АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
D_NDK D_SE365A E_TN243 E_CARELO
10% ------
Рисунок 308.5. Филогенетическое древо ВИЧ-1. Эволюция вируса воспроизведена на основе различий в строении генов, кодирующих белки внешней оболочки. Показано семь подтипов группы М — от Адо G (подтип Н не указан). Все штаммы ВИЧ-1 родственны вирусу иммунодефицита обезьян, выделенному у шимпанзе (CPZGAB). Штаммы групп М и О расположены на разных «ветвях» древа, что свидетельствует о двух независимых случаях заражения людей предком ВИЧ-1. Длина линий на рисунке пропорциональна степени генетических различий между штаммами; внизу указан масштаб. (Публикуется с разрешения доктора Bette Korber и доктора Gerald Myers.)
ВИЧ-инфекция и СПИД
лении грудью). Однако передача ВИЧ-инфекции контактно-бытовым путем, а также при укусах насекомых за более чем пятнадцатилетнюю историю изучения ВИЧ-инфекции не зарегистрирована.
Половой путь. Самый распространенный во всем мире путь передачи ВИЧ — половой. В США около 50% всех больных СПИДом по-прежнему составляют гомосексуалисты, однако в других странах (особенно развивающихся) заражение ВИЧ чаще всего происходит при гетеросексуальных контактах. В последние годы и в США регистрируется все больше случаев СПИДа у лиц гетеросексуальной ориентации, в основном у представителей национальных меньшинств, и особенно среди женщин. Лица, употребляющие крэк и злоупотребляющие алкоголем, часто ведут беспорядочную половую жизнь, поэтому риск заражения ВИЧ (как при гомосексуальных, так и при гетеросексуальных контактах) у них повышен.
ВИЧ обнаруживают как в жидкой части спермы, так и в присутствующих в ней лимфоцитах и моноцитах. По-видимому, ВИЧ обладает способностью накапливаться в сперме, особенно при повышении в ней числа лимфоцитов и моноцитов, например при уретрите и эпидидимите. Такое воспаление обычно вызывают сопутствующие заболевания, передающиеся половым путем. ВИЧ обнаруживают также в мазках с шейки матки и влагалища. Риск пере дачи ВИЧ-инфекции при анальных половых сношениях крайне высок, поскольку вирус легко проникает из спермы сквозь тонкую слизистую прямой кишки и заражает клетки-мишени, лежащие в толще слизистой или подслизистом слое. Кроме того, анальные половые сношения сопряжены с высоким риском травмирования слизистой прямой кишки, особенно при практикуемом гомосексуалистами спринцевании прямой кишки и введении в нее кисти руки или твердого предмета. Таким образом, ВИЧ либо непосредственно проникает в кровь (если слизистая прямой кишки повреждена), либо сначала заражает клетки-мишени, такие, как клетки Лангерганса. Хотя слизистая влагалища, покрытая многослойным эпителием, толще слизистой прямой кишки и менее подвержена травмированию при половом акте, гетеросексуальный контакт
| Рисунок 308.6. Географическое распространение подтипов ВИЧ-1 (группы М). На диаграммах показано соотношение между наиболее распространенными подтипами, неподписанные сегменты соответствуют суммарному количеству всех остальных подтипов. Для уточнения данных о распространении подтипов вируса необходимы дальнейшие исследования. (Публикуется с разрешения доктора Francine E. McCutchan, доктора Mika О. Salminen и доктора Donald S. Burke.)
Глава 308
может привести к заражению как женщины, так и мужчины. В США риск передачи ВИЧ от мужчины к женщине примерно в 20 раз выше, чем от женщины к мужчине. Это обусловлено длительным контактом слизистой влагалища и шейки матки или эндометрия со спермой, тогда как продолжительность контакта полового члена со слизистой влагалища относительно невелика. В Таиланде риск заражения обоих половых партнеров при гетеросексуальных контактах выше, чем в США. Возможно, это объясняется неодинаковой троп-ностью подтипов ВИЧ к клеткам Лангерганса, присутствующим в подслизистом слое мочевых путей и половых органов. Показано, что ВИЧ подтипа Е, распространенный в Таиланде, обладает более выраженной тропностью к этим клеткам, чем распространенный в США ВИЧ подтипа В. Однако для подтверждения этого наблюдения требуются дальнейшие исследования.
