВИЧ, полагают, что герпесвирус человека типа 6 ускоряет прогрессирование ВИЧ-инфекции. Антитела к этому герпесвирусу присутствуют в сыворотке у 80—100% лиц независимо от наличия или отсутствия ВИЧ-инфекции. Однако у ВИЧ-инфицированных репродукция герпесвируса (о которой судят по наличию в сыворотке вирусной ДНК) обнаруживается гораздо чаще — в 21% случаев по сравнению с 3% в контрольной группе. Примерно у 50% ВИЧ-инфицированных герпесвирус человека типа 6 обнаружен в сетчатке, что может играть определенную роль в развитии цитоме-галовирусного ретинита.
Вирус JC. Вирус JC вызывает прогрессирующую мулътифо-калъную лейкоэнцефалопатию (гл. 379) — оппортунистическую инфекцию, отнесенную к диагностическим критериям СПИДа. Антитела к этому вирусу (признак предшествующей инфекции) присутствуют в сыворотке 70% взрослых, однако лишь у 10% здоровых взрослых обнаруживаются признаки репродукции вируса. У 33% ВИЧ-инфицированных отмечается репродукция вируса JC, однако прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия развивается на стадии СПИДа лишь у 4% ВИЧ-инфицированных. Это заболевание проявляется образованием мелких, впоследствии сливающихся очагов демиелинизации подкоркового белого вещества. Могут одновременно поражаться боль-
ВИЧ-инфекция и СПИД
шие полушария, ствол мозга и мозжечок. При гистологическом исследовании пораженных участков обнаруживаются набухшие олигодендроциты с внутриядерными включениями, которые представляют собой нуклеокапсиды вируса JC. Гибель олигодендроцитов приводит к демиелинизации белого вещества без воспаления. Заболевание проявляется атаксией, гемипарезом, дефектами полей зрения, афазией, нарушением чувствительности, но без изменения психического статуса. Смерть обычно наступает через 3—6 мес после появления первых симптомов. Диагноз ставят по данным МРТ: на Т2-взвешенных изображениях обнаруживают множественные очаги поражения белого вещества. Однако выраженность этих изменений обычно не соответствует тяжести заболевания. Лечения нет; в некоторых случаях к улучшению приводит интратекальное введение цитарабина. Вирус папилломы человека. По данным одного исследования, распространенность среди ВИЧ-инфицированных вызванной этим вирусом инфекции составляет 81%, что почти в два раза выше, чем среди населения в целом. Этот вирус вызывает дисплазию и рак шейки матки и заднепроходного канала. За счет увеличения средней продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных по мере совершенствования ан-тиретровирусного лечения ожидается рост распространенности этих заболеваний.
Вирусы гепатитов. Более 95% ВИЧ-инфицированных заражены вирусом гепатита В, причем многие из этих больных являются одновременно носителями вирусов гепатитов С и D. ВИЧ-инфекция оказывает значительное влияние на течение вирусного гепатита. Так, заражение вирусом гепатита В на фоне ВИЧ-инфекции втрое чаще приводит к длительному носительству HBsAg, но активный гепатит у таких больных, наоборот, развивается реже, что, вероятно, обусловлено действием ВИЧ на иммунную систему. Вирус гепатита D — это дефектный РНК-содержащий вирус, способный к экспрессии и репродукции только в присутствии вируса гепатита В. Повышенная распространенность гепатита D среди ВИЧ-инфицированных обусловлена высокой скоростью репликации вируса гепатита В. У этих больных гепатит D имеет более тяжелое течение и сопровождается более выраженным повышением активности печеночных аминотрансфе-раз. У ВИЧ-инфицированных гепатит В хуже поддается лечению интерфероном а, чем у больных, не зараженных ВИЧ.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 694 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 |
|