нитета, он протекает легче, чем у больных с другими иммуно-дефицитами. При ВИЧ-инфекции опоясывающий лишай может захватывать несколько дерматомов или вызывать диссе-минированное поражение кожи, однако внутренние органы обычно не поражаются. В отличие от больных с сохранным иммунитетом у ВИЧ-инфицированных опоясывающий лишай часто рецидивирует (примерно в 20% случаев). Тромбоцитопения. Одним из ранних проявлений ВИЧ-инфекции может быть Тромбоцитопения (число тромбоцитов менее 150 000 мкл"1), которая наблюдается примерно у 3% ВИЧ-инфицированных с числом лимфоцитов CD4 выше 400 мкл"1 и у 10% — с числом лимфоцитов CD4 ниже 400 мкл"1. Тяжелая Тромбоцитопения наблюдается редко. В большинстве случаев число тромбоцитов не опускается ниже 50 000 мкл"1, и лечение не требуется. При ВИЧ-инфекции, как и при других заболеваниях, Тромбоцитопения обычно проявляется кровоточивостью десен, петехиями на руках и ногах и кровоподтеками, но риск кровотечений резко возрастает лишь при числе тромбоцитов 10 000 мкл"1 и менее. Для исключения тромбоцитопении, вызванной побочным действием лекарственных средств, лимфомами, грибковыми и микобактериальными инфекциями, проводят исследование костного мозга. В отличие от тромбоцитопении, вызванной этими причинами, при тромбоцитопении на фоне ВИЧ-инфекции, как и при идиопатической тромбоцитопе-нической пурпуре (гл. 117), содержание мегакариоцитов в костном мозге обычно нормальное или повышенное. Ряд данных указывает на иммунную природу тромбоцитопении при ВИЧ-инфекции. Так, в сыворотке ВИЧ-инфицированных и на поверхности тромбоцитов обнаруживаются иммунные комплексы, состоящие из антител к вирусному гли-
копротеиду gp!20 и антиидиотипических антител. Кроме того, сыворотка ВИЧ-инфицированных содержит антитела к поверхностному антигену тромбоцитов с молекулярной массой 25 000. Предположение об иммунной природе тром-боцитопении при ВИЧ-инфекции лежит в основе назначения глюкокортикоидов и высоких доз нормального иммуноглобулина для в/в введения. Однако такое лечение приводит лишь к кратковременному повышению числа тромбоцитов. Более эффективными оказались антиретровирусные средства, что свидетельствует о прямом повреждающем действии ВИЧ на мегакариоциты. Лечение зидовудином эффективно у 70% ВИЧ-инфицированных с тромбоцитопени-ей. Показано, что даже в отсутствие тромбоцитопении зидо-вудин вызывает значительное повышение числа тромбоцитов у ВИЧ-инфицированных. До того как стали широко использоваться комбинации антиретровирусных средств (см. ниже), зидовудин считался препаратом выбора для лечения тромбоцитопении у ВИЧ-инфицированных. В настоящее время его применяют в сочетании с другими антиретрови-русными средствами. При снижении числа тромбоцитов до 20 000 мкл"1 и ниже назначают нормальный иммуноглобулин для в/в введения или глюкокортикоиды (для быстрого повышения числа тромбоцитов) одновременно с комбинацией антиретровирусных средств, оказывающей продолжительный эффект. При неэффективности лечения проводят спленэктомию, которая в большинстве случаев вызывает улучшение. У ВИЧ-инфицированных, особенно перенесших спленэктомию, резко снижена устойчивость к инфекциям, вызванным инкапсулированными бактериями, поэтому перед проведением операции все ВИЧ-инфицированные должны быть иммунизированы пневмококковой вакциной (а иногда и вакциной против Haemophilias influenzae типа В). После спленэктомии растет не только число тромбоцитов, ной общее число лимфоцитов, из-за чего абсолютное число лимфоцитов CD4 оказывается завышенным. В связи с этим для оценки риска оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных, перенесших спленэктомию, определяют не абсолютное, а относительное число лимфоцитов CD4. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции, когда число лимфоцитов CD4 превышает 500 мкл"1, причиной тромбоцитопении может быть тромботическая тромбоцитопениче-ская пурпура (гл. 117). Это редкое осложнение ВИЧ-инфекции проявляется лихорадкой, тромбоцитопенией, гемолитической анемией, неврологическими нарушениями и поражением почек. Лечение основано на применении салици-латов и плазмафереза.
Другие заболевания. Первыми проявлениями развернутой стадии ВИЧ-инфекции часто являются контагиозный моллюск, базальноклеточный рак кожи, остроконечные кондиломы, герпес лица и полости рта, герпес половых органов. Многие больные жалуются на головную боль. Лихорадку, похудание и понос, ранее относимые к главным критериям СПИД-ассоциированного комплекса, сейчас рассматривают как проявления оппортунистических инфекций. И только в отсутствие других причин этих симптомов их расценивают как диагностические критерии СПИДа (см. ниже).