АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Протозойные инфекции

Токсоплазмоз (см. также гл. 219). Среди всех оппортунисти­ческих инфекций ЦНС, возникающих на фоне СПИДа, 38% приходится на долю токсоплазменного энцефалита (возбу­дитель — Toxoplasma gondii). Им обусловлены 50—60% объ­емных образований в ЦНС и 28% случаев впервые выявлен­ных эпилептических припадков у ВИЧ-инфицированных. Распространенность токсоплазменного энцефалита среди больных СПИДом в среднем составляет 15%, причем она наиболее высока у выходцев из стран Карибского бассейна и Франции. В большинстве случаев заболевание возникает на поздних стадиях ВИЧ-инфекции при числе лимфоцитов CD4 менее 100 мкл"¹. В США у 2% ВИЧ-инфицированных токсоплазменный энцефалит служит первым проявлением СПИДа. Полагают, что его развитие обусловлено реактива­цией латентной инфекции, поскольку при наличии в сыво­ротке антител к Toxoplasma gondii (свидетельство перене­сенного токсоплазмоза) риск токсоплазменного энцефали­та в 10 раз выше. Примерно у 30% всех ВИЧ-инфицирован­ных, в сыворотке которых определяются антитела к Toxo­plasma gondii, в будущем развивается токсоплазменный эн­цефалит. Исследование на IgG к Toxoplasma gondii входит в обязательную программу первичного обследования всех ВИЧ-инфицированных. Тем ВИЧ-инфицированным, у кого эти антитела не выявлены, рекомендуют для снижения риска заражения не употреблять полусырое мясо и тщательно мыть руки после контакта с почвой или фекалиями кошек. Одна­ко серодиагностика не позволяет исключить диагноз токсо­плазмоза у ВИЧ-инфицированных, поскольку отсутствие антител может быть обусловлено нарушением гуморального иммунитета. Приблизительно у 5% ВИЧ-инфицированных на момент постановки диагноза токсоплазмоза антитела к Toxoplasma gondii отсутствуют.

Заражение Toxoplasma gondii обычно происходит в дет­ском возрасте. Как правило, первичная инфекция протека­ет бессимптомно, однако возможно развитие хориоретини-та, как и при внутриутробном заражении; на фоне же ослаб­ленного иммунитета может развиться диссеминированная инфекция с поражением легких, сердца и головного мозга, приводящая к летальному исходу. При ВИЧ-инфекции, од­нако, такая форма встречается редко. У ВИЧ-инфициро­ванных токсоплазмоз обычно сопровождается лихорадкой, головной болью или очаговой неврологической симптома­тикой, которая наблюдается в 90% случаев и может прояв­ляться эпилептическими припадками, гемипарезом или афа­зией. Возможны также спутанность сознания, деменция, оглушенность, сопор и кома, обусловленные отеком мозга; в таких случаях для дифференциальной диагностики со СПИД-дементным синдромом важны КТ с двойной дозой контрастного вещества и МРТ (последняя существенно чув­ствительнее). На томограммах обычно обнаруживают не­сколько групп множественных очагов с кольцевидным уси­лением и перифокальным отеком, реже — единичный очаг (рис. 308.25). Для подтверждения диагноза токсоплазменного энцефалита может потребоваться биопсия головного мозга, при которой в пораженных участках выявляют воспаление с

ВИЧ-инфекция и СПИД

зоной некроза в центре. Однако из-за высокого риска тяжелых осложнений биопсию обычно проводят в тех случаях, когда данные КТ или наличие в сыворотке антител к Toxoplasma gondii указывают на токсоплазменный энцефалит, а его лече­ние в течение 2—4 нед неэффективно. Если у больного антите­ла к Toxoplasma gondii отсутствуют, то вероятность того, что объемные образования в головном мозге вызваны токсоплаз-менным энцефалитом, составляет менее 10%. В этих случаях биопсию следует провести как можно скорее.

Токсоплазменный энцефалит может протекать и подобно герпетическому энцефалиту — без объемных образований в головном мозге. Помимо энцефалита при токсоплазмозе ино­гда развиваются хориоретинит, пневмония, асцит-перито­нит, поражение ЖКТ, цистит и орхит.

