АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Значительная часть клинических проявлений ВИЧ-инфекции обусловлена неврологическими нарушениями (табл. 308.15), которые могут быть обусловлены как прямым повреждаю­щим действием вируса на ЦНС, так и оппортунистическими инфекциями (токсоплазмоз, криптококкоз, сифилис, про­грессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, ту­беркулез, инфекции, вызванные цитомегаловирусом или Т-

ВИЧ-инфекция и СПИД

лимфотропным вирусом человека типа 1) или новообразо­ваниями (первичная лимфома ЦНС). Перечисленные забо­левания развиваются примерно у трети больных СПИДом. Подобно другим лентивирусам (например, вирусу висны, поражающему овец) ВИЧ вызывает воспаление нервной тка­ни, демиелинизацию и дегенерацию нервных волокон. У большинства ВИЧ-инфицированных отмечаются те или иные неврологические нарушения, однако к диагностическим кри­териям СПИДа относят лишь СПИД-дементный синдром. Как упоминалось выше («Патогенез неврологических нару­шений»), патологические изменения в ЦНС могут быть обу­словлены заражением глиальных клеток или действием ней-ротоксических веществ и цитокинов: ИЛ-ф, ИЛ-6, ФНОа и трансформирующего фактора роста р. Признаки пораже­ния ЦНС вирусом обнаружены у большинства ВИЧ-инфи­цированных, в частности СМЖ изменена примерно у 90% больных. Даже во время бессимптомной фазы в СМЖ у 89% ВИЧ-инфицированных имеются антитела к ВИЧ, у 50— 65% — цитоз, примерно у 50% вирус можно выделить в куль­туре клеток, а у 35% повышена концентрация белка. Гисто­логические признаки поражения ЦНС (по данным аутоп­сии) обнаружены у 80—90% ВИЧ-инфицированных. Не­смотря на то что в подавляющем большинстве случаев ВИЧ-инфекция протекает с поражением ЦНС, нарушение ког­нитивных функций и развитие неврологической симптома­тики наблюдаются далеко не у всех больных. Серозный менингит. Это довольно частое проявление острой лихорадочной фазы ВИЧ-инфекции. Типичные симптомы — головная боль и светобоязнь, но возможны и признаки эн­цефалита. В СМЖ обнаруживают лимфоцитоз и повышение концентрации белка при нормальной концентрации глюко­зы. Иногда поражаются черепные нервы, обычно — VII, ре­же — V или VIII. В большинстве случаев серозный менингит через 2—4 нед проходит самостоятельно, однако иногда он приобретает хронический характер. По мере прогрессиро-вания ВИЧ-инфекции вероятность развития серозного ме­нингита снижается, и у больных СПИДом он практически не встречается. По-видимому, в патогенезе серозного ме­нингита ведущую роль играют иммунные механизмы. СПИД-дементный синдром. Данный синдром, который ино­гда называют ВИЧ-энцефалопатией, обусловлен поражени­ем ЦНС и обычно наблюдается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Как следует из названия, основное проявление СПИД-дементного синдрома — деменция, то есть прогрес­сирующее снижение интеллекта. Он может проявляться на­рушением внимания и сосредоточения, ухудшением памя­ти, затруднениями при чтении и решении сложных задач. Ранние проявления СПИД-дементного синдрома могут быть такими же, как при депрессии или переутомлении. Помимо деменции наблюдаются двигательные (астазия, абазия, тре­мор, адиадохокинез) и поведенческие нарушения (апатия, абулия). При поражении спинного мозга (см. ниже) отмеча­ются повышение мышечного тонуса и усиление сухожиль­ных рефлексов. На поздних стадиях СПИД-дементного син­дрома может присоединиться недержание мочи и кала, в не­которых случаях развивается вегетативное состояние. У не­которых больных развивается психомоторное возбуждение или гипоманиакальное состояние. При СПИД-дементном синдроме в отличие от токсической или метаболической эн­цефалопатии сознание обычно не нарушено (по крайней мере, на ранних стадиях).

Как правило, синдром развивается уже на фоне СПИДа, и лишь в 3% случаев он является первым проявлением СПИДа. Выраженный СПИД-дементный синдром отмечается при-

мерно у 25% ВИЧ-инфицированных. Его риск и тяжесть по­вышаются по мере ослабления иммунитета. Существует не­сколько способов деления СПИД-дементного синдрома на стадии; наиболее распространенный из них приведен в табл. 308.16.

