АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лимфомы. Первичная и вторичная (в том числе при ВИЧ-инфекции) недостаточность клеточного иммунитета повышает риск лимфом (гл

Первичная и вторичная (в том числе при ВИЧ-инфекции) недостаточность клеточного иммунитета повышает риск лимфом (гл. 307). Распространенность лимфом среди ВИЧ-инфицированных составляет 6%, что в 120 раз выше, чем среди населения в целом. Риск лимфом повышен во всех группах ВИЧ-инфицированных, однако у больных гемофи­лией он наиболее высок. Реже всего лимфомы возникают у ВИЧ-инфицированных, проживающих в странах Африки и Карибского бассейна и заразившихся путем гетеросексуаль­ных контактов. Лимфомы относятся к поздним проявлени­ям ВИЧ-инфекции и обычно появляются при падении чис­ла лимфоцитов CD4 ниже 200 мкл"¹. По мере прогрессиро-вания ВИЧ-инфекции риск лимфом повышается. В отли­чие от саркомы Капоши, заболеваемость которой на всех стадиях ВИЧ-инфекции примерно одинакова — 2,4% в год, заболеваемость лимфомами резко возрастает на поздних ста­диях ВИЧ-инфекции. Так, через три года после заражения риск лимфом составляет 0,8%, а через восемь лет — уже 2,6%. С повышением эффективности лечения и увеличени­ем средней продолжительности жизни ВИЧ-инфицирован­ных ожидается рост заболеваемости лимфомами.

При ВИЧ-инфекции чаще всего встречаются диффузные В-крупноклеточные лимфомы, лимфома Беркитта и пер­вичная лимфома ЦНС (гл. 113). Примерно 90% этих лим­фом — В-клеточные, в половине случаев в них обнаружива­ется ДНК вируса Эпштейна—Барр. Лимфомы могут иметь как моноклональное, так и поликлональное происхожде­ние. Возможно, развитию В-клеточных лимфом у ВИЧ-ин­фицированных способствует поликлональная активация В-лимфоцитов (см. выше, «Патогенез»). Герпесвирус чело­века типа 8, по-видимому, играет роль в патогенезе первич­ной лимфомы серозных оболочек.

Среди всех лимфом, выявляемых у ВИЧ-инфицирован­ных, 60% составляют диффузные Б-крупноклеточные лимфо­мы, отличающиеся высокой степенью злокачественности. В других гистологических классификациях эти опухоли назы­вались иммунобластными и диффузными гистиоцитарны-ми лимфомами. С возрастом ВИЧ-инфицированных риск этих лимфом растет: от 0% у детей грудного возраста до 3% у больных старше 50 лет.

На долю лимфомы Беркитта приходится 20% случаев лимфом у ВИЧ-инфицированных. Чаще всего она развива­ется в возрасте 10—19 лет. В большинстве случаев развитие опухоли обусловлено транслокацией гена MYCc 8-й на 14-ю или 22-ю хромосому. У ВИЧ-инфицированных распростра-

Таблица 308.21. Классификация стадий саркомы Капоши по системе TIS, разработанная Национальным институтом аллергических и ин­фекционных заболеваний

Оцениваемые параметры

Прогноз благоприятный (стадия 0) при выполнении всех Прогноз неблагоприятный (стадия 1) при вы-
условий полнении хотя бы одного условия

Опухоль (Т — tumor)

Иммунная система (I — immune system)

Системные заболевания (S — systemic illness)

Поражает только кожу или захватывает лимфоузлы и ог­раниченные участки слизистой рта

Число лимфоцитов CD4 > 200 мкл

Общие симптомы² отсутствуют. Оценка по шкале Карновского > 70%. Оппортунистические инфекции, неврологические забо­левания, лимфомы, кандидоз в анамнезе отсутствуют

Сопровождается отеком и изъязвлением. Обширное поражение слизистой рта. Поражение ЖКТ.

Поражение других внутренних органов Число лимфоцитов CD4 < 200 мкл~

Общие симптомы² имеются. Оценка по шкале Карновского < 70%. Оппортунистические инфекции, неврологиче­ские заболевания, лимфомы, кандидоз в анамнезе

Лихорадка неясной этиологии, потливость по ночам, потеря > 10% веса, понос, продолжающийся > 2 нед.

Глава 308

ненность лимфомы Беркитта в 1000 раз выше, чем среди на­селения в целом; напротив, при других иммунодефицитах ее риск не повышен. В отличие от эндемической формы лим­фомы Беркитта (распространенной в Экваториальной Аф­рике), при которой в 97% случаев выявляется ДНК вируса Эпштейна—Барр, при лимфоме Беркитта, возникающей на фоне ВИЧ-инфекции, ДНК этого вируса выявляется лишь у 50% больных.