ЛЕЧЕНИЕ

Применяют пириметамин в комбинации с сульфадиази-ном (табл. 308.19). Хотя такое лечение эффективно в 90% случаев, у 50% больных заболевание рецидивирует в тече­ние 6 мес. Для предотвращения нейтропении (основного побочного эффекта этих препаратов) назначают фолинат кальция. При одновременном применении других лекарст­венных средств, угнетающих кроветворение (например, зи-довудина и ганцикловира), может потребоваться снижение их дозы. Возможны и другие побочные эффекты — лихо­радка, сыпь, тромбоцитопения и ОПН, обусловленная вы­падением в моче кристаллов сульфадиазина. При появле­нии кристаллурии, не прекращая лечения, назначают обиль­ное питье и меры по ощелачиванию мочи. Побочные эф­фекты пириметамина и сульфадиазина отмечаюту 45—70% больных; в 33% случаев лечение приходится менять. При непереносимости серосодержащих препаратов обычно на­значают почти равную по эффективности комбинацию пи­риметамина с клиндамицином, а для поддерживающего лечения назначают только пириметамин. Монотерапия пи-риметамином менее эффективна, чем лечение комбинаци­ей лекарственных средств, но предупреждает рецидивы ток­соплазмоза. При других схемах лечения назначают пири­метамин и атоваквон или пириметамин в сочетании с азит-ромицином и рифабутином. Атоваквон обладает широким спектром антипротозойного действия и поэтому показан (в сочетании с пириметамином или отдельно) для лечения токсоплазмоза при неэффективности или непереносимо­сти других лекарственных средств. Несмотря на обнадежи­вающие результаты исследований на животных, эффектив­ность макролидов кларитромицина и азитромицина при токсоплазмозе в клинических испытаниях пока не доказа­на. Имеются сообщения об успешном применении макро­лидов в комбинации с рифабутином и пириметамином. При токсоплазменном энцефалите, сопровождающемся оте­ком мозга, назначают глюкокортикоиды.

Профилактика. В связи с высокой распространенностью токсоплазмоза среди ВИЧ-инфицированных возникла не­обходимость в эффективных методах его профилактики. К сожалению, почти все лекарственные средства (за исключе­нием атоваквона) и их комбинации, используемые для лече­ния токсоплазмоза, вызывают тяжелые побочные эффекты, что ограничивает возможность их применения для первич­ной профилактики этого заболевания. В то же время назна­чение триметоприма/сульфаметоксазола или дапсона с пи­риметамином для профилактики пневмоцистной пневмо­нии снизило заболеваемость токсоплазмозом, что еще раз подчеркивает важную профилактическую роль этих препа-

Глава 308

ратов. Начаты испытания клиндамицина в сочетании с пи-риметамином (прием 2 раза в неделю) для первичной про­филактики токсоплазмоза при непереносимости тримето-прима/сульфаметоксазола.

Протозойные кишечные инфекции. Наиболее распростра­ненными возбудителями протозойных кишечных инфекций у ВИЧ-инфицированных являются Cryptosporidium spp., Mi-crosporidia spp. и Isospora belli (гл. 220). Криптоспоридии обыч­но вызывают кишечные инфекции у животных, но могут за­ражать и людей, вызывая понос, который при сохранном иммунитете проходит самостоятельно. Механизм передачи инфекций — фекально-оральный. Описаны вспышки боль­ничной инфекции. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции крип-тоспоридиоз вызывает преходящий или периодически по­вторяющийся понос, но на фоне выраженного иммуноде­фицита иногда приводит к тяжелому поносу и смерти. Око­ло 1% ВИЧ-инфицированных, у которых число лимфоци­тов CD4 ниже 300 мкл"¹, ежегодно заболевают криптоспо­ридиозом. Обычно на протяжении нескольких месяцев пе­риодически возникает понос, который впоследствии может стать постоянным, также сохраняясь месяцами. Характерен обильный водянистый стул (до нескольких литров в сутки), в 75% случаев отмечается схваткообразная боль в животе, в 25% — тошнота и рвота. Иногда присоединяются неперено­симость лактозы и нарушения всасывания. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных криптоспоридиоз может приводить к поражению желчных путей, которое проявляется как хо­лецистит, иногда в сочетании с холангитом. При рентгено­логическом исследовании обнаруживают утолщение стенки желчного пузыря, расширение и стриктуры желчных прото­ков. Иногда возбудитель выявляется в мокроте, однако кли­ническое значение этого неизвестно. Для постановки диаг­ноза проводят анализ кала: при криптоспоридиозе понос невоспалительный, а в мазках кала, окрашенных по Цилю— Нильсену, выявляют ооцисты. Чувствительность исследова­ния можно повысить путем очистки и концентрирования ооцист методом флотации в растворе сахарозы. При элек­тронной микроскопии биоптатов тонкой кишки удается выявить клетки возбудителя, прикрепившиеся к щеточной каемке эпителия. Лечение симптоматическое. Для сниже­ния риска заражения больные должны избегать контакта с калом человека и животных и не употреблять неочищенную воду из водоемов.

