АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выбор схемы антиретровирусного лечения

Широкий выбор антиретровирусных средств и незавершен­ность многих клинических испытаний оставляют без ответа многие вопросы антиретровирусного лечения. Врач должен регулярно обсуждать с больным преимущества и недостатки разных схем лечения ВИЧ-инфекции, включая самые по­следние достижения в этой области. Исходя из данных о па­тогенезе ВИЧ-инфекции, вполне обоснован такой подход к лечению, при котором репродукция вируса подавляется уже с момента заражения. Подтверждением целесообразности такого подхода служат немногочисленные данные о том, что раннее начало лечения ВИЧ-инфекции (с острой лихора­дочной фазы) замедляет ее прогрессирование. К сожале­нию, данных об эффективности и побочных эффектах ком­бинаций антиретровирусных средств при их длительном применении недостаточно. Кроме того, еще не достигнута главная цель антиретровирусного лечения — подавить ре­продукцию ВИЧ до такой степени и на такой срок, чтобы иммунная система могла противостоять оппортунистиче­ским инфекциям. По всем этим причинам в настоящее вре-

мя используется множество схем лечения ВИЧ-инфекции. Чтобы дать представление об их разнообразии, мы приво­дим описание основных принципов традиционного и ин­тенсивного лечения (табл. 308.26), а также подхода, исполь­зуемого авторами этой главы. Читателю следует помнить, что быстрый прогресс в разработке новых препаратов и спо­собов применения старых препаратов заставляет постоянно менять схемы лечения. Однако мы полагаем, что общие принципы антиретровирусного лечения вряд ли будут пере­смотрены.

Традиционное лечение ВИЧ-инфекции основано на исполь­зовании только тех схем, клиническая эффективность кото­рых подтверждена. Показанием к лечению служит падение числа лимфоцитов CD4 до 500 мкл"¹. Применяют дидано-зин или одну из следующих комбинаций: зидовудин с дида-нозином, зидовудин с зальцитабином, зидовудин с ламиву-дином. Лечение по выбранной схеме продолжают до тех пор, пока число лимфоцитов CD4 не опустится до 200 мкл"¹, после чего переходят на другую схему лечения. Выбор схем лечения поздних стадий ВИЧ-инфекции довольно широк, однако наиболее обоснованно, видимо, использование од­ного или двух других нуклеозидных ингибиторов обрат­ной транскриптазы в комбинации с ингибитором про-теазы ВИЧ.

Основной принцип интенсивного лечения ВИЧ-инфекции заключается в использовании комбинаций антиретровирус-ных средств сразу после постановки диагноза. Лечение на­чинают даже при наличии косвенных признаков прогресси-рования ВИЧ-инфекции. Предпочтение отдают комбина­ции зидовудина с ламивудином и индинавиром. На протя­жении курса лечения следят за изменением числа лимфо­цитов CD4 и концентрации вирусной РНК в сыворотке. При прогрессировании ВИЧ-инфекции (о чем свидетель­ствуют повышение концентрации вирусной РНК пример­но в 3 раза и снижение числа лимфоцитов CD4 на 25%) схе­му лечения меняют: назначают два других нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы в сочетании с сакви-навиром или с саквинавиром иритонавиром, иногда допол­нительно назначают ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы.

Подход, используемый авторами этой главы, объединяет принципы традиционного и интенсивного лечения ВИЧ-инфекции. Разрабатывая этот подход, мы учитывали, что у половины ВИЧ-инфицированных СПИД развивается лишь через 10 лет после заражения, а у некоторых из них, особен­но при стабильно низкой концентрации вирусной РНК в сыворотке, даже в отсутствие лечения заболевание не про­грессирует в течение длительного времени (рис. 308.22). Обычно мы каждые полгода определяем у ВИЧ-инфици-

ВИЧ-инфекция и СПИД

рованных число лимфоцитов CD4 и концентрацию вирус­ной РНК в сыворотке. Лечение начинаем только при вы­полнении одного из следующих условий: падение числа лимфоцитов CD4 ниже 500 мкл"¹, повышение концентра­ции вирусной РНК до 20 000 мл"¹ и более, появление кли­нических признаков ВИЧ-инфекции или признаков ее про-грессирования. Назначаем два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы в сочетании с ингибитором про-теазы ВИЧ. Цель лечения — добиться как можно большего снижения концентрации вирусной РНК в сыворотке и под­держивать ее на минимальном уровне как можно дольше. В течение курса лечения больные обследуются каждые 3— 4 мес. При повышении концентрации вирусной РНК при­мерно в 3 раза или падении числа лимфоцитов CD4 на 25% переходим на другую схему лечения: назначаем два других нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (или нуклеозидный и ненуклеозидный ингибиторы обратной транскриптазы) в сочетании с одним или двумя ингибито­рами протеазы ВИЧ. Эту же схему мы применяем к тем больным, которые до поступления в нашу клинику уже проходили курс лечения ВИЧ-инфекции. В тех редких случаях, когда ВИЧ-инфекцию удается выявить в острой лихорадочной фазе, мы назначаем два нуклеозидных ин­гибитора обратной транскриптазы в сочетании с ингиби­тором протеазы ВИЧ. Такое лечение мы проводим не менее года; многие специалисты рекомендуют продолжать его не­определенно долго. Окончательно продолжительность ле­чения будет установлена на основании результатов клини­ческих испытаний.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 534 | Нарушение авторских прав