АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Вирусные инфекции. Герпесвирусы.Эти возбудители не только вызывают оппор­тунистические инфекции на всех стадиях ВИЧ-инфекции

Герпесвирусы. Эти возбудители не только вызывают оппор­тунистические инфекции на всех стадиях ВИЧ-инфекции, но и способствуют усилению репродукции ВИЧ. Герпетиче­ские инфекции у ВИЧ-инфицированных обычно возника­ют в результате реактивации вирусов. Среди герпесвирусов

наибольшее значение при ВИЧ-инфекции имеют цитоме-галовирус, вирус простого герпеса (гл. 184), вирус varicella-zoster (гл. 185), вирус Эпштейна—Барр (гл. 186) и герпесви-рус человека типа 8.

Цитомегаловирус (см. также гл. 187). Первичная цитомега-ловирусная инфекция обычно возникает в детском возрас­те, после чего вирус сохраняется в организме в латентной форме. При ВИЧ-инфекции антитела к цитомегаловирусу обнаружены в сыворотке более чем у 95% больных, а при­знаки реактивации цитомегаловируса выявлены на аутоп­сии примерно у 90% умерших. Клинически выраженная ци-томегаловирусная инфекция обычно развивается при паде­нии числа лимфоцитов CD4 ниже 50 мкл"¹. Однако репро­дукция цитомегаловируса, о которой свидетельствует его об­наружение в моче и смывах из носоглотки, может происхо­дить и на более ранних стадиях ВИЧ-инфекции. У больных СПИДом цитомегаловирусная инфекция чаще всего прояв­ляется ретинитом, эзофагитом и колитом.

Наиболее тяжелое и частое проявление цитомегаловирус -ной инфекции у ВИЧ-инфицированных — ретинит, кото­рый развивается у 25—30% больных и сопровождается про­грессирующим снижением остроты зрения. Ретинит проте­кает безболезненно; больные часто жалуются на плавающие пятна перед глазами. При офтальмоскопии на сетчатке вид­ны экссудаты и периваскулярные кровоизлияния (рис. V). Поражение обычно двустороннее, но один глаз страдает силь­нее. Потеря зрения необратима, поскольку она происходит в результате воспаления и некроза сетчатки. Кроме того, возможна регматогенная отслойка сетчатки вследствие ее атрофии в участках воспаления. Опытный офтальмолог спо­собен поставить диагноз на основании осмотра глазного дна.

При цитомегаловирусном эзофагите глотание становится болезненным, появляется боль за грудиной. Диагноз обыч­но ставят с помощью эндоскопии: в типичном случае выяв­ляют обширную поверхностную язву на слизистой дисталь-ного отдела пищевода. При биопсии видны внутриядерные и цитоплазматические включения. Поражение может захва­тывать и другие отделы ЖКТ, например желудок или тонкую кишку, но чаще всего возникает колит (у 5—10% больных СПИДом). При цитомегаловирусном колите наблюдаются понос (обычно без примеси крови), боль в животе, похуда­ние и потеря аппетита. Диагноз ставят при выявлении с по­мощью эндоскопии множественных язв на слизистой тол­стой кишки, а также с помощью биопсии. Ирригоскопия неинформативна. Цитомегаловирусный колит чреват таким тяжелым осложнением, как перфорация кишки. Пораже­ние ЖКТ, обусловленное цитомегаловирусной инфекцией, может привести к кахексии.

Другие клинические проявления цитомегаловирусной ин­фекции у больных СПИДом наблюдаются редко. Так, при гистологическом исследовании печени у 33—50% больных с цитомегаловирусной инфекцией обнаруживают гепатит, од­нако чаще всего он протекает бессимптомно. Исключение составляют случаи первичной цитомегаловирусной инфек­ции, которая обычно встречается у детей. Поданным анали­за биохимических показателей функции печени, примерно у 33% больных наблюдается поражение желчных путей, ко­торое может проявляться стенозом фатерова соска или пер­вичным склерозирующим холангитом. Стеноз фатерова со­ска обычно приводит к расширению общего желчного про­тока, что можно обнаружить с помощью УЗИ.

