ВИЧ-энтеропатия
Рисунок 308.30. Диагностический алгоритм при поносе на фоне ВИЧ-инфекции. Диагноз ВИЧ-энтеропатии ставят после исключения других, как правило, устранимых причин поноса.
Таблица 308.24. Причины угнетения кроветворения при ВИЧ-инфекции
ВИЧ-инфекция
Туберкулез
Грибковые инфекции
Инфекция, вызванная парвовирусом В19
Лимфомы
Лекарственные средства
Ганцикловир
Дапсон
Зидовудин
Интерферон а
Пириметамин
Триметоприм/сульфаметоксазол
Триметрексат
Фоскарнет
Фторцитозин
выявляют поражение поджелудочной железы, обусловленное цитомегаловирусом и Mycobacterium avium-intracellu-lare. Однако клинические признаки панкреатита, вызванного оппортунистическими инфекциями, наблюдаются лишь у 5% ВИЧ-инфицированных.
Кровь
Гематологические нарушения наблюдаются на всех стадиях ВИЧ-инфекции и могут быть обусловлены прямым действием ВИЧ, оппортунистическими инфекциями, злокачественными новообразованиями и побочным действием лекарственных средств (табл. 308.24). Угнетение кроветворения часто бывает обусловлено микобактериальным или грибковым сепсисом и лимфомами. Установить причину гематологических нарушений во многих случаях удается лишь с помощью микроскопии мазков и посева костного мозга. У многих ВИЧ-инфицированных в костном мозге обнаруживаются лимфоцитарные агрегаты, значение которыхпока не установлено.
Самое частое гематологическое нарушение у ВИЧ-инфицированных — анемия. Она наблюдается у 18% больных в
ВИЧ-инфекция и СПИД
бессимптомной фазе, у 50% больных в период первых проявлений развернутой стадии ВИЧ-инфекции и у 75% больных СПИДом. Обычно анемия легкая, лишь иногда развивается тяжелая анемия, требующая частого переливания эритроцитарной массы. Обратимая анемия возникает в результате побочного действия лекарственных средств, грибкового или микобактериального сепсиса, нарушений питания и инфекции, вызванной парвовирусом В19.
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции самой частой причиной анемии служит лечение нуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы зидовудином. Токсическое действие этого препарата на костный мозг в первую очередь проявляется угнетением эритропоэза. Характерен увеличенный средний эритроцитарный объем. Другой препарат, часто вызывающий анемию, — дапсон. У больных с недостаточностью Г-6-ФД дапсон вызывает тяжелый гемолиз. Кроме того, лечение этим препаратом вызывает метгемоглобине-мию, которая, как и анемия, приводит к снижению кислородной емкости крови.
Концентрация фолиевой кислоты в сыворотке ВИЧ-инфицированных обычно нормальная, однако на стадии СПИДа у некоторых больных возникает дефицит витамина В12, обусловленный, по-видимому, длительной ахлоргид-рией и нарушением всасывания. Назначение цианокобала-мина не устраняет такую анемию. Аутоиммунная гемолитическая анемия при ВИЧ-инфекции встречается редко, но у 20% ВИЧ-инфицированных прямая проба Кумбса положительна. Возможно, наличие аутоантител к эритроцитам обусловлено поликлональной активацией В-лимфоцитов.
Анемию могут вызывать не только возбудители распространенных оппортунистических инфекций, но и парвови-рус В19. Поскольку парвовирусная инфекция хорошо поддается лечению нормальным иммуноглобулином для в/в введения, ее ранняя диагностика позволяет быстро устранить анемию.
Концентрация эритропоэтина у ВИЧ-инфицированных обычно снижена непропорционально тяжести анемии. Исключение составляет лишь анемия, вызванная зидовудином. При ней концентрация эритропоэтина может быть повышена; если же она снижена, назначают эпоэтин а, 100 мкг/кг 3 раза в неделю. В некоторых случаях это позволяет повысить концентрацию гемоглобина. Эпоэтин а неэффективен при высокой концентрации эритропоэтина и при анемии, не связанной с лечением зидовудином.
Примерно у половины ВИЧ-инфицированных развивается нейтропения. В большинстве случаев она незначительная, и лишь иногда наблюдается тяжелая нейтропения, повышающая риск бактериальных инфекций. К тяжелой ней-тропении чаще приводит применение препаратов, угнетающих кроветворение, особенно зидовудина, ганцикловира, пириметамина и триметоприма/сульфаметоксазола. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции тяжесть нейтропении возрастает. При нейтропении, вызванной пириметамином, иногда бывает эффективен фолинат кальция. Изучается возможность применения колониестимулирующих факторов; так, Г-КСФ и ГМ-КСФ повышают число нейтрофилов у ВИЧ-инфицированных независимо от причины нейтропении. Теоретически Г-КСФ при ВИЧ-инфекции лучше, поскольку ГМ-КСФ стимулирует репродукцию ВИЧ in vitro. Однако для окончательных выводов нужны дальнейшие исследования.
Примерно 40% ВИЧ-инфицированных страдают тромбо-цитопенией, которая в отличие от анемии и нейтропении развивается на ранних стадиях ВИЧ-инфекции и часто слу-
Глава 308
жит первым ее проявлением. Тромбоцитопения, непосредственно обусловленная ВИЧ-инфекцией, напоминает идио-патическую тромбоцитопеническую пурпуру (гл. 117), но поддается лечению не только обычными, но и антиретрови-русными средствами. Тромбоцитопению могут вызывать и лекарственные средства, однако обычно она не требует снижения дозы препарата. Другой причиной тромбоцитопении у ВИЧ-инфицированных может быть поражение костного мозга, обусловленное лимфомами или микобактериальны-ми и грибковыми инфекциями.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1065 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 |
|