Язвы на половых органах служат как воротами инфекции (в том числе ВИЧ-инфекции), так и источником заражения полового партнера. К таким язвам чаще всего приводят сифилис (гл. 174), мягкий шанкр (гл. 152) и герпес половых органов (гл. 184). Хламидийный (гл. 181) и гонококковый (гл. 150) цервицит, а также эктопия цилиндрического эпителия шейки матки повышают риск инфицирования ВИЧ. Контролируемые испытания показали, что эмпирическое лечение заболеваний, сопровождающихся язвами половых органов, снижает этот риск. Существуют данные, что у необрезанных мужчин риск инфицирования ВИЧ больше. Возможные причины — повышенная склонность к образованию язв на половом члене, микротравмы крайней плоти или формирование под крайней плотью среды, благоприятной для ВИЧ.
При оральных половых сношениях риск инфицирования ВИЧ значительно ниже, чем при анальных, в связи с чем бытует мнение, что они безопасны. Однако такая точка зрения не только ошибочна, но и опасна — описаны достоверные случаи инфицирования орального партнера. Риск инфицирования ВИЧ при оральных половых сношениях, возможно, выше, чем принято считать, поскольку среди лиц, практикующих одновременно и анальные половые сношения, зарегистрировать все случаи заражения ВИЧ через слизистую рта невозможно. По крайней мере, в исследованиях на животных показано, что вирус иммунодефицита обезьян с легкостью передается через слизистую рта. Парентеральный путь. В группу риска ВИЧ-инфекции входят лица, которым переливали кровь и ее компоненты, а также инъекционные наркоманы, использующие общие иглы и шприцы. Риск заражения особенно высок у инъекционных наркоманов, длительно применяющих наркотики, часто использующих общие иглы (например, в группах, где традиционно пользуются общим шприцем) и проживающих в районах с широким распространением ВИЧ-инфекции.
С конца 70-х гг. до весны 1985 г., когда была введена обязательная проверка донорской крови (гл. 115) на ВИЧ-1, в США при переливании крови и ее компонентов было заражено более 10 000 человек, примерно у 7250 из них развился СПИД. Помимо этого, при переливании свежезамороженной плазмы и препаратов факторов свертывания было заражено несколько тысяч больных гемофилией, у 4000 из них развился СПИД. Переливание ВИЧ-инфицированной крови в 90—100% случаев приводит к заражению. Источником заражения ВИЧ может быть не только цельная кровь, но и эритроцитарная, тромбоцитарная или лейкоцитарная массы и свежезамороженная плазма. Напротив, введение нормального иммуноглобулина, иммуноглобулина против гепатита В,
инактивированной вакцины против гепатита В (готовится из HBsAg плазмы) и анти-КЬ0(В)-иммуноглобулина в этом отношении безопасно, поскольку эти препараты прогревают для инактивации вируса или удаляют вирус другим способом. Теперь препараты факторов свертывания, выделенные из донорской крови, также подвергают прогреванию, что значительно снизило риск заражения больных гемофилией.
В настоящее время в большинстве развитых стран риск инфицирования ВИЧ при переливании крови и ее компонентов резко снизился, чему способствовало введение следующих мер предосторожности: 1) анкетирование доноров для выявления и отстранения от донорства лиц, входящих в группу риска ВИЧ-инфекции; 2) проверка всей донорской крови на антиген р24 ВИЧ-1 и антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 с помощью ИФА и, по возможности, иммуноблоттинга. Кроме того, отстранение от донорства лиц с высоким риском гепатитов В и С, а также серологическое исследование всей донорской крови на вирусы гепатитов В и С и Treponema pallidum снижают риск заражения реципиентов крови и ее компонентов не только этими возбудителями, но и ВИЧ. Однако, несмотря на все меры предосторожности, в США при переливании крови и ее компонентов 1 реципиент из 450 000—660 000 заражается ВИЧ-1 (ни одного случая заражения реципиентов ВИЧ-2 в США не зарегистрировано). Таким образом, из 12 млн порций донорской крови, ежегодно сдаваемой в США, 18—27 заражены ВИЧ-1. Проверка всей донорской крови на антиген р24 снижает риск заражения, поскольку выявляет кровь, зараженную ВИЧ, но без антител к вирусу. Однако даже в развитых странах изредка отмечаются случаи заражения целой группы больных от одного ВИЧ-инфицированного донора, обусловленные нарушением методики проверки донорской крови.
