АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Бактериальные инфекции

Прочитайте:
  1. I ЗВЕНО ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА: ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ
  2. I стадия (стадия локализованной инфекции)
  3. II. НЕЙРОИНФЕКЦИИ. 1. Менингококковая инфекция
  4. IV. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции
  5. IX.4.2. Инфекции органов дыхания
  6. O ВИЧ-инфекции.
  7. VI. Противоэпидемические мероприятия в очаге иерсиниозной инфекции
  8. VII. Инфекции брюшной полости
  9. VIII. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия при ВИЧ-инфекции
  10. X. Средства и методы дезинфекции, применяемые для профилактики легионеллезной инфекции.

Это — главная причина смерти ВИЧ-инфицированных. Хо­тя появление бактериальных инфекций часто знаменует тер­минальную стадию СПИДа, на их долю приходится и значи­тельная часть оппортунистических инфекций, возникаю­щих на более ранних стадиях ВИЧ-инфекции. В США оп­портунистические бактериальные инфекции обычно вызы­вают микобактерии. По результатам прижизненной диагно­стики, инфекция, вызванная этими возбудителями, выяв­ляется у 40%, а при аутопсии — у 80% ВИЧ-инфицирован­ных. В качестве возбудителей описаны по меньшей мере 12 видов, в том числе Mycobacterium bovis и представители всех четырех групп атипичных микобактерии по классифи­кации Раньона, особенно Mycobacterium avium-intracellu-lare. В США 95% случаев инфекции, вызванной атипичны­ми микобактериями на фоне СПИДа, обусловлены Myco­bacterium avium-intracellulare. В странах Африки инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellulare, встречается редко. Возможно, высокое распространение туберкулеза в этих странах снижает риск последующего заражения Myco­bacterium avium-intracellulare.

Инфекции, вызываемые атипичными микобактериями (см. также гл. 173). Mycobacterium avium-intracellulare распро­странена повсеместно и содержится в почве и воде. Острое заболевание, вызванное Mycobacterium avium-intracellulare, обычно возникает у больных СПИДом при числе лимфоци­тов CD4 менее 100 мкл"1. Полагают, что воротами инфекции служат слизистые ЖКТ и дыхательных путей. Благодаря ши­рокой профилактике удалось отодвинуть срок начала этой инфекции — раньше у половины больных на момент поста­новки диагноза число лимфоцитов CD4 составляло 50 мкл"1, сейчас же — всего 10 мкл"1. После развития инфекции, вы­званной Mycobacterium avium-intracellulare, половина боль­ных СПИДом умирают в течение 6—10 мес — видимо, из-за того, что эта инфекция развивается при очень глубоком им­мунодефиците. Клинические проявления разнообразны. У большинства больных наблюдаются лихорадка, похудание и потливость по ночам, вероятно, обусловленные диссемина-цией инфекции. В 85% случаев микобактерии присутствуют в крови, огромное их количество часто обнаруживают в пунктатах костного мозга. Mycobacterium avium-intracellula­re часто поражает печень, поэтому повышение активности ЩФ на фоне низкого числа лимфоцитов CD4 и лихорадки неясного происхождения может указывать на наличие ин­фекции, вызванной этим возбудителем. У 25% больных вы­являются рентгенологические признаки поражения легких, чаще всего это множественные мелкоочаговые тени в ниж­них долях, свидетельствующие о гематогенной диссемина-ции инфекции. Иногда выявляются более крупные очаго­вые тени, увеличение лимфоузлов средостения и корней легких, поражение бронхов. Могут увеличиваться и другие лимфоузлы, возникать боль в животе и понос. Предвари-


 

 

