Лимфомы. Первичная и вторичная (в том числе при ВИЧ-инфекции) недостаточность клеточного иммунитета повышает риск лимфом (гл
Первичная и вторичная (в том числе при ВИЧ-инфекции) недостаточность клеточного иммунитета повышает риск лимфом (гл. 307). Распространенность лимфом среди ВИЧ-инфицированных составляет 6%, что в 120 раз выше, чем среди населения в целом. Риск лимфом повышен во всех группах ВИЧ-инфицированных, однако у больных гемофилией он наиболее высок. Реже всего лимфомы возникают у ВИЧ-инфицированных, проживающих в странах Африки и Карибского бассейна и заразившихся путем гетеросексуальных контактов. Лимфомы относятся к поздним проявлениям ВИЧ-инфекции и обычно появляются при падении числа лимфоцитов CD4 ниже 200 мкл"1. По мере прогрессиро-вания ВИЧ-инфекции риск лимфом повышается. В отличие от саркомы Капоши, заболеваемость которой на всех стадиях ВИЧ-инфекции примерно одинакова — 2,4% в год, заболеваемость лимфомами резко возрастает на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Так, через три года после заражения риск лимфом составляет 0,8%, а через восемь лет — уже 2,6%. С повышением эффективности лечения и увеличением средней продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных ожидается рост заболеваемости лимфомами.
При ВИЧ-инфекции чаще всего встречаются диффузные В-крупноклеточные лимфомы, лимфома Беркитта и первичная лимфома ЦНС (гл. 113). Примерно 90% этих лимфом — В-клеточные, в половине случаев в них обнаруживается ДНК вируса Эпштейна—Барр. Лимфомы могут иметь как моноклональное, так и поликлональное происхождение. Возможно, развитию В-клеточных лимфом у ВИЧ-инфицированных способствует поликлональная активация В-лимфоцитов (см. выше, «Патогенез»). Герпесвирус человека типа 8, по-видимому, играет роль в патогенезе первичной лимфомы серозных оболочек.
Среди всех лимфом, выявляемых у ВИЧ-инфицированных, 60% составляют диффузные Б-крупноклеточные лимфомы, отличающиеся высокой степенью злокачественности. В других гистологических классификациях эти опухоли назывались иммунобластными и диффузными гистиоцитарны-ми лимфомами. С возрастом ВИЧ-инфицированных риск этих лимфом растет: от 0% у детей грудного возраста до 3% у больных старше 50 лет.
На долю лимфомы Беркитта приходится 20% случаев лимфом у ВИЧ-инфицированных. Чаще всего она развивается в возрасте 10—19 лет. В большинстве случаев развитие опухоли обусловлено транслокацией гена MYCc 8-й на 14-ю или 22-ю хромосому. У ВИЧ-инфицированных распростра-
Таблица 308.21. Классификация стадий саркомы Капоши по системе TIS, разработанная Национальным институтом аллергических и инфекционных заболеваний
Оцениваемые параметры
Прогноз благоприятный (стадия 0) при выполнении всех Прогноз неблагоприятный (стадия 1) при вы- условий полнении хотя бы одного условия
Опухоль (Т — tumor)
Иммунная система (I — immune system)
Системные заболевания (S — systemic illness)
Поражает только кожу или захватывает лимфоузлы и ограниченные участки слизистой рта
Число лимфоцитов CD4 > 200 мкл
Общие симптомы2 отсутствуют. Оценка по шкале Карновского > 70%. Оппортунистические инфекции, неврологические заболевания, лимфомы, кандидоз в анамнезе отсутствуют
Сопровождается отеком и изъязвлением. Обширное поражение слизистой рта. Поражение ЖКТ.
Поражение других внутренних органов Число лимфоцитов CD4 < 200 мкл~
Общие симптомы2 имеются. Оценка по шкале Карновского < 70%. Оппортунистические инфекции, неврологические заболевания, лимфомы, кандидоз в анамнезе
Лихорадка неясной этиологии, потливость по ночам, потеря > 10% веса, понос, продолжающийся > 2 нед.
Глава 308
ненность лимфомы Беркитта в 1000 раз выше, чем среди населения в целом; напротив, при других иммунодефицитах ее риск не повышен. В отличие от эндемической формы лимфомы Беркитта (распространенной в Экваториальной Африке), при которой в 97% случаев выявляется ДНК вируса Эпштейна—Барр, при лимфоме Беркитта, возникающей на фоне ВИЧ-инфекции, ДНК этого вируса выявляется лишь у 50% больных.
