АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Выбор схемы антиретровирусного лечения
Широкий выбор антиретровирусных средств и незавершенность многих клинических испытаний оставляют без ответа многие вопросы антиретровирусного лечения. Врач должен регулярно обсуждать с больным преимущества и недостатки разных схем лечения ВИЧ-инфекции, включая самые последние достижения в этой области. Исходя из данных о патогенезе ВИЧ-инфекции, вполне обоснован такой подход к лечению, при котором репродукция вируса подавляется уже с момента заражения. Подтверждением целесообразности такого подхода служат немногочисленные данные о том, что раннее начало лечения ВИЧ-инфекции (с острой лихорадочной фазы) замедляет ее прогрессирование. К сожалению, данных об эффективности и побочных эффектах комбинаций антиретровирусных средств при их длительном применении недостаточно. Кроме того, еще не достигнута главная цель антиретровирусного лечения — подавить репродукцию ВИЧ до такой степени и на такой срок, чтобы иммунная система могла противостоять оппортунистическим инфекциям. По всем этим причинам в настоящее вре-
мя используется множество схем лечения ВИЧ-инфекции. Чтобы дать представление об их разнообразии, мы приводим описание основных принципов традиционного и интенсивного лечения (табл. 308.26), а также подхода, используемого авторами этой главы. Читателю следует помнить, что быстрый прогресс в разработке новых препаратов и способов применения старых препаратов заставляет постоянно менять схемы лечения. Однако мы полагаем, что общие принципы антиретровирусного лечения вряд ли будут пересмотрены.
Традиционное лечение ВИЧ-инфекции основано на использовании только тех схем, клиническая эффективность которых подтверждена. Показанием к лечению служит падение числа лимфоцитов CD4 до 500 мкл"1. Применяют дидано-зин или одну из следующих комбинаций: зидовудин с дида-нозином, зидовудин с зальцитабином, зидовудин с ламиву-дином. Лечение по выбранной схеме продолжают до тех пор, пока число лимфоцитов CD4 не опустится до 200 мкл"1, после чего переходят на другую схему лечения. Выбор схем лечения поздних стадий ВИЧ-инфекции довольно широк, однако наиболее обоснованно, видимо, использование одного или двух других нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы в комбинации с ингибитором про-теазы ВИЧ.
Основной принцип интенсивного лечения ВИЧ-инфекции заключается в использовании комбинаций антиретровирус-ных средств сразу после постановки диагноза. Лечение начинают даже при наличии косвенных признаков прогресси-рования ВИЧ-инфекции. Предпочтение отдают комбинации зидовудина с ламивудином и индинавиром. На протяжении курса лечения следят за изменением числа лимфоцитов CD4 и концентрации вирусной РНК в сыворотке. При прогрессировании ВИЧ-инфекции (о чем свидетельствуют повышение концентрации вирусной РНК примерно в 3 раза и снижение числа лимфоцитов CD4 на 25%) схему лечения меняют: назначают два других нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы в сочетании с сакви-навиром или с саквинавиром иритонавиром, иногда дополнительно назначают ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы.
Подход, используемый авторами этой главы, объединяет принципы традиционного и интенсивного лечения ВИЧ-инфекции. Разрабатывая этот подход, мы учитывали, что у половины ВИЧ-инфицированных СПИД развивается лишь через 10 лет после заражения, а у некоторых из них, особенно при стабильно низкой концентрации вирусной РНК в сыворотке, даже в отсутствие лечения заболевание не прогрессирует в течение длительного времени (рис. 308.22). Обычно мы каждые полгода определяем у ВИЧ-инфици-
ВИЧ-инфекция и СПИД
рованных число лимфоцитов CD4 и концентрацию вирусной РНК в сыворотке. Лечение начинаем только при выполнении одного из следующих условий: падение числа лимфоцитов CD4 ниже 500 мкл"1, повышение концентрации вирусной РНК до 20 000 мл"1 и более, появление клинических признаков ВИЧ-инфекции или признаков ее про-грессирования. Назначаем два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы в сочетании с ингибитором про-теазы ВИЧ. Цель лечения — добиться как можно большего снижения концентрации вирусной РНК в сыворотке и поддерживать ее на минимальном уровне как можно дольше. В течение курса лечения больные обследуются каждые 3— 4 мес. При повышении концентрации вирусной РНК примерно в 3 раза или падении числа лимфоцитов CD4 на 25% переходим на другую схему лечения: назначаем два других нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (или нуклеозидный и ненуклеозидный ингибиторы обратной транскриптазы) в сочетании с одним или двумя ингибиторами протеазы ВИЧ. Эту же схему мы применяем к тем больным, которые до поступления в нашу клинику уже проходили курс лечения ВИЧ-инфекции. В тех редких случаях, когда ВИЧ-инфекцию удается выявить в острой лихорадочной фазе, мы назначаем два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы в сочетании с ингибитором протеазы ВИЧ. Такое лечение мы проводим не менее года; многие специалисты рекомендуют продолжать его неопределенно долго. Окончательно продолжительность лечения будет установлена на основании результатов клинических испытаний.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 572 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 |
|