ВИЧ-инфекция и СПИД

тельный диагноз ставят при выявлении тонких, удлиненных микобактерии в окрашенных по Цилю—Нильсену мазках кала или препаратах, приготовленных из пунктата костного мозга, биоптатов лимфоузлов или печени. Для подтвержде­ния диагноза проводят посев крови или материала, полу­ченного при биопсии. Колонии Mycobacterium avium-intra­cellulare обычно появляются в течение 2 нед после посева. Выявление возбудителя в двух пробах мокроты с высокой вероятностью указывает на поражение легких. Применяв­шаяся ранее схема лечения, основанная на назначении этам-бутола в сочетании с клофазимином и рифабутином (иногда еще назначали антибиотик из группы аминогликозидов), не приводит к выраженному снижению бактериемии и лишь незначительно повышает медиану выживаемости (с 6 до 8 мес). Появление новых макролидов (кларитромицина и азитромицина) позволило значительно повысить эффектив­ность лечения этой инфекции у больных СПИДом. Многие предпочитают использовать комбинацию кларитромицина с этамбутолом, другие рекомендуют назначать третий пре­парат: рифабутин, рифампицин, клофазимин, ципрофлок-сацин или амикацин. Однако использование третьего пре­парата усложняет схему и повышает стоимость лечения, а убедительных данных об эффективности такого подхода по­ка нет. Для снижения риска этой инфекции (как и других инфекций, представляющих особую опасность для больных СПИДом) рекомендуется медикаментозная профилактика. По данным клинических испытаний, рифабутин (100 мг/сут) увеличивает продолжительность жизни и отодвигает сроки развития бактериемии, обусловленной Mycobacterium avi­um-intracellulare, в среднем на 6 мес. На основании этих дан­ных рифабутин был одобрен к применению для первичной профилактики инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, у ВИЧ-инфицированных с числом лимфоци­тов CD4 ниже 75—100 мкл"1. Впоследствии оказалось, что у больных с числом лимфоцитов CD4 менее 75 мкл"1 кларит-ромицин и азитромицин для профилактики более эффек­тивны, чем рифабутин. Медиана выживаемости при профи­лактическом применении кларитромицина превышает 700 сут (при применении рифабутина — 573 сут). За время наблюде­ния при профилактическом лечении азитромицином умер­ли 10,5% больных, в то время как при лечении рифабути­ном — 31%. Интересно, что у ВИЧ-инфицированных с ту­беркулезом в анамнезе снижен риск инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare. Эти данные позволяют надеяться, что в будущем удастся создать вакцину для про­филактики этой инфекции.

На фоне СПИДа развиваются и другие инфекции, вы­званные атипичными микобактериями. Так, Mycobacterium kansasii обычно поражает легкие и в 20—30% случаев служит причиной диссеминированной инфекции. Типичные сим­птомы — лихорадка, кашель, потливость по ночам. При рент­генографии грудной клетки у половины больных в верхних долях легких обнаруживают каверны. В остальных случаях иногда выявляют множественные мелкоочаговые тени в нижних долях, свидетельствующие о гематогенном распро­странении инфекции. Выявить возбудителя в посевах мок­роты обычно несложно. Более чем у 75% больных с положи­тельными результатами посева наблюдаются клинические проявления инфекции. Поскольку инфекция, вызванная My­cobacterium kansasii, хорошо поддается лечению изониази-дом в сочетании с рифампицином и этамбутолом, важен правильный диагноз. Mycobacterium fortuitum, Mycobacteri­um chelonae, Mycobacterium marinum, Mycobacterium scro-fulaceum и Mycobacterium haemophilum вызывают у ВИЧ-


Таблица 308.19. Клинические проявления и лечение оппортунистических инфекций


 


Возбуди­тель


Клинические проявления


Лечение


Профилактика


Побочные эффекты


Примечания


 


 


Pneumo-

cystis carinii


Триметоприм/суль- Сыпь, лихорадка, ней-
фаметоксазол, тропения, тромбоцито-

160/800 мг 1 раз в су- пения, гепатит тки ежедневно или 160/800 мг Зраза в неделю, или


Показания к проведению профилактики — пневмоци-стная пневмония в анамнезе, снижение числа лимфоцитов CD4 до 200 мюГ1 или 15% общего числа лимфоцитов, лихорадка неясного проис­хождения, кандидозный сто­матит


 


Метгемоглобинемия, анемия

ингаляции центами- Бронхоспазм дина, 300 мг 1 раз в месяц, или

дапсон, 50 мг/сут внутрь, +


Противопоказан при недос­таточности Г-6-ФД


 


пириметамин,

50 мг/нед внутрь, +

фолинат кальция, 25 мг/нед внутрь


Нейтропения


Фолинат кальция предотвра­щает угнетение кроветворе­ния


 


Пневмоцистная пневмония лег­кой и средней тя­жести, РаО2 ^ УОммрт. ст.,

Р(А-а)О2 < \

35 мм рт. ст.а


Триметоприм/сульфаме-токсазол, 15—20 мг/кг/сут внутрь (в пересчете на триметоприм), или

триметоприм, 20 мг/кг внутрь 1 раз в сутки, +

дапсон, 100мг внутрь 1 раз в сутки, или

клиндамицин, 600 мг внутрь каждые 6 ч, +

примахин, 15мг внутрь 1 раз в сутки, или

пентамидин, 3— 4 мг/кг/сут в/в, или


Сыпь, лихорадка, ней-тропения, тромбоцито-пения, гепатит

Метгемоглобинемия, анемия

Псевдомембранозный колит

Метгемоглобинемия

Поражение почек, ост­рый панкреатит, гипо­гликемия, гиперглике­мия


Противопоказан при недос­таточности Г-6-ФД

Противопоказан при недос­таточности Г-6-ФД


 