Точная причина СПИД-дементного синдрома пока не ус­тановлена. Полагают, что он обусловлен прямым повреж­дающим действием ВИЧ на ЦНС. Вирус обнаружен в голов­ном мозге больных со СПИД-дементным синдромом с по­мощью методов гибридизации in situ, блоттинга по Саузер-ну, ПЦР и электронной микроскопии. Он присутствует пре­имущественно в многоядерных гигантских клетках, макро­фагах и клетках микроглии. При гистологическом исследо­вании видно, что основные изменения происходят в под­корковых структурах. По своим проявлениям СПИД-демент-ный синдром отличается от болезни Алыггеймера (гл. 367), но имеет сходство с болезнями Паркинсона (гл. 368) и Ген-тингтона (гл. 367), для которых также характерно поражение подкорковых структур. Таким образом, при данном состоя­нии развивается типичная деменция подкоркового типа. Гис­тологические признаки поражения ЦНС включают демие-линизацию, глиоз, энцефалит с гигантскими многоядерны­ми клетками. Часто СПИД-дементному синдрому сопутст­вует вакуолярная миелопатия. Изредка наблюдается диф­фузное или очаговое поражение белого вещества, приобре­тающего при этом губчатую структуру.

СПИД-дементный синдром не имеет патогномоничных признаков, и его необходимо дифференцировать с другими неврологическими нарушениями, характерными для ВИЧ-инфекции (табл. 308.17). Главный признак СПИД-демент­ного синдрома — постепенное нарушение когнитивных функ­ций. Для выявления этого нарушения удобен экспресс-ме­тод исследования психического статуса (табл. 26.4), при ус­ловии что имеются результаты предыдущего исследования. Поэтому всем ВИЧ-инфицированным следует проводить ис­следование исходного психического статуса. Среди инстру­ментальных методов исследования используют КТ и МРТ, которые позволяют обнаружить атрофические изменения в головном мозге (рис. 308.24). При МРТ на Т2-взвешенном изображении видны также мелкие очаги повышенной ин­тенсивности сигнала.

Важная часть обследования ВИЧ-инфицированных с нев­рологической симптоматикой — анализ СМЖ. Правда, это исследование более информативно для диагностики оппор-

Таблица 308.16. Стадии СПИД-дементного синдрома

Стадия

Описание

Стадия 0 Двигательная активность и когнитивные функции не нарушены

Стадия 0,5 Проявления заболевания отсутствуют, минимальны или сомнительны, работоспособность и повседневная активность

не снижены, могут наблюдаться хоботковый рефлекс, замедленное движение глаз и рук; походка и мышечный тонус без изменений

Стадия 1 Основные профессиональные навыки и способность к самообслуживанию сохранены, однако начинают появляться

признаки нарушения двигательной активности и когнитивных функций (иногда обнаруживаемые только при психоло­гическом тестировании), нарушение походки незначительное

Стадия 2 Основные навыки самообслуживания сохранены, хотя способность к выполнению более сложных бытовых задач и

профессиональных обязанностей снижена; способность к самостоятельному передвижению не утрачена, но может по­требоваться трость

Стадия 3 Тяжелое нарушение когнитивных функций (больной не способен следить за новостями и даже запоминать события,

касающиеся его лично, не может поддерживать разговор, имеется выраженная заторможенность) и двигательной ак­тивности (больной не способен передвигаться без посторонней помощи, движения замедлены, нарушена координация движений рук)

Стадия 4 Состояние, близкое к вегетативному, полная утрата интеллектуальных способностей, распад личности, речь почти от-

сутствует, нижний парапарез или параплегия, недержание мочи и кала

Sidtis J. J., Price R. W., Neurology, 40:197, 1990.

русного лечения свидетельствует, по крайней мере, о час­тичной обратимости деменции и об участии гуморальных факторов в патогенезе СПИД-дементного синдрома. На­значают также симптоматическое лечение, в том числе ней­ролептики. В последнем случае необходимо тщательное на­блюдение на предмет развития лекарственных экстрапира­мидных расстройств.

