АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Протозойные инфекции
Токсоплазмоз (см. также гл. 219). Среди всех оппортунистических инфекций ЦНС, возникающих на фоне СПИДа, 38% приходится на долю токсоплазменного энцефалита (возбудитель — Toxoplasma gondii). Им обусловлены 50—60% объемных образований в ЦНС и 28% случаев впервые выявленных эпилептических припадков у ВИЧ-инфицированных. Распространенность токсоплазменного энцефалита среди больных СПИДом в среднем составляет 15%, причем она наиболее высока у выходцев из стран Карибского бассейна и Франции. В большинстве случаев заболевание возникает на поздних стадиях ВИЧ-инфекции при числе лимфоцитов CD4 менее 100 мкл"1. В США у 2% ВИЧ-инфицированных токсоплазменный энцефалит служит первым проявлением СПИДа. Полагают, что его развитие обусловлено реактивацией латентной инфекции, поскольку при наличии в сыворотке антител к Toxoplasma gondii (свидетельство перенесенного токсоплазмоза) риск токсоплазменного энцефалита в 10 раз выше. Примерно у 30% всех ВИЧ-инфицированных, в сыворотке которых определяются антитела к Toxoplasma gondii, в будущем развивается токсоплазменный энцефалит. Исследование на IgG к Toxoplasma gondii входит в обязательную программу первичного обследования всех ВИЧ-инфицированных. Тем ВИЧ-инфицированным, у кого эти антитела не выявлены, рекомендуют для снижения риска заражения не употреблять полусырое мясо и тщательно мыть руки после контакта с почвой или фекалиями кошек. Однако серодиагностика не позволяет исключить диагноз токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных, поскольку отсутствие антител может быть обусловлено нарушением гуморального иммунитета. Приблизительно у 5% ВИЧ-инфицированных на момент постановки диагноза токсоплазмоза антитела к Toxoplasma gondii отсутствуют.
Заражение Toxoplasma gondii обычно происходит в детском возрасте. Как правило, первичная инфекция протекает бессимптомно, однако возможно развитие хориоретини-та, как и при внутриутробном заражении; на фоне же ослабленного иммунитета может развиться диссеминированная инфекция с поражением легких, сердца и головного мозга, приводящая к летальному исходу. При ВИЧ-инфекции, однако, такая форма встречается редко. У ВИЧ-инфицированных токсоплазмоз обычно сопровождается лихорадкой, головной болью или очаговой неврологической симптоматикой, которая наблюдается в 90% случаев и может проявляться эпилептическими припадками, гемипарезом или афазией. Возможны также спутанность сознания, деменция, оглушенность, сопор и кома, обусловленные отеком мозга; в таких случаях для дифференциальной диагностики со СПИД-дементным синдромом важны КТ с двойной дозой контрастного вещества и МРТ (последняя существенно чувствительнее). На томограммах обычно обнаруживают несколько групп множественных очагов с кольцевидным усилением и перифокальным отеком, реже — единичный очаг (рис. 308.25). Для подтверждения диагноза токсоплазменного энцефалита может потребоваться биопсия головного мозга, при которой в пораженных участках выявляют воспаление с
ВИЧ-инфекция и СПИД
зоной некроза в центре. Однако из-за высокого риска тяжелых осложнений биопсию обычно проводят в тех случаях, когда данные КТ или наличие в сыворотке антител к Toxoplasma gondii указывают на токсоплазменный энцефалит, а его лечение в течение 2—4 нед неэффективно. Если у больного антитела к Toxoplasma gondii отсутствуют, то вероятность того, что объемные образования в головном мозге вызваны токсоплаз-менным энцефалитом, составляет менее 10%. В этих случаях биопсию следует провести как можно скорее.
Токсоплазменный энцефалит может протекать и подобно герпетическому энцефалиту — без объемных образований в головном мозге. Помимо энцефалита при токсоплазмозе иногда развиваются хориоретинит, пневмония, асцит-перитонит, поражение ЖКТ, цистит и орхит.