Тяжелая пневмо-цистная пневмо­ния, РаО2 <

70 ммрт. ст.,

Р(А-а)02 >

35 мм рт. ст.а


атоваквон,750 мгвнутрь 3 раза в сутки в течение 21 сут, или

ингаляции пентамидина, 300 мг/сут

Триметоприм/сульфаме-токсазол, 15—20 мг/кг/сут в/в (в пересчете на триме­топрим) в течение 14— 21 сут, или пентамидин, 3— 4 мг/кг/сут в/в в течение 14—21 сут, или клиндамицин, 900 мг в/в каждые 8 ч, затем 450 мг внутрь каждые 6 ч, +

примахин, 30 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 14—21 сут, или


Бронхоспазм

Сыпь, лихорадка, ней-тропения, тромбоцито-пения, поражение пече­ни, почек, острый пан­креатит, гипогликемия, гипергликемия, псевдо-мембранозный колит

Метгемоглобинемия


Не обладает системным дей­ствием. Использовать препа­рат для лечения не рекомен­дуется, за исключением слу­чаев легкого течения пнев­монии у больных с аллергией к нескольким препаратам

Вместе с антимикробными препаратами немедленно (не позднее чем через 36 ч после постановки диагноза) назна­чают преднизон, 40 мг 2 раза в сутки в течение 2 сут, затем 40 мг/сут в течение 5 сут, за­тем 20 мг/сут до окончания курса антимикробной тера­пии (21 сут)

Противопоказан при недос­таточности Г-6-ФД


 



Таблица 308.19. Продолжение


 


Возбуди- Клинические
тель проявления


Лечение


Профилактика


Побочные эффекты


Примечания


 


 


триметрексат, 45 мг/м в/в (вводят в течение 60— 90 мин) 1 раз в сутки в те­чение 21 сут, + фолинат кальция, 20 мг/м в/в каждые 6 ч в течение 24 сут, или эфлорнитин, 100мг/кгв/в каждые 6 ч в течение 14 сут, затем 75 мг/кг внутрь каждые 6 ч в тече­ние 4—6 нед

Диссеминирован- Лечат по одной из пере-ная инфекция численных выше схем


Сыпь, нейтропения

Тромбоцитопения


Назначают при непереноси­мости других препаратов. По эффективности уступает триметоприму/сульфаметок-сазолу. Фолинат кальция предотвращает угнетение кроветворения. Информацию о клинических испытаниях препаратов можно найти в Интернете по адресу: www.actis.org


 


Toxoplasma gondii


Энцефалит, абс- Сульфадиазин, 1—2 г
цесс мозга, хо- внутрь каждые 6 ч, +
риоретинит, мио- пириметамин, 25—100 мг
кардит 1 раз в сутки, +

фолинат кальция, 10— 20 мг внутрь 1 раз в сутки, или

сначала клиндамицин, 200—400 мг в/в каждые 6ч, +

пириметамин, 25—100 мг 1 раз в сутки, +

фолинат кальция, 10— 20 мг внутрь 1 раз в сутки, затем

клиндамицин, 300—900 мг внутрь каждые 8 ч, +

пириметамин, 25—100 мг 1 раз в сутки, или

атоваквон,250 мг внутрь 3 раза в сутки, + пириметамин, 25—100 мг 1 раз в сутки, +

фолинат кальция, 10—20 мг 1 раз в сутки, или

макролиды (кларитроми-цин или азитромицин) +


Триметоприм/суль- Сыпь, лихорадка, ней-
фаметоксазол, тропения, тромбоцито-

160/800 мг 1 раз в су- пения, гепатит тки

Кристаллурия, ОПН, сыпь, лихорадка, тром-боцитопения, нейтропе­ния

Сыпь, лихорадка, ней­тропения

Псевдомембранозный колит

Сыпь, лихорадка, тром-боцитопения, нейтропе­ния

Псевдомембранозный колит

Сыпь, лихорадка, тром-боцитопения, нейтропе­ния

Сыпь, лихорадка, тром-боцитопения, нейтропе-


При непереносимости на­значают дапсон, 50 мг внутрь 1 раз в сутки, + пиримета­мин, 50 мг внутрь 1 раз в не­делю, + фолинат кальция, 25 мг внутрь 1 раз в неделю

Лечение пожизненное

Фолинат кальция предотвра­щает угнетение кроветворе­ния

Фолинат кальция предотвра­щает угнетение кроветворе­ния

Фолинат кальция предотвра­щает угнетение кроветворе­ния

В клинических испытаниях эффективность не проде­монстрирована


 


Isospora belli


Понос


пириметамин

Триметоприм/сульфаме -токсазол, 160/800 мг внутрь 4 раза в сутки в те­чение 10 сут, затем — 2 раза в сутки в течение Знед


Сыпь, лихорадка, ней­тропения, тромбоцито-пения, гепатит


Поддерживающая доза три-метоприма/сульфаметокса-зола — 160/800 мг внутрь 3 раза в неделю


 



Таблица 308.19. Продолжение


 


Возбуди­тель


Клинические проявления


Лечение


Профилактика


Побочные эффекты


Примечания


 


 


Cryptospo-ridiumspp., Microspo-ridia spp.