Хотя цитомегаловирус часто обнаруживают в мокроте, вызванные им заболевания легких встречаются довольно редко. Цитомегаловирусная пневмония в отличие от других форм инфекции с трудом поддается лечению как у ВИЧ-ин­фицированных, так и у больных, не зараженных ВИЧ.

ВИЧ-инфекция и СПИД

Среди других проявлений цитомегаловирусной инфек­ции можно отметить восходящий миелит и полинейропа-тию (или полирадикулопатию) с подострым течением, кото­рые довольно хорошо поддаются лечению. Возможны также адреналит, эпидидимит, цервицит и острый панкреатит.

Поставить диагноз даже клинически выраженной цито­мегаловирусной инфекции иногда нелегко. Выделение ци­томегаловируса в культуре клеток неинформативно, посколь­ку он присутствует в смывах из носоглотки, в моче, крови и биоптатах у большинства больных СПИДом. Для подтвер­ждения диагноза необходимо выявить цитоплазматические и крупные внутриядерные включения в клетках поражен­ных органов. Только диагноз цитомегаловирусного ретини­та ставят на основании клинической картины.

ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время для лечения цитомегаловирусной ин­фекции утверждены ганцикловир, фоскарнет и цидофовир для системного применения, а также ганцикловир в виде капсул для имплантации в стекловидное тело и цидофовир для инъекций в стекловидное тело. Эффективность ган-цикловира и фоскарнета при цитомегаловирусном ретини­те достигает 80—90%, однако это заболевание часто реци­дивирует, поэтому необходимо длительное поддерживаю­щее лечение. На начальном этапе лечения цитомегалови­русного ретинита лучше использовать ганцикловир в виде непродолжительных в/в инфузий 2 раза в сутки в течение 14 сут. Поскольку ганцикловир вызывает угнетение крове­творения, его нельзя использовать в сочетании с зидовуди-ном или триметопримом/сульфаметоксазолом. Фоскарнет менее удобен, поскольку на начальном этапе лечения его приходится применять путем двухчасовых в/в инфузий 3 раза в сутки в течение 14 сут. Фоскарнет обладает нефро-токсическим действием и часто вызывает электролитные нарушения. Для продолжительного поддерживающего ле­чения ганцикловир или фоскарнет вводят путем в/в инфу­зий 1 раз в сутки. По данным контролируемых испытаний, эффективность ганцикловира и фоскарнета примерно оди­накова, однако средняя продолжительность жизни при ле­чении фоскарнетом больных без почечной недостаточно­сти несколько выше. С чем связано такое действие фоскар­нета, пока неизвестно, однако полагают, что он активен в отношении ВИЧ. Многие рекомендуют начинать с ганцик­ловира, а для поддерживающего лечения назначать фоскар­нет. Для лечения ретинита, вызванного устойчивыми к ган-цикловиру штаммами цитомегаловируса, используют фос­карнет или цидофовир. Последний стали применять при цитомегаловирусном ретините у больных СПИДом отно­сительно недавно. Основанием для этого послужили ре­зультаты двух клинических испытаний, проведенных в об­щей сложности на 148 больных. В одном из этих испыта­ний показано, что цидофовир замедляет прогрессирование цитомегаловирусного ретинита, в другом — продемонст­рирована эффективность цидофовира для лечения рециди­вов заболевания у больных, получавших ранее другие пре­параты. Хотя по эффективности цидофовир уступает ган-цикловиру и фоскарнету, он более удобен в применении: цидофовир назначают 1 раз в неделю в течение 2 нед, после чего — 1 раз в 2 нед. Основные побочные эффекты цидофо­вира — лейкопения, слабость, тошнота, понос и снижение внутриглазного давления. Другой способ лечения цитоме­галовирусного ретинита основан на имплантации капсул, обеспечивающих медленное высвобождение ганциклови­ра в стекловидное тело. Хотя этот способ позволяет избе-