Микроспоридии — облигатные внутриклеточные парази­ты, живущие в цитоплазме клетки-хозяина (гл. 220). Основ­ной вид, патогенный для человека, — Enterocytozoon bie-neusi. По клиническим проявлениям (понос, боль в животе) микроспоридиоз подобен криптоспоридиозу. Малый раз­мер возбудителей затрудняет диагностику микроспоридио-за, но специальное окрашивание хромотропом 2R позволя­ет выявить возбудителей в мазках кала с помощью световой микроскопии. Окончательный диагноз ставят по результа­там электронно-микроскопического исследования кала, со­держимого или биоптатов тонкой кишки. Микроспоридии поражают не только кишечник, но и другие органы (напри­мер, глаза, мышцы и печень), часто вызывая конъюнктивит и гепатит. Лечение, как и при криптоспоридиозе, симптома­тическое.

Возбудителем изоспориаза — кишечной инфекции, наи­более распространенной в странах Африки и Карибского бассейна, — является Isospora belli (гл. 220). При микроско­пическом исследовании мазков кала, окрашенных по Ци­лю—Нильсену, обнаруживают крупные ооцисты, отличаю­щиеся от ооцист Cryptosporidium spp. по размеру и по числу

Рисунок 308.25. Токсоплазменный энцефалит. МРТ головы с кон­трастированием, видны несколько очагов с кольцевидным усиле­нием в височно-теменной области.

спорозоитов. По клинической картине изоспориаз сходен с криптоспоридиозом, однако в отличие отпоследнего подда­ется лечению триметопримом/сульфаметоксазолом. По­скольку изоспориаз часто рецидивирует, для профилактики повторной инфекции назначают триметоприм/сульфаме-токсазол, обычно по 160/800 мг внутрь 3 раза в неделю.

Entamoeba histolytica (гл. 215) и Giardia lamblia (гл. 220) го­раздо чаще вызывают заболевания на фоне ВИЧ-инфекции, чем при сохранном иммунитете. При своевременном выяв­лении амебиаз и лямблиоз хорошо поддаются лечению, по­этому всех ВИЧ-инфицированных, у которых наблюдается длительный понос, тщательно обследуют на наличие этих инфекций. Среди ВИЧ-инфицированных гомосексуалистов повышена распространенность инфекций, вызванных дру­гими видами Entamoeba, а также Blastocystis hominis. Однако считается, что клиническое значение этих инфекций неве­лико.

Другие протозойные инфекции. С распространением эпи­демии СПИДа во всем мире повышается и заболеваемость разнообразными протозойными инфекциями. Так, отмеча­ется все больше случаев висцерального лейшманиоза у ВИЧ-инфицированных, заражающихся при посещении эндеми­ческих районов (гл. 217). Заболевание обычно проявляется лихорадкой, гепатоспленомегалиеи, гематологическими на­рушениями, часто наблюдаются увеличение лимфоузлов и другие общие симптомы. Наиболее точный способ диагно­стики — выделение лейшманий в культуре клеток костного мозга. Микроскопия окрашенных мазков костного мозга и определение титра антител к лейшманиям часто бывают не­информативны. Хотя стандартное лечение обычно позволя­ет добиться некоторого улучшения, полностью устранить инфекцию не удается (как и при лечении многих других оп­портунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных), и заболевание часто рецидивирует. У ВИЧ-инфицированных описаны также тяжелый, часто рецидивирующий бабезиоз

(гл. 216), болезнь Чагаса (гл. 218), приводящая к объемным образованиям ЦНС, и менингоэнцефалит, вызванный Acanth-amoeba spp. и Naegleria spp. (гл. 215). В отличие от этих ин­фекций течение малярии у ВИЧ-инфицированных не имеет каких-либо особенностей. У ВИЧ-инфицированных описа­ны также случаи заражения Cyclospora spp. Основной источ­ник — вода, однако в 1996 г. была зарегистрирована вспыш­ка инфекции, обусловленная употреблением загрязненных Cyclospora spp. клубники и малины. Типичные проявления — длительный водянистый понос, тошнота, рвота, схваткооб­разная боль в животе и лихорадка. У ВИЧ-инфицированных эти симптомы бывают особенно выраженными и продол­жительными.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1473 | Нарушение авторских прав