Mycobac-terium avi-um-intra-cellulare


Понос


Специальное лечение от­сутствует; показано па­рентеральное питание


Кларитромицин, 500 мг внутрь 2 раза в сутки, или азитромицин, 1200 мг 1 раз в неде­лю, или

рифабутин, 300 мг внутрь 1 раз в сутки


Проводятся испытания ни-тазоксанида и коровьего мо­лозива

Профилактику начинают при снижении числа лимфо­цитов CD4 до 100 мкл~. Ле­чение пожизненное. Сочета­ние макролидов с рифабути-ном более эффективно, но вызывает больше побочных эффектов


 


Диссе минирован­ная инфекция с поражением лег­ких, костного мозга, печени


Этамбутол, 15 мг/кг 1 раз в сутки, +


Поражение печени, ней-ропатия,ретробульбар-ный неврит зрительного нерва


 


Mycobac-terium tubercu losis


Бессимптомная инфекция, тубер­кулиновые пробы положительны

Активный тубер­кулез


рифабутин, 600 мг 1 раз в сутки, +

кларитромицин, 500 мг внутрь 2 раза в сутки

Изониазид, 15 мг/кг (но < 900 мг) внутрь 2 раза в неделю или 300 мг внутрь ежедневно в течение 1 го­да, +

пиридоксин, 50 мг/сут

Изониазид, 300 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 1 года, +

рифампицин, 600 мг внутрь 1 раз в сутки в те­чение 1 года, + пиразинамид, 30 мг/кг 1 раз в сутки в течение 2мес


Поражение печени

Поражение печени Поражение печени Поражение печени


Три препарата используют в течение 2 мес. Если возбуди­тель чувствителен к рифам-пицину и изониазиду, то продолжают лечение этими двумя препаратами. Продол­жительность лечения должна составлять > 9 мес и > 6 мес после третьего отрицатель­ного посева


 

  Активный тубер- Дополнительно этамбу- Нейропатия, ретробуль- В качестве пятого препарата
  кулез, вызванный тол, 15—25 мг/кг/сут, и барный неврит зритель- иногда назначают один из
  устойчивыми   ного нерва фторхинолонов
  штаммами стрептомицин или амика- Поражение почек,  
  Mycobacterium цин тугоухость  
  tuberculosis      
Candida Кандидозный Клотримазол, пастилки, Флуконазол, 200 мг   Первичную профилактику
albicans стоматит или ва- или нистатин, или внутрь 1 раз в сутки   обычно не проводят, при не-
  гинит флуконазол, 200 мг внутрь (не обязательно) Поражение печени обходимости назначают ле-
    1 раз в сутки в течение 7—   чение
    14 сут, или    
    амфотерицин В, Поражение почек, лихо-  
    0,25 мг/кг/сут в/в в тече- радка, озноб  
    ние 7 — 10 сут    
Cryptococ- Менингит, абс- Амфотерицин В, Флуконазол, 200 мг Поражение почек, лихо- Профилактику начинают
cus neofo- цесс мозга, пнев- 0,3 мг/кг/сут в/в, + внутрь 1 раз в сутки радка, озноб при высоком риске крипто-
rmans мония или диссе- фторцитозин, (не обязательно) Угнетение кроветворе- коккоза и снижении числа
  минированная 150 мг/кг/сут внутрь в те- ния лимфоцитов CD4 до
  инфекция чение 6 нед, затем   100мкл~. Из-за выражен-
    флуконазол, 100 — 200 мг Поражение печени ной нейтропении фторцито-
    внутрь 1 раз в сутки по-   зин в половине случаев при-
    жизненно   ходится отменять. Тогда на-
        значают только амфотери-
        цин В, 0,8 мг/кг/сут

Таблица 308.19. Окончание


 


Возбуди- Клинические
тель проявления


Лечение


Профилактика


Побочные эффекты


Примечания


 


Histoplas- Диссеминирован- Амфотерицин В, 0,6 — Поражение почек, лихо-  
ma cap- ная инфекция, 1 мг/кг/сутдо общей дозы радка, озноб  
sulatum пневмония 1 г, затем    
  итраконазол, 200 мг 1 раз    
  в сутки пожизненно    
Bartonella Бактериальный Эритромицин, 500 мг    
henselae, ангиоматоз,пели- внутрь или в/в 4 раза в су-    
Bartonella оз печени, окоп- тки в течение 2 мес    
quintana ная лихорадка      
Penicillium Диссеминирован- Амфотерицин В, 0,6— Поражение почек, лихо-  
marnefFei ная инфекция, 1 мг/кг/сут до общей дозы радка, озноб, поражение  
папулы с пупко- 1 г, затем печени  
видным вдавле- итраконазол, 200 мг 1 раз    
нием на коже в сутки пожизненно    
Цитомега- Ретинит, эзофа-   Ганцикловир, 1 г Нейтропения Высокая стоимость лечения
ловирус гит, колит, пнев-   внутрь 3 раза в сутки при низкой эффективности.
мония   во время еды Для устранения нейтропении