Глава 308

жать в/в инфузий, он сопряжен с высоким риском отслой­ки сетчатки. Исследования, проведенные в ряде крупных медицинских центров, показали, что прием ганцикловира внутрь отодвигает сроки развития цитомегаловирусной ин­фекции, на основании чего этот препарат был одобрен к применению для ее профилактики. Однако более широкие клинические испытания не подтвердили эффективности профилактического назначения ганцикловира. У незначи­тельной части ВИЧ-инфицированных антитела к цитоме-галовирусу отсутствуют. Во избежание заражения таких больных при переливании крови и ее компонентов жела­тельно использовать только донорскую кровь, не содержа­щую эти антитела.

Вирус простого герпеса (см. также гл. 184). Для ВИЧ-инфи­цированных характерны частые рецидивы герпеса лица и полости рта, половых органов и перианальной области. По мере снижения числа лимфоцитов CD4 частота и тяжесть рецидивов возрастают. У ВИЧ-инфицированных поражен­ные герпесом участки обычно крайне болезненны, имеют ярко-красный цвет, особенно часто они локализуются глу­боко в межъягодичной складке (рис. 308.27). Поражение пе­рианальной области часто приводит к проктиту и образова­нию трещин заднего прохода. При долго не заживающих, болезненных язвах в перианальной области у ВИЧ-инфи­цированных герпес исключают в первую очередь. Возможен герпетический эзофагит, которому часто сопутствует герпес лица и полости рта. В отличие от цитомегаловирусного эзо-фагита, при котором на слизистой пищевода появляется единичная крупная язва, для герпетического эзофагита ха­рактерны множественные мелкие язвы. У многих ВИЧ-ин­фицированных отмечают частые рецидивы герпетического панариция, который протекает более тяжело, чем у лиц с нормальным иммунитетом, и проявляется болезненным по­ражением кожи с появлением везикул или обширных эро­зий. Вирус простого герпеса, как и вирус varicella-zoster (см. ниже), изредка вызывает двусторонний острый ретинит с обширным некрозом сетчатки. Для ретинита, вызванного этими вирусами (в отличие от цитомегаловирусного), харак­терна боль в глазах, поскольку он сопровождается притом и кератитом. Ретиниту часто сопутствует герпес лица и полос­ти рта или опоясывающий лишай с поражением тройнично­го нерва. При офтальмоскопии обнаруживают обширные очаги поражения, имеющие сероватый цвет и расположен­ные по периферии сетчатки. Заболевание часто осложняет­ся отслойкой сетчатки. Герпетический энцефалит при ВИЧ-инфекции развивается гораздо реже, чем при других имму-нодефицитах.

ЛЕЧЕНИЕ

Средство выбора для лечения герпеса — ацикловир. Обыч­но его назначают в дозе 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 10—14 сут. В тяжелых случаях препарат назначают в более высокой дозе в/в. При необходимости замены препарата чаще всего используют фамцикловир, 500 мг внутрь каж­дые 8 ч в течение 7 сут. Валацикловир одобрен к примене­нию при рецидивирующем герпесе у лиц с нормальным иммунитетом. Однако использовать этот препарат у боль­ных с иммунодефицитами, в том числе у ВИЧ-инфициро­ванных, не рекомендуется, поскольку он может вызвать уг­рожающую жизни тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. Распространение устойчивых к ацикловиру штам­мов вируса простого герпеса представляет серьезную труд­ность при лечении герпеса у ВИЧ-инфицированных. Если

Рисунок 308.27. Герпес перианальной области у больного СПИДом.

лечение ацикловиром неэффективно, следует заподоз­рить устойчивость вируса к этому препарату, что обуслов­лено снижением активности вирусной тимидинкиназы и обычно сочетается с устойчивостью к ганцикловиру. В та­ких случаях используют фоскарнет.