Эпилептические припадки. При ВИЧ-инфекции часто на­блюдаются эпилептические припадки, которые могут быть следствием оппортунистических инфекций, злокачест­венных новообразований и СПИД-дементного синдро­ма (табл. 308.18). Порог судорожной готовности при ВИЧ-инфекции часто снижен вследствие электролитных наруше­ний. У ВИЧ-инфицированных эпилептические припадки встречаются при токсоплазменном энцефалите в 15—40% случаев, при первичной лимфоме ЦНС — в 15—35% случа­ев, при криптококковом менингите — в 8% случаев и при СПИД-дементном синдроме — в 7—50% случаев. Они могут также развиваться при туберкулезе ЦНС, серозном менин­гите и прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефа-лопатии, иногда они бывают основным проявлением ВИЧ-инфекции. При обследовании 100 ВИЧ-инфицированных с впервые возникшими эпилептическими припадками у 32 было обнаружено объемное образование мозга (у 28 оно бы­ло обусловлено токсоплазмозом, у 4 — лимфомой), у 24 — СПИД-дементный синдром, у 13 — криптококковый ме­нингит, у 8 — другие причины, у 23 больных причину при­падков установить не удалось, возможно, у них был вариант

ВИЧ-инфекция и СПИД

СПИД-дементного синдрома. Развитие повторных припад­ков у 16 из этих 23 больных говорит о необходимости приме­нения противосудорожных средств во всех случаях, когда невозможно быстро устранить причину припадков. Средст­во выбора для лечения и профилактики эпилептических при­падков — фенитоин. Однако у 10% больных СПИДом этот препарат вызывает аллергические реакции, таким больным назначают фенобарбитал или вальпроевую кислоту. ВИЧ-миелопатия. Миелопатия развивается приблизитель­но у 20% больных СПИДом и часто сопутствует СПИД-де-ментному синдрому. Наличие СПИД-дементного синдрома у 90% ВИЧ-инфицированных с миелопатией свидетельст­вует о сходстве патогенеза этих осложнений ВИЧ-инфек­ции. У больных СПИДом чаще всего встречаются три фор­мы миелопатии. Первая форма, вакуолярная миелопатия, сходна по своим проявлениям с фуникулярным миелозом, возникающим при болезни Аддисона—Бирмера. Хотя де­фицит витамина В_|2 у больных СПИДом встречается часто, он, по-видимому, не служит причиной миелопатии, о чем свидетельствует неэффективность парентерального введе­ния цианокобаламина. Вакуолярная миелопатия характери­зуется подострым течением и обычно проявляется наруше­нием походки — чаще всего абазией и спастичностью. Про-грессирование миелопатии может привести к недержанию мочи и кала. При неврологическом исследовании обнару­живают усиление сухожильных рефлексов и патологические

Таблица 308.17. Характеристика неврологических заболеваний, наиболее распространенных при ВИЧ-инфекции

Заболевание

Распро­странен­ность, %

Клиническая картина

Изменения в СМЖ

Данные инструментальных иссле­дований

СПИД-дементный 25 синдром

Токсоплазменный 15 энцефалит

Изменения личности, демен-ция, атаксия, абазия, эпилеп­тические припадки

Лихорадка, головная боль, оча- Неспецифичны говая неврологическая симпто­матика, эпилептические при­падки, у 95% больных — анти­тела к токсоплазмам

Атрофия коры, расширение желу­дочков, при МРТ на Т2-взвешен-ных изображениях — мелкие оча­ги повышенной интенсивности сигнала

При МРТ или КТ с контрастиро­ванием выявляются единичные или множественные очаги с коль­цевидным усилением

Криптококковый 6—12 менингит

Прогрессирующая 4 мультифокальная лейкоэнцефалопа-тия

Нейросифилис 1

Лимфомы

Туберкулезный ме- 1 нингит

Лихорадка, тошнота, рвота, ог­лушенность, головная боль

Выраженная очаговая невроло­гическая симптоматика без на­рушения сознания

Менингеальный синдром, ре­тинит, тугоухость, очаговая нев­рологическая симптоматика

Эпилептические припадки, очаговая неврологическая сим­птоматика, головная боль

Лихорадка, головная боль, ог­лушенность, менингеальный синдром, кашель

Положительная реакция преципи­тации СМЖ с кардиолипиновым антигеном, повышение концентра­ции белка, увеличение числа клеток

При первичной лимфоме ЦНС не­специфичны, при диссеминиро-ванных лимфомах обнаруживаются опухолевые клетки

Повышение концентрации белка, снижение концентрации глюкозы, цитоз, выявление возбудителя в мазках (непосредственно или после посева), окрашенных по Пилю— Нильсену