ЛЕЧЕНИЕ
Применяют пириметамин в комбинации с сульфадиази-ном (табл. 308.19). Хотя такое лечение эффективно в 90% случаев, у 50% больных заболевание рецидивирует в течение 6 мес. Для предотвращения нейтропении (основного побочного эффекта этих препаратов) назначают фолинат кальция. При одновременном применении других лекарственных средств, угнетающих кроветворение (например, зи-довудина и ганцикловира), может потребоваться снижение их дозы. Возможны и другие побочные эффекты — лихорадка, сыпь, тромбоцитопения и ОПН, обусловленная выпадением в моче кристаллов сульфадиазина. При появлении кристаллурии, не прекращая лечения, назначают обильное питье и меры по ощелачиванию мочи. Побочные эффекты пириметамина и сульфадиазина отмечаюту 45—70% больных; в 33% случаев лечение приходится менять. При непереносимости серосодержащих препаратов обычно назначают почти равную по эффективности комбинацию пириметамина с клиндамицином, а для поддерживающего лечения назначают только пириметамин. Монотерапия пи-риметамином менее эффективна, чем лечение комбинацией лекарственных средств, но предупреждает рецидивы токсоплазмоза. При других схемах лечения назначают пириметамин и атоваквон или пириметамин в сочетании с азит-ромицином и рифабутином. Атоваквон обладает широким спектром антипротозойного действия и поэтому показан (в сочетании с пириметамином или отдельно) для лечения токсоплазмоза при неэффективности или непереносимости других лекарственных средств. Несмотря на обнадеживающие результаты исследований на животных, эффективность макролидов кларитромицина и азитромицина при токсоплазмозе в клинических испытаниях пока не доказана. Имеются сообщения об успешном применении макролидов в комбинации с рифабутином и пириметамином. При токсоплазменном энцефалите, сопровождающемся отеком мозга, назначают глюкокортикоиды.
Профилактика. В связи с высокой распространенностью токсоплазмоза среди ВИЧ-инфицированных возникла необходимость в эффективных методах его профилактики. К сожалению, почти все лекарственные средства (за исключением атоваквона) и их комбинации, используемые для лечения токсоплазмоза, вызывают тяжелые побочные эффекты, что ограничивает возможность их применения для первичной профилактики этого заболевания. В то же время назначение триметоприма/сульфаметоксазола или дапсона с пириметамином для профилактики пневмоцистной пневмонии снизило заболеваемость токсоплазмозом, что еще раз подчеркивает важную профилактическую роль этих препа-
Глава 308
ратов. Начаты испытания клиндамицина в сочетании с пи-риметамином (прием 2 раза в неделю) для первичной профилактики токсоплазмоза при непереносимости тримето-прима/сульфаметоксазола.
Протозойные кишечные инфекции. Наиболее распространенными возбудителями протозойных кишечных инфекций у ВИЧ-инфицированных являются Cryptosporidium spp., Mi-crosporidia spp. и Isospora belli (гл. 220). Криптоспоридии обычно вызывают кишечные инфекции у животных, но могут заражать и людей, вызывая понос, который при сохранном иммунитете проходит самостоятельно. Механизм передачи инфекций — фекально-оральный. Описаны вспышки больничной инфекции. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции крип-тоспоридиоз вызывает преходящий или периодически повторяющийся понос, но на фоне выраженного иммунодефицита иногда приводит к тяжелому поносу и смерти. Около 1% ВИЧ-инфицированных, у которых число лимфоцитов CD4 ниже 300 мкл"1, ежегодно заболевают криптоспоридиозом. Обычно на протяжении нескольких месяцев периодически возникает понос, который впоследствии может стать постоянным, также сохраняясь месяцами. Характерен обильный водянистый стул (до нескольких литров в сутки), в 75% случаев отмечается схваткообразная боль в животе, в 25% — тошнота и рвота. Иногда присоединяются непереносимость лактозы и нарушения всасывания. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных криптоспоридиоз может приводить к поражению желчных путей, которое проявляется как холецистит, иногда в сочетании с холангитом. При рентгенологическом исследовании обнаруживают утолщение стенки желчного пузыря, расширение и стриктуры желчных протоков. Иногда возбудитель выявляется в мокроте, однако клиническое значение этого неизвестно. Для постановки диагноза проводят анализ кала: при криптоспоридиозе понос невоспалительный, а в мазках кала, окрашенных по Цилю— Нильсену, выявляют ооцисты. Чувствительность исследования можно повысить путем очистки и концентрирования ооцист методом флотации в растворе сахарозы. При электронной микроскопии биоптатов тонкой кишки удается выявить клетки возбудителя, прикрепившиеся к щеточной каемке эпителия. Лечение симптоматическое. Для снижения риска заражения больные должны избегать контакта с калом человека и животных и не употреблять неочищенную воду из водоемов.