Вирус varicella-zoster (см. также гл. 185). Заражение вирусом varicella-zoster приводит к развитию ветряной оспы. После стихания инфекции вирус переходит в латентное состояние, сохраняясь в черепно-спинномозговых ганглиях. Реактива­ция латентной инфекции приводит к развитию опоясываю­щего лишая. При появлении этого заболевания у лиц моло­же 50 лет необходимо обследование на иммунодефицит, осо­бенно на ВИЧ-инфекцию. Опоясывающий лишай — одно из ранних проявлений иммунодефицита у ВИЧ-инфициро­ванных. В одном исследовании, проведенном в Африке, по­казано, что 91% больных опоясывающим лишаем инфици­рованы ВИЧ. Опоясывающий лишай у большинства ВИЧ-инфицированных проявляется выраженной болью и пора­жением кожи, часто обширным и затрагивающим несколь­ко дерматомов (рис. IV). Сообщалось, что рецидивы опоя­сывающего лишая возникают у 23% ВИЧ-инфицирован­ных. У больных СПИДом опоясывающий лишай может про­текать с диссеминированным поражением кожи, напоми­нающим легкую форму ветряной оспы. Как уже упомина­лось, опоясывающий лишай изредка протекает в виде ост­рого ретинита с обширным некрозом сетчатки, обычно в со­четании с поражением тройничного нерва. Опоясывающий лишай с поражением внутренних органов при ВИЧ-инфек­ции (в отличие от других тяжелых иммунодефицитов) отме­чается крайне редко, поэтому больные обычно не нуждают­ся в госпитализации или строгой изоляции. Ветряная оспа у

ВИЧ-инфицированных, напротив, может привести к леталь­ному исходу и поэтому требует интенсивного лечения ацик-ловиром и иммуноглобулином против вируса varicella-zoster. Своевременно начатое лечение опоясывающего лишая при­водит к более быстрому выздоровлению. Обычно назначают ацикловир в высоких дозах в/в или внутрь или фамцикло-вир внутрь. При опоясывающем лишае, вызванном устой­чивыми к ацикловиру штаммами вируса, на пораженных участках кожи появляются роговые наслоения; в этих случа­ях назначают фоскарнет.

Вирус Эпштейна—Барр (см. также гл. 186). Этот вирус, из­вестный как возбудитель инфекционного мононуклеоза, очень часто реактивируется у ВИЧ-инфицированных. У многих больных он активно выделяется во внешнюю среду на всем протяжении ВИЧ-инфекции. Считается, что эта ин­фекция может приводить к развитию лимфом (см. ниже) и волосатой лейкоплакии рта. Последняя проявляется беле­сыми шероховатыми бляшками, расположенными обычно на боковых поверхностях языка, реже — на слизистой щек (рис. II). Волосатую лейкоплакию рта иногда путают с мо­лочницей, однако в большинстве случаев дифференциро­вать эти заболевания несложно: при волосатой лейкоплакии рта (в отличие от молочницы) соскоблить бляшки не удает­ся. Выявление ДНК вируса в пораженных участках с помо­щью флюоресцентной гибридизации in situ и эффективность лечения высокими дозами ацикловира внутрь подтвержда­ют этиологическую роль вируса Эпштейна—Барр в разви­тии данного заболевания. Хотя волосатая лейкоплакия рта свидетельствует об иммунодефиците, сама по себе она не­опасна и в 25—50% случаев проходит самостоятельно, по­этому ацикловир обычно не назначают. Другие герпесвирусы. Герпесвирус человека типа 8 впервые был обнаружен в участках пораженной кожи у больных сар­комой Капоши. Полагают также, что этот вирус вызывает первичную лимфому серозных оболочек у ВИЧ-инфициро­ванных. Лечения инфекции, вызванной этим вирусом, нет. Подробнее см. выше, «Патогенез саркомы Капоши», и ни­же, «Саркома Капоши».