При МРТ на Т2-взвешенных изо­бражениях обнаруживаются мно­жественные очаги поражения бе­лого вещества

Неспецифичны

При МРТ или КТ с контрастиро­ванием выявляются один или не­сколько очагов с кольцевидным усилением

Объемное образование мозга (у 50% больных), изменения на рентгенограммах грудной клетки

Глава 308

разгибательные рефлексы. При другой форме миелопатии у больных наблюдается сенсорная атаксия вследствие пора­жения задних канатиков. И наконец, для третьей формы ха­рактерны парестезия и дизестезия в ногах. Лечение ВИЧ-миелопатии симптоматическое, антиретровирусные сред­ства неэффективны. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции иногда развивается цитомегаловирусная полирадикулопа-тия. Она характеризуется острым началом и проявляется па­рестезией в ногах и в области крестца, нарушением походки, арефлексией, восходящей потерей чувствительности и за­держкой мочи. В СМЖ обнаруживается большое количест­во нейтрофилов. Лечение ганцикловиром и фоскарнетом иногда приводит к быстрому улучшению. У больных СПИДом встречаются также миелопатии, обусловленные лимфома-ми (гл. 113), сифилисом (гл. 174), туберкулезом (гл. 171) и вирусными инфекциями, вызванными Т-лимфотропным ви­русом человека типа 1 (гл. 192) и герпесвирусами — вирусом простого герпеса (гл. 184), вирусом varicella-zoster (гл. 185), цитомегаловирусом (гл. 187).

Нейропатия. Это — частое осложнение ВИЧ-инфекции, ко­торое может возникнуть на любой ее стадии. По данным электрофизиологического исследования, нейропатия наблю­дается примерно у 70% ВИЧ-инфицированных. Ее клини­ческие проявления разнообразны. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции она может протекать подобно синдрому Гийена— Барре (гл. 381) и проявляться прогрессирующей мышечной слабостью, арефлексией и незначительными нарушениями чувствительности. При исследовании СМЖ обнаруживают цитоз, а при биопсии нервов — периваскулярные воспали­тельные инфильтраты, указывающие на аутоиммунную при­роду заболевания. Нейропатия, развивающаяся на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, обычно проходит самостоятельно. В тяжелых случаях применяют плазмаферез, нормальный иммуноглобулин для в/в введения или глюкокортикоиды, но лечение не всегда эффективно. Поскольку глюкокорти­коиды вызывают иммуносупрессию, их назначают лишь в крайнем случае. На более поздних стадиях ВИЧ-инфекции чаще встречается другая форма нейропатии — множествен­ная мононейропатия (гл. 381), которая, по-видимому, также имеет аутоиммунную природу. Множественная мононейро­патия обычно развивается на фоне умеренного иммуноде­фицита, в ее основе лежит некротический васкулит с пора­жением vasa nervoram. Лечение такое же, как при нейропа­тии на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Наиболее частая форма нейропатии, особенно на поздних стадиях ВИЧ-ин­фекции, — дистальная симметричная полинейропатия, ко­торая развивается у 30—40% ВИЧ-инфицированных. Пола­гают, что в ее основе лежит обусловленная ВИЧ дегенерация аксонов. Эта форма нейропатии обычно проявляется дву­сторонней жгучей болью в ногах. Антиретровирусные сред­ства при дистальной симметричной полинейропатии неэф­фективны. Более того, иногда она возникает в результате

Рисунок 308.24. СПИД-дементный синдром. КТ головы, видны рас­ширение желудочков и атрофия коры.

побочного действия высоких доз нуклеозидных ингибито­ров обратной транскриптазы — диданозина, зальцитабина и ставудина, отмена которых обычно приводит к устранению симптомов (более подробно побочные действия антиретро-вирусных средств обсуждаются ниже). Необходимо также исключить другие причины нейропатии — сахарный диабет, авитаминоз В_|2 и побочное действие метронидазола и дапсо-на. Если причина нейропатии не установлена и отмена ан-тиретровирусных средств не приводит к улучшению, назна­чают симптоматическое лечение трициклическими антиде­прессантами и анальгетиками. Проводятся исследования ле­чебного действия фактора роста нервов.

Поражения ЦНС при оппортунистических инфекциях (токсоплазмоз, криптококкоз, прогрессирующая мульти-фокальная лейкоэнцефалопатия) и злокачественных ново­образованиях (первичная лимфома ЦНС) описаны ниже.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 859 | Нарушение авторских прав