Первичная лимфома ЦНС составляет около 20% всех случаев лимфом у ВИЧ-инфицированных. Ее риск не зависит от возраста. У подавляющего большинства ВИЧ-инфицированных (по данным одного исследования, у 100%), страдающих первичной лимфомой ЦНС, в опухолевых клетках обнаруживается ДНК вируса Эпштейна—Барр. Уполовинь: ВИЧ-инфицированных на момент выявления лимфомы число лимфоцитов CD4 составляет менее 40 мкл"1. По сравнению с другими лимфомами первичная лимфома ЦНС возникает на более поздних стадиях ВИЧ-инфекции и, возможно, поэтому имеет особенно неблагоприятный прогноз (см. ниже).
Клинические проявления лимфом у ВИЧ-инфицированных разнообразны: это могут быть и парциальные эпилептические припадки, и быстро растущие объемные образования слизистой рта (рис. 308.29), и длительно сохраняющаяся лихорадка. В 80% случаев лимфомы локализуются вне лимфоузлов и сопровождаются общими симптомами: лихорадкой, потливостью по ночам и похуданием. Помимо лимфоузлов лимфомы могут поражать любые органы, чаще всего — ЦНС. Поражение ЦНС наблюдается у трети ВИЧ-инфицированных, страдающих лимфомами, примерно в 60% случаев оно обусловлено первичной лимфомой ЦНС. Чаще всего она проявляется очаговыми неврологическими нарушениями (в том числе признаками поражения черепных нервов), головной болью и эпилептическими припадками. С помощью КТ или МРТ обычно выявляют 1—3 очага любой локализации диаметром 3—5 см, часто с кольцевидным усилением. Первичную лимфому ЦНС в первую очередь дифференцируют с токсоплазменным энцефалитом, однако сходная клиническая картина иногда наблюдается и при болезни Чагаса. Прогноз при первичной лимфоме ЦНС неблагоприятный, половина больных умирают в течение 2— 3 мес после постановки диагноза.
К поражению ЦНС могут приводить и другие лимфомы, возникающие на фоне ВИЧ-инфекции. Поскольку в 20% случаев вовлекаются мягкая и паутинная мозговые оболочки, в обследование больных с этими лимфомами обязательно включают исследование СМЖ.
Лимфомы ЖКТ занимают второе место по распространенности после лимфом ЦНС, составляя 25% всех случаев лимфом у ВИЧ-инфицированных. Поражаться может любой отдел ЖКТ. Часто больные жалуются на боль в животе и затруднение глотания. Диагноз лимфом ставят по результатам КТ и МРТ органов брюшной полости. В 20% случаев лимфома поражает костный мозг, что иногда приводит к панцитопении, и в 10% случаев — печень и легкие. При лим-фомах легких в них обнаруживают круглую тень, множественные очаговые тени или сетчатую перестройку легочного рисунка.
ЛЕЧЕНИЕ
Предпринимаются попытки использовать как стандартные, так и модифицированные схемы химиотерапии при лимфомах на фоне ВИЧ-инфекции. К сожалению, стандартная химиотерапия недостаточно эффективна (приво-
Таблица 308.22. Лечение саркомы Капоши у ВИЧ-инфицированных
Единичные опухоли, не сопряженные с косметическим дефектом
или дискомфортом и не угрожающие жизни Наблюдение
Единичные опухоли, сопровождающиеся тяжелым косметическим дефектом или вызывающие выраженный дискомфорт Лучевая терапия
Инъекции винбластина в очаги поражения Криотерапия Множественные, но не угрожающие жизни опухоли
Монохимиотерапия (этопозид, винбластин, доксорубицин или
блеомицин)
Интерферон а (если число лимфоцитов CD4 > 150 мкл~) Угрожающие жизни опухоли
Полихимиотерапия (доксорубицин, блеомицин и винбластин в
низких дозах) Лучевая терапия
дит к улучшению лишь в 20—30% случаев) и значительно повышает риск тяжелых оппортунистических инфекций. Медиана выживаемости при таком лечении составляет 4— 6 мес. Возможно, неэффективность лечения обусловлена тем, что его проводили на поздних стадиях ВИЧ-инфекции на фоне низкого числа лимфоцитов CD4. Стандартная химиотерапия лимфом на фоне относительно высокого числа лимфоцитов CD4 приводит к улучшению в 72% случаев, а период ремиссии иногда продолжается более 15 мес. В настоящее время проводится оценка сравнительной эффективности стандартной и модифицированной (с использованием низких доз противоопухолевых средств) химиотерапии. Медиана выживаемости ВИЧ-инфицированных, страдающих лимфомами (за исключением первичной лимфомы ЦНС), составляет 10 мес. В подавляющем большинстве случаев лечение первичной лимфомы ЦНС неэффективно. Паллиативные меры, такие, как лучевая терапия и лечение глюкокортикоидами, позволяют лишь уменьшить объем опухоли и устранить отек окружающих тканей. Прогноз при этой лимфоме почти всегда неблагоприятный (см. выше).
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1043 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 |
|