Вирус про­стого гер­песа


Ганцикловир, 5 мг/кгв/в каждые 12 ч в течение 14 сут, затем 5 мг/кг в/в 1 раз в сутки пожизненно

Фоскарнет, 90 мг/кг в/в каждые 12 ч в течение 14 сут, затем 90—120 мг/кг в/в 1 раз в сутки пожиз­ненно

Рецидивирующий Ацикловир, 200—400 мг герпес рта, поло- внутрь 5 раз в сутки, при-вых органов и пе- нимают по мере необхо-рианальной об- димости ласти

Эзофагит, острый Ацикловир, 5 мг/кг в/в ретинит с обшир- каждые 8 ч в течение 10— ным некрозом 14 сут сетчатки


можно использовать коло-ниестимулирующие факторы

При ретините используют капсулы для имплантации в стекловидное тело. При не­обходимости назначают под­держивающее лечение ган-цикловиром, 1 г внутрь 3 раза в сутки во время еды

Интерстициальный неф- Для уменьшения нефроток-
рит, эпилептические сического действия перед
припадки, гипокалие- введением препарата прово-
мия дат инфузию физиологиче-

ского раствора

При устойчивости к ацикло-виру назначают фоскарнет, 60 мг/кг каждые 8 ч в тече­ние 14 сут


 


Вирус Поражение кожи

varicella- (ограниченное
zoster или диссемини-

рованное), ост­рый ретинит с об­ширным некро­зом сетчатки

Treponema Ранний сифилис pallidum

Поздний сифи­лис, нейросифи-лис


Ацикловир, 800 мг внутрь 5 раз в сутки или 10 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 10—14 сут или дольше

Бензатинбензилпеницил-лин, 2,4 млн ед в/м 1 раз в неделю в течение 3 нед

Бензилпенициллин, 12— 24 млн ед/сут в/в в тече­ние 10—14 сут, или прокаинбензилпеницил-лин, 2,4 млн ед/сут в/м в течение 10—14 сут, + пробенецид, 500 мг внутрь 4 раза в сутки, или цефтриаксон, 1—2 г в/м или в/в 1 раз в сутки в те­чение 10—14 сут


При устойчивости к ацикло-виру назначают фоскарнет, 60 мг/кг каждые 8 ч в тече­ние 14 сут, или фамцикло-вир, 500 мг внутрь каждые 8 ч в течение 7 сут

При рецидивах, частота ко­торых составляет 20%, на­значают повторное лечение. Из-за иммунологических на­рушений серологическое ис­следование может быть не-информативным


 


 


Оптимальная продолжительность лечения пневмоцистной пневмонии — 21 сут (> 14 сут).



 

Глава 308

инфицированных поражения кожи. Mycobacterium haemo-philum вызьшает также диссеминированную инфекцию и артрит. Практически не поддаются лечению диссеминиро-ванные инфекции, вызванные Mycobacterium gordonae (обыч­но для человека непатогенна) и Mycobacterium xenopi (оби­тает в системе водоснабжения, вызывает больничные ин­фекции).

