АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Первые проявления развернутой стадии ВИЧ-инфекции
Репродукция ВИЧ, продолжающаяся в течение бессимптомной фазы, приводит к постепенному развитию иммунодефицита. При снижении числа лимфоцитов CD4 до 500 мкл"1 у ВИЧ-инфицированных начинают появляться симптомы заболевания (табл. 308.14). Многие клинические проявления на этой стадии связаны с нарушением функции иммунной системы, но не относятся к диагностическим критериям СПИДа. Ранее эту стадию называли пре-СПИДом или СПИД-ассоциированным комплексом. Несмотря на то что о степени ослабления иммунитета на этой стадии ВИЧ-инфекции можно судить по ее клиническим проявлениям, более точную информацию получают путем многократного подсчета числа лимфоцитов CD4.
Персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Под персистирующей генерализованной лимфаденопатией понимают увеличение лимфоузлов (более 1 см) двух или более групп (кроме паховых), сохраняющееся в течение 3 мес и более, обусловленное ВИЧ-инфекцией (в отсутствие других причин). Часто это состояние бывает первым проявлением ВИЧ-инфекции, возникающим после острой лихорадочной фазы. Причиной увеличения лимфоузлов при ВИЧ-инфекции служит гиперплазия лимфатических фолликулов, развивающаяся в ходе иммунного ответа на вирус. Увеличенные лимфоузлы обычно подвижны и не спаяны друг с другом и с окружающими тканями. Выраженность нарушений иммунитета при развитии персистирующей генерализованной лимфаденопатии может быть разной. Появление персистирующей генерализованной лимфаденопатии не служит
Таблица 308.12. Классификация стадий ВИЧ-инфекции, применяемая в Системе госпиталей Уолтера Рида
Стадия Антитела к ВИЧ
| Увеличение Число лимфоци-лимфоузлов тов CD4, мкл~
| Результаты кожных проб на аллергиче- Кандидозный ские реакции замедленного типа стоматит
| Оппортунистические инфекции
| WRO
| >400
| Нормальные (положительны не менее
| —
|
|
| чем с двумя антигенами)
|
| WR1 +
| >400
| Нормальные
| -
| WR2 +
| + >400
| Нормальные
| -
| WR3 +
| +/- < 400
| Нормальные
| -
| WR4 +
| +/- < 400
| Сниженные (положительны с одним
| -
|
|
| антигеном)
|
| WR5 +
| +/- < 400
| Отрицательны со всеми антигенами (или имеется кандидоз-
| -
|
|
| ный стоматит)
|
| WR6 +
| +/- < 400
| Нормальные, сниженные или отрица- +/—
| +
|
|
| тельные
|
| Абсолютные диагностические критерии стадий выделены жирным шрифтом. Redfield R. R. et al, 1986.
| Глава 308
неблагоприятным прогностическим признаком, в то время как обратное ее развитие указывает на повышенный риск быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции. На ранних и промежуточных стадиях ВИЧ-инфекции, когда число лимфоцитов CD4 превышает 200 мкл"1, персистирующую генерализованную лимфаденопатию необходимо дифференцировать с саркомой Капоши, протекающей по лимфатическому типу, на более поздних — с лимфомами, лимфогранулематозом, микобактериальными инфекциями, токсоплаз-мозом, глубокими микозами и бактериальным ангиомато-зом. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции биопсию лимфоузлов проводят только в тех случаях, когда персистирующая генерализованная лимфаденопатия сопровождается общими симптомами (лихорадкой, похуданием) или лимфоузлы продолжают увеличиваться, становятся плотными или спаянными друг с другом и с окружающими тканями. Поражение слизистой рта. Для этой стадии ВИЧ-инфекции характерно поражение слизистой рта, особенно часто наблюдаются кандидозный стоматит, волосатая лейкоплакия рта (вызванная, как полагают, вирусом Эпштейна—Барр) и афтозный стоматит. Кандидозный стоматит и волосатая лейкоплакия рта обычно развиваются при числе лимфоцитов CD4 менее 300 мкл"1 и поэтому свидетельствуют о выраженном иммунодефиците. В одном из исследований показано, что у 59% ВИЧ-инфицированных между появлением кан-дидозного стоматита и развитием СПИДа проходит не более года. Кандидозный стоматит (рис. I) обычно протекает в виде молочницы — белого творожистого налета на слизистой рта, которая при этом нередко бывает гиперемированной. Поражение локализуется на мягком небе, но первые его признаки часто появляются вдоль десневого края. Диагноз ставят при выявлении псевдомицелия в соскобе со слизистой рта. Посев обычно не проводят, поскольку у большинства ВИЧ-инфицированных грибы рода Candida обнаруживаются на слизистой рта и в отсутствие стоматита. Характерное проявление волосатой лейкоплакии рта — белые бляшки, покрытые бороздками, локализующиеся преимущественно на боковых поверхностях языка (рис. II). Обычно это заболевание не требует лечения, однако в тяжелых случаях назначают ацикловир. Этиология афтозного стоматита неизвестна. Афты чаще всего локализуются на задней стенке глотки, нередко бывают настолько болезненными, что затрудняют глотание. Местные анестетики быстро уменьшают боль, однако их действие длится недолго. При афтозном стоматите эффективен талидомид, что указывает на возможную патогенную роль цитокинов, вызывающих повреждение тканей. Опоясывающий лишай. У 10—20% ВИЧ-инфицированных развивается опоясывающий лишай (рис. IV). Реактивация вируса varicella-zoster указывает на умеренное ослабление иммунитета и часто бывает первым проявлением такого ослабления. По данным одного исследования, у ВИЧ-инфицированных опоясывающий лишай развивается в среднем через 5 лет после заражения. В когортном исследовании среди ВИЧ-инфицированных заболеваемость СПИДом составляла 1% в месяц с момента постановки диагноза опоясывающего лишая. Наиболее высок риск быстрого развития СПИДа при опоясывающем лишае, протекающем с выраженной болью, поражающем обширные участки кожи, шейные дерматомы или зоны иннервации черепных нервов. Если у больных развиваются и опоясывающий лишай, и поражение слизистой рта (кандидозный стоматит или волосатая лейкоплакия рта), то между первой и второй инфекцией обычно проходит год. Хотя появление опоясывающего лишая у ВИЧ-инфицированных вызвано ослаблением имму-
Таблица 308.13. Клинические проявления острой лихорадочной фазы ВИЧ-инфекции
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 667 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 |
|