До введения обязательной проверки на ВИЧ доноров спермы, а также доноров органов и тканей регистрировались случаи заражения женщин при искусственном оплодотворении и больных, перенесших трансплантацию. Вертикальный путь. Заражение плода от ВИЧ-инфицированной матери может происходить как трансплацентарно, так и во время родов. Оно особенно распространено в развивающихся странах, где соотношение ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин составляет примерно 1:1. В США ежегодно 1600 новорожденных заражаются от матерей. Вирусологические исследования абортного материала показали, что заражение плода возможно уже в I или во II триместрах беременности, однако чаще всего оно происходит в перинатальном периоде. На это, в частности, указывает появление лабораторных признаков ВИЧ-инфекции у ребенка (наличие антител к ВИЧ и антигена р24, положительные результаты ПЦР, выделение ВИЧ в культуре клеток) лишь спустя несколько недель или месяцев после рождения. На возможность заражения ребенка во время родов указывают следующие наблюдения: 1) при многоплодной беременности близнец, родившийся первым, имеет более высокий риск заражения от ВИЧ-инфицированной матери, чем близнец, родившийся вторым; 2) риск заражения от ВИЧ-инфицированной матери при кесаревом сечении ниже, чем при родо-разрешении через естественные родовые пути.
Риск заражения плода от матери с нелеченной ВИЧ-инфекцией колеблется от 12,9% (в европейских странах) до 45—48% (в городах развивающихся стран Африки), в США он составляет около 25%. Очевидно, что этот риск зависит от качества дородового наблюдения, состояния здоровья матери и стадии ВИЧ-инфекции во время беременности. Заражению плода способствуют: развернутая стадия заболевания (СПИД), низкое число лимфоцитов CD4, выраженная
виремия и авитаминоз Ау матери, а также хориоамнионит и воспаление пупочного канатика. Показано, что при концентрации вирусной РНК в материнской крови менее 100 000 мл"1 риск заражения плода составляет лишь 3%. Поскольку в острой лихорадочной фазе ВИЧ-инфекции наблюдается выраженная виремия, полагают, что заражение матери во время беременности сопряжено с высоким риском передачи ВИЧ плоду (см. ниже). Риск заражения плода повышен также при затяжных родах, длительном безводном промежутке и контакте плода с большим количеством материнской крови (например, при эпизиотомии, разрывах влагалища и шейки матки, наложении электродов на головку плода). Применение зидовудина со II триместра беременности до родов и назначение этого препарата новорожденному в течение первых 6 нед жизни снижают риск заражения ребенка от ВИЧ-инфицированной матери в перинатальный период с 22,6 до 7,6%. Полагают, что применение более эффективных по сравнению с зидовудином комбинаций препаратов у ВИЧ-инфицированных во время беременности позволит еще больше снизить риск заражения ребенка.
Четко установлена возможность заражения детей при кормлении грудью. Вирус обнаружен как в молозиве, так и в грудном молоке ВИЧ-инфицированной матери. Возможность передачи ВИЧ с молозивом и грудным молоком подтверждается редкими случаями заражения ребенка от матери, инфицированной при переливании крови после родов. Заражение детей ВИЧ при кормлении грудью наиболее распространено в развивающихся странах, особенно в тех, где естественное вскармливание продолжается дольше, чем в развитых странах. Анализ результатов нескольких проспективных исследований показал, что риск заражения ребенка от ВИЧ-инфицированной матери при кормлении грудью составляет от 7 до 22%. Он больше, если у матери низкое число лимфоцитов CD4 в крови, и особенно — если одновременно имеется авитаминоз А. В развитых странах ВИЧ-инфекция у матери служит строгим противопоказанием к кормлению грудью. Однако в некоторых развивающихся странах, где для грудных детей материнское молоко остается единственным источником полноценного питания и антител к возбудителям опасных инфекций, отказ от естественного вскармливания невозможен.
Передача от больных медицинскому персоналу и наоборот. В группу профессионального риска ВИЧ-инфекции входят медицинские работники, сотрудники клинических лабораторий и другие лица, контактирующие с ВИЧ-инфицированным материалом (особенно при использовании острых предметов). Хотя в США среди медицинских работников ежегодно регистрируется 250 000— 1000 000 случаев ранения острыми предметами, риск инфицирования ВИЧ при этом относительно невысок. Широкомасштабные исследования показали, что риск заражения при ранении острыми предметами, загрязненными кровью ВИЧ-инфицированных больных, составляет около 0,3% (см. ниже, «ВИЧ-инфекция и медицинские работники»). Риск заражения гепатитом В в такой же ситуации значительно выше и составляет 20—30% (гл. 295). Риск заражения ВИЧ тем выше, чем больше попадает в рану ВИЧ-инфицированной крови; он значителен, например, при уколе иглой для в/м или в/в введения со следами крови ВИЧ-инфицированного больного. Особенно опасна кровь больных СПИДом — возможно, из-за большей концентрации и вирулентности ВИЧ.