Среди Т-лимфотропных герпесвирусов первым был от­крыт герпесвирус человека типа 6, вызывающий внезапную экзантему у детей. Поскольку в исследованиях in vitro про­демонстрирована способность этого вируса усиливать ре­продукцию ВИЧ, полагают, что герпесвирус человека типа 6 ускоряет прогрессирование ВИЧ-инфекции. Антитела к это­му герпесвирусу присутствуют в сыворотке у 80—100% лиц независимо от наличия или отсутствия ВИЧ-инфекции. Од­нако у ВИЧ-инфицированных репродукция герпесвируса (о которой судят по наличию в сыворотке вирусной ДНК) об­наруживается гораздо чаще — в 21% случаев по сравнению с 3% в контрольной группе. Примерно у 50% ВИЧ-инфици­рованных герпесвирус человека типа 6 обнаружен в сетчат­ке, что может играть определенную роль в развитии цитоме-галовирусного ретинита.

Вирус JC. Вирус JC вызывает прогрессирующую мулътифо-калъную лейкоэнцефалопатию (гл. 379) — оппортунистиче­скую инфекцию, отнесенную к диагностическим критери­ям СПИДа. Антитела к этому вирусу (признак предшест­вующей инфекции) присутствуют в сыворотке 70% взрос­лых, однако лишь у 10% здоровых взрослых обнаруживают­ся признаки репродукции вируса. У 33% ВИЧ-инфициро­ванных отмечается репродукция вируса JC, однако прогрес­сирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия развива­ется на стадии СПИДа лишь у 4% ВИЧ-инфицированных. Это заболевание проявляется образованием мелких, впо­следствии сливающихся очагов демиелинизации подкорко­вого белого вещества. Могут одновременно поражаться боль-

ВИЧ-инфекция и СПИД

шие полушария, ствол мозга и мозжечок. При гистологиче­ском исследовании пораженных участков обнаруживаются набухшие олигодендроциты с внутриядерными включения­ми, которые представляют собой нуклеокапсиды вируса JC. Гибель олигодендроцитов приводит к демиелинизации бе­лого вещества без воспаления. Заболевание проявляется атаксией, гемипарезом, дефектами полей зрения, афазией, нарушением чувствительности, но без изменения психиче­ского статуса. Смерть обычно наступает через 3—6 мес после появления первых симптомов. Диагноз ставят по данным МРТ: на Т2-взвешенных изображениях обнаруживают мно­жественные очаги поражения белого вещества. Однако вы­раженность этих изменений обычно не соответствует тяже­сти заболевания. Лечения нет; в некоторых случаях к улуч­шению приводит интратекальное введение цитарабина. Вирус папилломы человека. По данным одного исследова­ния, распространенность среди ВИЧ-инфицированных вы­званной этим вирусом инфекции составляет 81%, что почти в два раза выше, чем среди населения в целом. Этот вирус вызывает дисплазию и рак шейки матки и заднепроходного канала. За счет увеличения средней продолжительности жиз­ни ВИЧ-инфицированных по мере совершенствования ан-тиретровирусного лечения ожидается рост распространен­ности этих заболеваний.

Вирусы гепатитов. Более 95% ВИЧ-инфицированных зара­жены вирусом гепатита В, причем многие из этих больных являются одновременно носителями вирусов гепатитов С и D. ВИЧ-инфекция оказывает значительное влияние на тече­ние вирусного гепатита. Так, заражение вирусом гепатита В на фоне ВИЧ-инфекции втрое чаще приводит к длительно­му носительству HBsAg, но активный гепатит у таких боль­ных, наоборот, развивается реже, что, вероятно, обусловле­но действием ВИЧ на иммунную систему. Вирус гепатита D — это дефектный РНК-содержащий вирус, способный к экс­прессии и репродукции только в присутствии вируса гепа­тита В. Повышенная распространенность гепатита D среди ВИЧ-инфицированных обусловлена высокой скоростью ре­пликации вируса гепатита В. У этих больных гепатит D име­ет более тяжелое течение и сопровождается более выражен­ным повышением активности печеночных аминотрансфе-раз. У ВИЧ-инфицированных гепатит В хуже поддается ле­чению интерфероном а, чем у больных, не зараженных ВИЧ.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 700 | Нарушение авторских прав