Туберкулез (см. также гл. 171). В течение 20 лет заболевае­мость туберкулезом в США неуклонно снижалась, и каза­лось, это заболевание исчезнет вовсе. Однако в 1986 г. его распространенность вновь стала расти, через несколько лет достигнув относительно стабильного уровня. Этот рост свя­зывают с эпидемией ВИЧ-инфекции. Активный туберкулез наблюдается примерно у 5% больных СПИДом. Хотя доля лиц с положительными туберкулиновыми пробами среди ВИЧ-инфицированных и не зараженных ВИЧ примерно оди­накова, риск активного туберкулеза у ВИЧ-инфицирован­ных в 15—30 раз выше. Реактивация Mycobacterium tubercu­losis ежегодно наблюдается у 7—10% ВИЧ-инфицирован­ных с положительными туберкулиновыми пробами. Тубер­кулез представляет серьезную опасность для ВИЧ-инфици­рованных, поскольку повышает скорость прогрессирования ВИЧ-инфекции. Развитие активного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных приводит к повышению концентрации ви­русной РНК в крови, а его лечение — к снижению этого по­казателя до исходного уровня. Хотя у большинства ВИЧ-инфицированных развитие активного туберкулеза обуслов­лено реактивацией латентной инфекции, все чаще отмеча­ются случаи первичного и повторного туберкулеза, особен­но вызванного полирезистентными штаммами Mycobacte­rium tuberculosis. Активным туберкулезом чаще заболевают в возрасте 25—44 лет. В США его распространенность наи­более высока в Нью-Йорке и Майами, чаще всего им забо­левают негры, латиноамериканцы и иммигранты из разви­вающихся стран. В этих группах населения 20—70% новых случаев активного туберкулеза приходится на долю ВИЧ-инфицированных. Поскольку туберкулез в отличие от ВИЧ-инфекции передается воздушно-пылевым, а иногда и кон­тактным путем, он представляет наибольшую угрозу для лиц (в том числе медицинских работников), контактирующих с ВИЧ-инфицированными. В отличие от инфекции, вызван­ной Mycobacterium avium-intracellulare, активный туберку­лез развивается на относительно ранних стадиях ВИЧ-ин­фекции и может быть одним из первых ее проявлений. По данным одного исследования, на момент постановки диаг­ноза туберкулеза у половины ВИЧ-инфицированных число лимфоцитов CD4 превышает 326 мкл"1. Клинические про­явления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных разнообраз­ны и зависят от числа лимфоцитов CD4. У больных с отно­сительно высоким числом лимфоцитов CD4 обычно наблю­дается типичная картина туберкулеза легких, возникшего в результате реактивации латентной инфекции: лихорадка, ка­шель, одышка при физической нагрузке, потливость по но­чам, а на рентгенограммах грудной клетки выявляются по­ражения верхних долей с образованием каверн. У больных с низким числом лимфоцитов CD4 чаще развивается диссе-минированный туберкулез легких: при рентгенографии груд­ной клетки выявляются обширная или ограниченная ниж­ними долями двусторонняя сетчато-узелковая перестройка легочного рисунка, свидетельствующая о гематогенной дис-семинации микобактерий, плевральный выпот и увеличение лимфоузлов средостения и корней легких. Возможно пора­жение других лимфоузлов (особенно шейных), костей, ЦНС, мозговых оболочек, ЖКТ; описаны абсцессы пред-


стательной железы и печени. Примерно у 60—80% ВИЧ-ин­фицированных туберкулез протекает только с поражением легких, у 30—40% — с поражением других органов.

Чтобы предупредить вспышки больничной инфекции и ее распространение среди населения, всех больных с подоз­рением на туберкулез легких изолируют, помещая в специ­альные боксы с приточно-вытяжной вентиляцией, обеспе­чивающей отрицательное давление. Результаты посева кро­ви на микобактерий положительны лишь у 15% больных, поэтому диагноз ставят при выявлении возбудителя в посеве биоптата пораженного участка. Поскольку туберкулез, осо­бенно вызванный полирезистентными штаммами микобак­терий (см. ниже), требует раннего лечения, ставят предвари­тельный диагноз с помощью окрашивания мазков по Ци-лю—Нильсену или ПЦР При положительных результатах этих исследований и соответствующей клинической карти­не лечение назначают, не дожидаясь результатов посева на микобактерий. Для подтверждения диагноза и выявления больных, нуждающихся в профилактическом лечении изо-ниазидом, всем ВИЧ-инфицированным проводят туберку­линовые пробы. Туберкулиновую пробу у этих больных счи­тают положительной, если диаметр папулы не менее 5 мм. Однако отрицательный результат не исключает диагноза, поскольку у половины ВИЧ-инфицированных с активным туберкулезом реакция на туберкулин отсутствует. При отри­цательных туберкулиновых пробах проводят кожные пробы на аллергические реакции замедленного типа с другими ан­тигенами.

ЛЕЧЕНИЕ

Стандартная схема лечения туберкулеза обычно одинаково эффективна как в отсутствие ВИЧ-инфекции, так и при ее наличии. Даже на фоне ВИЧ-инфекции туберкулез полно­стью излечивается. Чтобы предотвратить появление поли­резистентных штаммов микобактерий, лечение активного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных обычно начинают с четырех противотуберкулезных препаратов, которые при­меняют в течение 2 мес. Затем как минимум на 4 мес назна­чают два, а при выявлении полирезистентных штаммов — четыре препарата. Общая продолжительность лечения должна составлять не менее 6 мес после третьего отрица­тельного результата посева. Поскольку ВИЧ-инфекция час­то сопровождается поражением ЖКТ, при неэффективно­сти противотуберкулезного лечения обязательно исключа­ют синдром нарушенного всасывания. Добиться наилуч­ших результатов лечения позволяет ежедневный контроль за выполнением всех назначений, осуществляемый меди­цинскими работниками.

Самая большая сложность при лечении туберкулеза — все большее распространение полирезистентных штаммов Mycobacterium tuberculosis, то есть штаммов, устойчивых к двум и более противотуберкулезным препаратам первого ряда, обычно изониазиду и рифампицину (гл. 171). Среди первых 87 случаев полирезистентного туберкулеза 83 были описаны у ВИЧ-инфицированных. Из-за задержек с опре­делением чувствительности возбудителя и неправильного эмпирического подбора лечения летальность при полире­зистентном туберкулезе ранее составляла 72—89%. Распро­страненность этих форм туберкулеза достигала 20%. Благо­даря активному лечению и ежедневному контролю за со­блюдением всех врачебных предписаний распространен­ность полирезистентного туберкулеза снижается.