Зарегистрированы случаи заражения ВИЧ при попадании инфицированного материала на слизистые и поврежденную кожу. Поскольку такие случаи довольно редки, точно рассчитать риск передачи ВИЧ довольно сложно. По данным ряда исследований, он составляет 0,1% (0,01—0,5% для
ВИЧ-инфекция и СПИД
доверительного интервала 95%). Риск заражения возрастает с увеличением количества ВИЧ-инфицированного материала, попавшего на слизистые и поврежденную кожу, и продолжительности контакта с этим материалом. Заболевания кожи и слизистых также повышают риск заражения ВИЧ при попадании на них инфицированного материала. Ни одного случая заражения ВИЧ при попадании инфицированного материала на здоровую кожу не зарегистрировано. Полагают, что применение антиретровирусных средств вскоре после контакта с инфицированным материалом позволяет снизить риск ВИЧ-инфекции.
В 1990 г. Центром по контролю заболеваемости было опубликовано сообщение о заражении во Флориде пяти больных, лечившихся у ВИЧ-инфицированного стоматолога (он скончался до выхода этой публикации). Хотя известно, что все эти больные перенесли инвазивные вмешательства, механизм заражения точно установить не удалось. Вероятно, стоматолог лечил сам себя и своих больных одними и теми же инструментами, однако нарушения в процедуре стерилизации доказать не удалось. Этот случай неясен и по сей день, а в свое время он вызвал серьезную озабоченность относительно возможности передачи ВИЧ от медицинских работников больным. Однако последующие наблюдения за тысячами больных, лечившихся у ВИЧ-инфицированных стоматологов, терапевтов, хирургов, акушеров и гинекологов, не выявили ни одного достоверного случая передачи ВИЧ от медицинского работника. Риск такой передачи настолько низок, что не поддается точному расчету. Но все же принципиальная возможность передачи ВИЧ, а также вирусов гепатитов В и С от медицинского персонала больным или в обратном направлении подчеркивает важность соблюдения всех мер предосторожности при лечении любого больного (см. ниже и гл. 138).
Прочие пути. Убедительных доказательств передачи ВИЧ со слюной нет — не зарегистрировано ни одного достоверного случая заражения ВИЧ при поцелуях или случайном попадании слюны на кожу и слизистые (например, при контакте медицинских работников с ВИЧ-инфицированными). Существует по крайней мере две причины, которыми можно объяснить низкую вероятность заражения ВИЧ через слюну: 1) вирус обнаружен в слюне лишь немногих ВИЧ-инфицированных и присутствует там в незначительном количестве; 2) в слюне содержится белок, называемый секреторным ингибитором лейкоцитарных протеаз, который препятствует заражению клеток ВИЧ-1 in vitro. Хотя случаи заражения ВИЧ после контакта со слюной и имеют место, на самом деле они могут быть обусловлены передачей вируса с кровью. В качестве примера можно привести один из таких случаев: 91-летний мужчина был укушен ВИЧ-инфицированной женщиной, напавшей на него с целью ограбления, впоследствии в сыворотке у этого мужчины были обнаружены антитела к ВИЧ. Не вызывает сомнений, что укус и послужил причиной заражения, однако скорее всего вирус был занесен с кровью, поскольку у этой женщины кровоточили десны. Известны случаи заражения матерей от ВИЧ-инфицированных детей во время кормления грудью, большинство этих случаев зарегистрировано в бывшем Советском Союзе. Расследование причин заражения показало, что дети (инфицированные ВИЧ в больничных условиях) страдали стоматитом, который сопровождался кровотечением из слизистой рта, а у матерей имелись травмы соска. Эти травмы были нанесены во время кормления грудью, поскольку оно продолжалось и после прорезывания зубов, то есть дольше, чем это принято в большинстве развитых стран.
Глава 308
Хотя ВИЧ может присутствовать практически во всех биологических жидкостях, данных, подтверждающих передачу вируса со слезами, потом или мочой, нет. Однако описаны случаи заражения ВИЧ через другие биологические жидкости, которые при этом не всегда содержали примесь крови. В качестве примера приведем случай заражения матери от ВИЧ-инфицированного ребенка, который перенес несколько операций, в том числе наложение колостомы. При уходе за ребенком (который включал в себя санацию колостомы, полости носа, смену повязок и др.) мать не всегда пользовалась перчатками и поэтому непосредственно контактировала с калом, а также с кровью и отделяемым из носа. Этот случай еще раз подчеркивает необходимость соблюдения всех мер предосторожности при контакте с ВИЧ-инфицированным материалом.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1955 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 |
|