Первичная лимфома ЦНС составляет около 20% всех слу­чаев лимфом у ВИЧ-инфицированных. Ее риск не зависит от возраста. У подавляющего большинства ВИЧ-инфици­рованных (по данным одного исследования, у 100%), стра­дающих первичной лимфомой ЦНС, в опухолевых клетках обнаруживается ДНК вируса Эпштейна—Барр. Уполовинь: ВИЧ-инфицированных на момент выявления лимфомы число лимфоцитов CD4 составляет менее 40 мкл"¹. По срав­нению с другими лимфомами первичная лимфома ЦНС возникает на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции и, воз­можно, поэтому имеет особенно неблагоприятный прогноз (см. ниже).

Клинические проявления лимфом у ВИЧ-инфицирован­ных разнообразны: это могут быть и парциальные эпилеп­тические припадки, и быстро растущие объемные образова­ния слизистой рта (рис. 308.29), и длительно сохраняющая­ся лихорадка. В 80% случаев лимфомы локализуются вне лимфоузлов и сопровождаются общими симптомами: лихо­радкой, потливостью по ночам и похуданием. Помимо лим­фоузлов лимфомы могут поражать любые органы, чаще всего — ЦНС. Поражение ЦНС наблюдается у трети ВИЧ-инфицированных, страдающих лимфомами, примерно в 60% случаев оно обусловлено первичной лимфомой ЦНС. Чаще всего она проявляется очаговыми неврологическими нарушениями (в том числе признаками поражения череп­ных нервов), головной болью и эпилептическими припад­ками. С помощью КТ или МРТ обычно выявляют 1—3 очага любой локализации диаметром 3—5 см, часто с кольцевид­ным усилением. Первичную лимфому ЦНС в первую оче­редь дифференцируют с токсоплазменным энцефалитом, однако сходная клиническая картина иногда наблюдается и при болезни Чагаса. Прогноз при первичной лимфоме ЦНС неблагоприятный, половина больных умирают в течение 2— 3 мес после постановки диагноза.

К поражению ЦНС могут приводить и другие лимфомы, возникающие на фоне ВИЧ-инфекции. Поскольку в 20% случаев вовлекаются мягкая и паутинная мозговые оболоч­ки, в обследование больных с этими лимфомами обязатель­но включают исследование СМЖ.

Лимфомы ЖКТ занимают второе место по распростра­ненности после лимфом ЦНС, составляя 25% всех случаев лимфом у ВИЧ-инфицированных. Поражаться может лю­бой отдел ЖКТ. Часто больные жалуются на боль в животе и затруднение глотания. Диагноз лимфом ставят по результа­там КТ и МРТ органов брюшной полости. В 20% случаев лимфома поражает костный мозг, что иногда приводит к панцитопении, и в 10% случаев — печень и легкие. При лим-фомах легких в них обнаруживают круглую тень, множест­венные очаговые тени или сетчатую перестройку легочного рисунка.

ЛЕЧЕНИЕ

Предпринимаются попытки использовать как стандарт­ные, так и модифицированные схемы химиотерапии при лимфомах на фоне ВИЧ-инфекции. К сожалению, стан­дартная химиотерапия недостаточно эффективна (приво-

Таблица 308.22. Лечение саркомы Капоши у ВИЧ-инфицирован­ных

Единичные опухоли, не сопряженные с косметическим дефектом

или дискомфортом и не угрожающие жизни Наблюдение

Единичные опухоли, сопровождающиеся тяжелым косметиче­ским дефектом или вызывающие выраженный дискомфорт Лучевая терапия

Инъекции винбластина в очаги поражения Криотерапия Множественные, но не угрожающие жизни опухоли

Монохимиотерапия (этопозид, винбластин, доксорубицин или

блеомицин)

Интерферон а (если число лимфоцитов CD4 > 150 мкл~) Угрожающие жизни опухоли

Полихимиотерапия (доксорубицин, блеомицин и винбластин в

низких дозах) Лучевая терапия

дит к улучшению лишь в 20—30% случаев) и значительно повышает риск тяжелых оппортунистических инфекций. Медиана выживаемости при таком лечении составляет 4— 6 мес. Возможно, неэффективность лечения обусловлена тем, что его проводили на поздних стадиях ВИЧ-инфекции на фоне низкого числа лимфоцитов CD4. Стандартная хи­миотерапия лимфом на фоне относительно высокого чис­ла лимфоцитов CD4 приводит к улучшению в 72% случаев, а период ремиссии иногда продолжается более 15 мес. В на­стоящее время проводится оценка сравнительной эффек­тивности стандартной и модифицированной (с использо­ванием низких доз противоопухолевых средств) химиоте­рапии. Медиана выживаемости ВИЧ-инфицированных, страдающих лимфомами (за исключением первичной лим­фомы ЦНС), составляет 10 мес. В подавляющем большин­стве случаев лечение первичной лимфомы ЦНС неэффек­тивно. Паллиативные меры, такие, как лучевая терапия и лечение глюкокортикоидами, позволяют лишь уменьшить объем опухоли и устранить отек окружающих тканей. Про­гноз при этой лимфоме почти всегда неблагоприятный (см. выше).

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1037 | Нарушение авторских прав