Профилактика. Залог успешной профилактики активного туберкулеза — своевременное выявление зараженных My­cobacterium tuberculosis лиц. Это требует обязательного про-


ведения туберкулиновых проб у всех лиц из групп риска, в том числе у ВИЧ-инфицированных (см. выше). Всем ВИЧ-инфицированным с положительными результатами тубер­кулиновых проб и ВИЧ-инфицированным из группы риска, у которых эти пробы отрицательны, рекомендуется профи­лактически принимать изониазид в течение года. Профи­лактика туберкулеза не только снижает риск этого заболева­ния у ВИЧ-инфицированных, но препятствует его распро­странению среди населения. Больные туберкулезом в тече­ние всего курса лечения должны находиться под наблюде­нием врача, поскольку строгий контроль за выполнением врачебных предписаний повышает эффективность лечения и снижает риск распространения этого заболевания. Инфекции, вызываемые другими бактериями. Оппортуни­стические инфекции у ВИЧ-инфицированных вызывают не только микобактерии. Другие бактерии являются причиной значительной части осложнений и большей части леталь­ных исходов при СПИДе. Бактерии чаще всего вызывают у ВИЧ-инфицированных поражение дыхательных путей, лег­ких, а также сепсис и гастроэнтерит. Такие заболевания, как сифилис и бактериальный ангиоматоз, при ВИЧ-инфекции часто протекают атипично. Для ВИЧ-инфицированных ха­рактерно снижение устойчивости к инкапсулированным бак­териям. Это может быть обусловлено нарушением гумораль­ного иммунитета и функций нейтрофилов, вызванным ВИЧ или лекарственными средствами. Возбудителями бактери­альных инфекций у этих больных чаще всего являются Strep­tococcus pneumoniae (гл. 141) и Haemophilias influenzae (гл. 152). Эти возбудители — ведущая причина бактериальных пнев­моний и участившихся случаев синусита у ВИЧ-инфициро­ванных. Распространенность пневмонии и бактериемии, вы­званной Streptococcus pneumoniae, среди ВИЧ-инфициро­ванных соответственно в 6 и 100 раз выше, чем среди населе­ния в целом. В связи с высоким риском инфекции, вызван­ной этим возбудителем, всем ВИЧ-инфицированным пока­зана иммунизация пневмококковой вакциной (а также, воз­можно, вакциной против Haemophilus influenzae типа В). Возбудителем бактериальной инфекции у ВИЧ-инфициро­ванных часто служит Staphylococcus aureus (гл. 142), на долю которого приходится треть всех случаев бактериемии у этих больных. Доля носителей Staphylococcus aureus среди ВИЧ-инфицированных в два раза выше, чем среди населения в целом. Этот возбудитель часто служит причиной катетерно-го сепсиса, риск которого повышается по мере снижения числа лимфоцитов CD4. Staphylococcus aureus вызывает и другое частое осложнение у ВИЧ-инфицированных — гной­ный миозит, который раньше в США встречался очень ред­ко. Полагают, что развитию этого заболевания предшествует поражение мышц, поэтому миопатия, возникающая при ВИЧ-инфекции (см. ниже), является предрасполагающим фактором.

Кишечные инфекции, вызванные Salmonella spp., Shigel-la spp. и Campylobacter spp., наиболее распространены среди гомосексуалистов. У ВИЧ-инфицированных они протека­ют особенно тяжело и часто рецидивируют. Риск заражения Salmonella typhimurium (гл. 158) у ВИЧ-инфицированных в 20 раз выше, чем среди населения в целом. Инфекция, вы­званная Salmonella typhimurium, может сопровождаться об­щими симптомами: лихорадкой, потерей аппетита, слабо­стью, недомоганием, сохраняющимися в течение несколь­ких недель. Часто (но не всегда) наблюдается понос. Диаг­ноз ставят при выделении возбудителя в посевах крови и ка­ла. Сальмонеллезный гастроэнтерит, который в отсутствие ВИЧ-инфекции обычно проходит без лечения, у ВИЧ-инфи­цированных часто принимает затяжное течение и рецидиви­рует и поэтому требует длительного лечения. Для этого наи-


 

 

ВИЧ-инфекция и СПИД

более эффективен ципрофлоксацин внутрь. В районах, где распространен брюшной тиф (гл. 158), у ВИЧ-инфицирован­ных он возникает чаще, чем среди остального населения.

Дизентерия (гл. 159) у ВИЧ-инфицированных протекает особенно тяжело, в 50% случаев развивается бактериемия (у лиц, не зараженных ВИЧ, она встречается редко). Возбуди­телем чаще всего является Shigella flexneri.