Микроспоридии — облигатные внутриклеточные паразиты, живущие в цитоплазме клетки-хозяина (гл. 220). Основной вид, патогенный для человека, — Enterocytozoon bie-neusi. По клиническим проявлениям (понос, боль в животе) микроспоридиоз подобен криптоспоридиозу. Малый размер возбудителей затрудняет диагностику микроспоридио-за, но специальное окрашивание хромотропом 2R позволяет выявить возбудителей в мазках кала с помощью световой микроскопии. Окончательный диагноз ставят по результатам электронно-микроскопического исследования кала, содержимого или биоптатов тонкой кишки. Микроспоридии поражают не только кишечник, но и другие органы (например, глаза, мышцы и печень), часто вызывая конъюнктивит и гепатит. Лечение, как и при криптоспоридиозе, симптоматическое.
Возбудителем изоспориаза — кишечной инфекции, наиболее распространенной в странах Африки и Карибского бассейна, — является Isospora belli (гл. 220). При микроскопическом исследовании мазков кала, окрашенных по Цилю—Нильсену, обнаруживают крупные ооцисты, отличающиеся от ооцист Cryptosporidium spp. по размеру и по числу
Рисунок 308.25. Токсоплазменный энцефалит. МРТ головы с контрастированием, видны несколько очагов с кольцевидным усилением в височно-теменной области.
спорозоитов. По клинической картине изоспориаз сходен с криптоспоридиозом, однако в отличие отпоследнего поддается лечению триметопримом/сульфаметоксазолом. Поскольку изоспориаз часто рецидивирует, для профилактики повторной инфекции назначают триметоприм/сульфаме-токсазол, обычно по 160/800 мг внутрь 3 раза в неделю.
Entamoeba histolytica (гл. 215) и Giardia lamblia (гл. 220) гораздо чаще вызывают заболевания на фоне ВИЧ-инфекции, чем при сохранном иммунитете. При своевременном выявлении амебиаз и лямблиоз хорошо поддаются лечению, поэтому всех ВИЧ-инфицированных, у которых наблюдается длительный понос, тщательно обследуют на наличие этих инфекций. Среди ВИЧ-инфицированных гомосексуалистов повышена распространенность инфекций, вызванных другими видами Entamoeba, а также Blastocystis hominis. Однако считается, что клиническое значение этих инфекций невелико.
Другие протозойные инфекции. С распространением эпидемии СПИДа во всем мире повышается и заболеваемость разнообразными протозойными инфекциями. Так, отмечается все больше случаев висцерального лейшманиоза у ВИЧ-инфицированных, заражающихся при посещении эндемических районов (гл. 217). Заболевание обычно проявляется лихорадкой, гепатоспленомегалиеи, гематологическими нарушениями, часто наблюдаются увеличение лимфоузлов и другие общие симптомы. Наиболее точный способ диагностики — выделение лейшманий в культуре клеток костного мозга. Микроскопия окрашенных мазков костного мозга и определение титра антител к лейшманиям часто бывают неинформативны. Хотя стандартное лечение обычно позволяет добиться некоторого улучшения, полностью устранить инфекцию не удается (как и при лечении многих других оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных), и заболевание часто рецидивирует. У ВИЧ-инфицированных описаны также тяжелый, часто рецидивирующий бабезиоз
(гл. 216), болезнь Чагаса (гл. 218), приводящая к объемным образованиям ЦНС, и менингоэнцефалит, вызванный Acanth-amoeba spp. и Naegleria spp. (гл. 215). В отличие от этих инфекций течение малярии у ВИЧ-инфицированных не имеет каких-либо особенностей. У ВИЧ-инфицированных описаны также случаи заражения Cyclospora spp. Основной источник — вода, однако в 1996 г. была зарегистрирована вспышка инфекции, обусловленная употреблением загрязненных Cyclospora spp. клубники и малины. Типичные проявления — длительный водянистый понос, тошнота, рвота, схваткообразная боль в животе и лихорадка. У ВИЧ-инфицированных эти симптомы бывают особенно выраженными и продолжительными.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1469 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 |
|