Среди ВИЧ-инфицированных повышена распространен­ность кампилобактериоза (гл. 160). Для человека патогенны многие виды Campylobacter, однако чаще всего возбудителя­ми служат Campylobacter fetus и Campylobacter jejuni. Обычные проявления — схваткообразная боль в животе, лихорадка и понос с примесью крови; возможен проктит. В мазках кала обнаруживаются лейкоциты. Примерно в 10% случаев раз­вивается бактериемия. Кампилобактериоз, как и другие ки­шечные инфекции, у ВИЧ-инфицированных часто прини­мает затяжное течение и рецидивирует и поэтому требует длительного лечения. Большинство штаммов Campylobac­ter spp. чувствительны к эритромицину, однако известны и устойчивые штаммы.

Сифилис (гл. 174) играет важную роль в распространении ВИЧ-инфекции. Изъязвление половых органов при сифи­лисе (как и при мягком шанкре) — основной предраспола­гающий фактор заражения ВИЧ при гетеросексуальных по­ловых контактах (см. выше). На фоне ВИЧ-инфекции си­филис в большинстве случаев протекает так же, как в ее от­сутствие. Однако у ВИЧ-инфицированных чаще встречают­ся такие проявления сифилиса, как необъяснимая лихорад­ка, нейросифилис, сифилитический нефрит, приводящий к нефротическому синдрому, а также злокачественный сифи­лис с характерными эктимами вследствие некротического васкулита. Чаще всего сифилис у ВИЧ-инфицированных проявляется широкими кондиломами (форма вторичного сифилиса). Нейросифилис может протекать бессимптомно или проявляться острым менингитом, нейроретинитом, ту­гоухостью или инсультом. По данным одного исследования, 44% всех больных нейросифилисом составляют ВИЧ-инфи­цированные, заболеваемость нейросифилисом в этой группе достигает 1,5%. Особенно высок риск нейросифилиса среди ВИЧ-инфицированных, употребляющих крэк. Из-за мно­гочисленных иммунологических нарушений серодиагности­ка сифилиса у ВИЧ-инфицированных может быть затрудне­на. Так, поликлональная активация В-лимфоцитов служит причиной частых ложноположительных результатов реак­ции преципитации инактивированной сыворотки с кардио-липиновым антигеном (например, VDRL). В то же время у многих ВИЧ-инфицированных, заболевших сифилисом, эта реакция становится положительной позднее, чем у боль­ных, не зараженных ВИЧ. Наконец, на фоне иммунодефи­цита реакция иммунофлюоресценции-абсорбции может быть отрицательной. Поскольку серодиагностика ненадежна, при подозрении на сифилис у ВИЧ-инфицированных обязатель­но проводят микроскопию в темном поле для выявления бледных трепонем (даже при отрицательной реакции пре­ципитации инактивированной сыворотки с кардиолипино-вым антигеном). Диагностика нейросифилиса при ВИЧ-ин­фекции также затруднена, поэтому этот диагноз ставят всем ВИЧ-инфицированным с неврологической симптоматикой, изменениями в СМЖ и положительной реакцией преципи­тации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном (даже при отрицательной реакции преципита­ции СМЖ с этим антигеном). Поскольку сифилис у ВИЧ-инфицированных не всегда поддается лечению и может ре­цидивировать, у многих больных лечение приходится про-


 

Глава 308

водить повторно. Кроме того, в таких случаях в первую оче­редь следует заподозрить нейросифилис и при высокой ве­роятности этого диагноза назначить бензилпенициллин в высоких дозах в/в.

Среди ВИЧ-инфицированных повышена распространен­ность инфекций, вызванных Bartonella spp. (гл. 165) — мел­кими грамотрицательными бактериями, похожими на рик-кетсий. Они вызывают бактериальный ангиоматоз, фелиноз и окопную лихорадку. Бактериальный ангиоматоз, возбуди­телем которого чаще всего служит Bartonella henselae, про­является разрастанием сосудов с поражением кожи, напо­минающим саркому Калоши. При бактериальном ангиома-тозе в отличие от саркомы Капоши часто наблюдаются об­щие симптомы, а пораженные участки кожи обычно болез­ненны и окрашены менее интенсивно. Могут вовлекаться лимфоузлы, печень (пелиоз печени), селезенка, кости, серд­це, ЦНС, дыхательные пути и ЖКТ. Бактериальный ангио­матоз у ВИЧ-инфицированных обычно развивается на фоне выраженного иммунодефицита, когда число лимфоцитов CD4 в среднем составляет 60 мкл"1. Начальным проявлени­ем фелиноза служит образование папулы в месте внедрения возбудителя, спустя несколько недель появляется недомога­ние и увеличиваются регионарные лимфоузлы. Bartonella quintana, переносчиком которой служат вши, вызывает окоп­ную лихорадку, а также эндокардит, лимфаденит и бактери­альный ангиоматоз.


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 679 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.024 сек.)